Основные клинико-неврологические

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое поражение одного или нескольких позвоночно-двигателных сегментов (ПДС) и реактивное изменение со стороны смежных тел позвонков.

ПДС — это пара смежных позвонков, межпозвоночный (м/п) диск и соединяющие их суставы, связки и паравертебральные мышцы.

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Эти формы не следует путать со спондилезом. На рентгенограммах спондилез представлен вертикально направленными разрастаниями тел позвонков, преимущественно за счет обызвествления фиброзные колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позвоночника у лиц пожилого возраста. Он возникает дри первичном поражении студенистого ядра. Под влиянием неблагоприятных факторов и статодинамических нагрузок, первично страдают замыкательные хрящевые пластинки и м/п диск. Уплотнение замыкательных хрящевых пластин приводит к нарушению диффузии воды в м/п диск, состоящий из фиброзного кольца и студенистого ядра. Упругое студенистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь за счет деполимеризации полисахаридов. Оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается (протрузия диска), а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра (грыжа диска). В условиях измененной подвижности ПДС возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).

Рентгенологические признаки остеохондроза: изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза (судить по линии задних краев тел позвонков); сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгибании — вышележащий позвонок сдвигается кзади (псевдоспондилолистез); деформация и уплотнение замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков, катушкообразная деформация тел позвонков, горизонтально направленные краевые костные разрастания (остеофиты); уплощение диска — уменьшение высоты межпозвоночной щели, протрузия или грыжа м/п диска (по данным КТ или МРТ), грыжевые выпячивания диска в тело позвонка (грыжа Шморля – клинически асимптомна), явления спондилоартроза и спондилеза (косо или вертикально направленные кпереди разрастания «клювы»). Задние остеофиты, направленные в позвоночный канал, в высшей степени клинически актуальный признак на шейном уровне т.к. они могут вызывать компрессию спинного мозга и спинальных артерий.

Клинические проявления остеохондроза зависят от того, на какие образования нервной системы оказывают патологическое влияние пораженные ПДС. Различают рефлекторные, компрессионно-корешковые и компрессионно-сосудистые синдромы.

Шейные синдромы

При клинической оценке следует учесть некоторые существенные анатомические особенности шейного отдела позвоночника сравнительно с поясничным.

Во-первых, C_I и С_IIзначительно отличаются от остальных позвонков. Они соединяются без посредства диска, здесь преобладают вращательные движения. Существенное клиническое значение имеют аномалии краниовертебрального перехода. Например, при высоком стоянии зубца Сц (аксис, осевой позвонок) его верхушка вдается в большое затылочное отверстие выше плоскости этого отверстия, из-за чего мозговой ствол здесь перегибается через зуб, растягивается. При неблагоприятных обстоятельствах (гипермобильность, ишемия) возможно возникновение стволовых, спинальных, корешковых нарушений.

Во-вторых, поперечные отростки шейных позвонков имеют поперечные отверстия, через которые проходит позвоночная артерия. Передние и задние бугорки этих отростков хорошо определяются в боковой проекции и, следовательно, на снимке нетрудно определить ход позвоночной артерии.

В-третьих, смежные тела С_III и позвонков, расположенных ниже, не полностью отделены друг от друга диском. В заднебоковых отделах тела позвонков вытянуты вверх в форме полулуний — полулунные или крючковидные отростки (processus uncinatus). Они соприкасаются с телами лежащих выше позвонков, образуя так называемые унко-вертебральные суставы. Сбоку к этим суставам примыкает позвоночная артерия, а спереди они ограничивают межпозвоночные отверстия.

На рентгенограмме в прямой проекции при унковертебральном артрозе хорошо определяются структуры, могущие воздействовать на позвоночную артерию. На рентгенограмме в косой проекции можно увидеть, в какой мере унковертебральные разрастания, располагаясь впереди корешка, суживают межпозвоночное отверстие. Оси межпозвоночных отверстий (каналов) на шейном уровне располагаются не фронтально, как на поясничном, а косо. Поэтому указанные отверстия на снимках в боковой проекции выявить нельзя. На снимке в боковой проекции хорошо определяются конфигурация всего шейного отдела; выпрямление лордоза или кифоз на пораженном уровне; изменение высоты диска и реактивные изменения в телах смежных позвонков; изменения суставных отростков при артрозе, подвывихи; сагиттальный диаметр канала, который в норме должен быть не менее 14 мм. Таким образом, на обзорных рентгенограммах (прямой и боковой), а также на снимке в косых проекциях можно оценить состояние почти всех деталей позвоночника.

Плечелопаточный периартроз

Характеризуется болью в области периартикулярных тканей плечевого сустава и ограничением объема движений в нем. Рефлекторные реакции, обусловливающие данный синдром, могут возникнуть в ответ на травматическое или другое повреждение сустава или близлежащих органов. Плечелопаточный периартроз встречается, в частности, у некоторых больных, перенесших за 2—3 мес до того инфаркт миокарда. Часто источником соответствующих патологических импульсов является патологически измененный шейный сегмент. Причиной синдрома могут быть также адгезивный капсулит, субакромиальный фиброзит.

В ответ на патологическую импульсацию из больного фасеточного сустава, диска, унковертебрального сустава или другого образования шейного отдела позвоночника наступает напряжение в мышцах, приводящих плечо (большая круглая, большая грудная и особенно подлопаточная мышцы). Вследствие наступающей контрактуры отведение плеча становится ограниченным. Плечо как бы приковано к лопатке и может быть отведено в небольшом объеме лишь за ее счет («замороженное плечо»). Маятыикообразные движения плеча в сагиттальной плоскости относительно свободны. Приводящие мышцы плеча уплотнены, в них иногда прощупываются болезненные узелки. Болезненны и периарти-кулярные фиброзные ткани как в момент пальпации, так и при их растяжении. Наиболее часто боль отмечается в клювовидном отростке и подакромиональной зоне (иногда за счет присоединяющегося асептического бурсита). Введение новокаина в пораженный шейный диск приводит у части больных к временному исчезновению мышечно-тонической реакции — руку удается отвести в сторону. Аналогичный эффект иногда достигается и блокадой надлопаточного нерва, невропатия которого — один из фрагментов патогенеза периомартроза (лат. omos — лопатка).

Синдром плечо — кисть

Характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого. Кисть становится припухшей, кожа ее лишается складчатости, изменяется ее цвет и температура. Заболевание протекает не менее 3—6 мес, не поддаваясь воздействию тех средств, под влиянием которых исчезают симптомы обычного плечелопаточного периартроза. Описанный Стейнброкером симптомокомплекс может осложнять инфаркт миокарда («постинфарктная склеродакти-лия») и является вариантом рефлекторной симпатической дистрофии (см. 6.7).

Эпикондилез плеча

Заболевание развивается часто и вне связи с шейной позвоночной патологией как проявление дегенеративно-дистрофического поражения фиброзных и мышечных тканей, прикрепляющихся к латеральному и реже медиальному над-мыщелку плечевой кости. Возникновению этого поражения способствует микротравматизация указанных тканей при рывковых, особенно пронаторных и супинаторных движениях, в локтевом суставе. Говорят об эиикондилите фехтовальщиков, о «теннисном локте». Однако одними лишь экзогенными факторами появление синдрома объяснить трудно. Он развивается не ранее 3-го десятилетия жизни, так как требует для своего возникновения возрастной готовности к дегенеративно-дистрофической патологии.

Больные жалуются на боль в области надмыщелка, усиливающуюся при движениях в локте, при сопротивлении активному пронированию кисти. Болезненность обычно определяется не в области самого надмыщелка, а дистальнее (на 3 см). У латерального надмыщелка это зона в глубине плечелучевой кости. По мнению J. Travell и D. Simons (1983), синдром может быть обусловлен активностью миофасцйальных триггер-ных точек в супинаторе и разгибателях кисти.

Лечение. В остром периоде покой, местные инъекции кортикостероидов. Затем массаж, специальные супинаци-онно-пронационные упражнения.

Синдром малой грудной мышцы

Под малой грудной мышцей проходит дистальный отдел нервно-сосудистого пучка. По патогенезу и клинической картине данный синдром подобен предыдущему. Между мышцей и головкой плечевой кости или клювовидным отростком лопатки пучок особенно часто сдавливается при гиперабдукции: в условиях наркоза, иммобилизации при переломе плечевой кости и прочих подобных ситуациях. Боли и парестезии испытываются по передней поверхности грудной клетки, в лопатке, нередко в руке. Мышца на ощупь плотна и болезненна. Возможны двигательные нарушения в руке и расстройства чувствительности в IV—V пальцах руки.

Миофасциальные боли в области передней грудной стенки нередко расцениваются больным как боли в сердце. Отличие от стенокардии заключается в отсутствии характерных острых и кратковременных приступов, в неэффективности приема нитроглицерина и в наличии нормальной ЭКГ. В то же время несердечные боли усиливаются при пальпации триггерных точек, движениях в шее, вызывающих напряжение или растяжение указанных мышц.

Грудные синдромы

В связи с тем что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, в нем нет условий для значительной макро- и микротравматизации дисков. Грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются исключительно редко. Уместно напомнить, что в отличие от кожи туловища, получающей иннервацию из грудных корешков"; мышцы плечевого пояса, и в частности лопаток, иннервируются из шейного отдела и, как правило, острые и хронические боли в этой зоне — цервикального генеза. Вместе с тем отраженные спондилогенные боли в грудной клетке вполне реальны. Подобная модель имитации корешковых болей спондилогенными наглядно просматривается в клинике болезни Бехтерева, где боли в грудном отделе — повседневная жалоба, а сдавление корешков — казуистика, вопреки бытующим представлениям. Боли в грудной клетке за счет дегенеративного поражения грудного отдела позвоночника обычно обусловлены поражением реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. На рентгенограммах выявляется при этом реберно-позвоночный или реберно-поперечный артроз.

При пальпации реберно-позвоночных суставов (на расстоянии 1г пальцев от остистых отростков) обнаруживается их резкая болезненность. У ряда больных можно прощупать болезненные узелки в грудных и брюшных мышцах. Спонтанные боли в этих зонах могут имитировать первичные висцеральные заболевания (см. 6.3.18.6).

Лечение

На всех этапах — индивидуально подобранные анальгетики, баклофен; в затяжных случаях применяют амитриптилин и (или) транквилизаторы.

В связи с тем что речь идет о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патологии при любых движениях травмирует как собственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка пораженного сегмента позвоночника — обеспечение покоя.

В остром периоде следует уложить больного на непрогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторонней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вытянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически (как мы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой позвоночного сегмента создается «мышечным корсетом». Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как местное тепло, горячая ванна и др.

Некоторые клиницисты исключают и любые другие ортопедические и физиотерапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7—14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем в 70% случаев.

Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновременно средством профилактики обострения, является разгрузка за счет растяжения — тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключается не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.

Подобно тому, как растяжению капсулы вывихнутого сустава конечности предшествует расслабление околосуставных мышц, растяжению позвоночного сегмента предшествует расслабление его напряженных мышц. На это уходит несколько минут, в течение которых указанные мышцы вначале еще больше активизируются, а затем становятся атоничными. Растяжение шейного отдела осуществляется за счет грузов — 3—5 кг (не более 10 кг); в течение 1 мин масса груза наращивается (0,5 кг, 1,5 кг, 2 кг и т. д.) и остается в течение 7—8 мин процедуры, затем в течение 1—2 мин плавно уменьшается. Курс в среднем 8—10 процедур. Растяжение поясничного отдела осуществляется грузом 20—40 кг; в течение 3—5 мин масса груза наращивается (1 кг, 5 кг, 10 кг и т.д.). Груз висит 50 мин, а затем в течение 3—5 мин его массу плавно уменьшают. Активность поясничных мышц (дефанс), увеличивающаяся в первые минуты процедуры, у некоторых пациентов может стать источником усиления болей. В таких случаях показано предварительное расслабление поясничных мышц (например, с помощью грелки) или растяжение в теплой воде грузом до 20—25 кг в течение 15—20 мин. Курс растяжения поясничной области в среднем 12—15 процедур. Так как тонус поясничных мышц, расслабленных во время растяжения, восстанавливается лишь через 1,5—2 ч, в течение этого периода — до восстановления «мышечного корсета» — не допускаются активные перемещения тела, ходьба без опоры на костыли.

Растяжение особенно показано на первых этапах заболевания, в первую очередь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы усиливаются, можно думать о крупной и неподвижно вклиненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.

Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пораженного позвоночного сегмента является укрепление его «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип покоя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформироваться. Поэтому упражнения на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностопных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содружественной (синкинетической) активности. К иммобилизующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются нечасто, — такая иммобилизация оказывается одновременно демобилизацией естественного «мышечного корсета».

Если в первые недели заболевания при наличии корешковой компрессии требуется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения. Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причиной болей, не содержащих полезной сигнальной нагрузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.

В связи с тем что одним из симптомов вертеброгенных заболеваний является компрессия нервных образований, второй задачей лечения служат воздействие на указанные образования, устранение застойных явлений в них, а в последующем — асептико-воспалительных изменений. Это достигается назначением противоотечных и десенсибилизирующих средств. Очень большие дозы витамина B₁₂ (3000— 5000 мкг на одну инъекцию) обладают анальгетическим эффектом. Обезболивающее действие оказывают в остром периоде диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Назначают электрофорез новокаина, электро- и фонофорез нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, УВЧ-терапию, микроволновое лечение. Мощным и важнейшим средством являются массаж и лечебная физкультура. В санаторно-курортных условиях присоединяют радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны. Грязевые аппликации — важный лечебный фактор, который, однако, может вызвать обострение. Предотвратить его можно строгим учетом показаний («холодный период» заболевания) и сочетанием грязелечения с применением дегидратирующей терапии.

Четвертой задачей лечения является воздействие на возникшие в связи с заболеванием позвоночника патологические рефлекторные процессы — мышечно-тонические и мио-фасциальные.

Мышечно-тонические нарушения вне позвоночника редко несут защитную нагрузку. Напряжение мышц надплечья, ягодичной области, руки или ноги следует устранять инфильтрацией мышц новокаином — блокадами, что зачастую вызывает положительный сдвиг уже при первой процедуре.

При инфильтрации передней лестничной мышцы (1— 2 мл 2% раствора новокаина) ее охватывают II и III пальцами левой руки, отводя чуть покрывающую ее грудино-ключично-сосцевидную мышцу в медиальном направлении. Укол тонкой иглой шприца производится в момент вдоха, когда мышца хорошо контурируется под кожей. Процедура весьма эффективна при синдромах лестничной мышцы, плечелопаточного периартроза и малоэффективна при синдроме «плечо—кисть», при котором целесообразнее блокада шей-ногрудного узла. Инфильтрацию грушевидной мышцы (10 мл 0,5% новокаина) выполняют в положении больного на животе. Место инъекции отыскивают при нанесении йодом треугольника, соединяющего точки: верхняя задняя подвздошная ость, большой вертел бедра и седалищный бугор. Биссектриса, опущенная с верхней задней подвздошной ости, делится на три части и на границе верхней и средней части наносится точка укола. Тонкую и длинную иглу вводят перпендикулярно на глубину 6—8 см и более — до упора в плотную крестцово-остистую связку, расположенную каудальнее грушевидной мышцы. Затем иглу извлекают на 2—3 см и направляют под углом вверх (краниально), чтобы она погрузилась в грушевидную мышцу, в которую медленно вводят раствор. Блокады тонически напряженных мышц можно проводить новокаином в сочетании с 0,5 мл гидрокортизона. Количество раствора должно быть минимальным, чтобы не травмировать пораженные ткани. Такие инъекции делают и в триггерные точки малой грудной, малоберцовой, икроножной и других мышц.

Существует метод введения новокаина (и других медикаментов) в болевые зоны без инъекций, в некоторой степени травмирующих и разволокняющих пораженные ткани, — это введение их в смеси с димексидом (диметил-сульфоксид — ДМСО). В этих целях раствор новокаина смешивают пополам с димексидом; смоченную в этой смеси салфетку накладывают на пораженный участок и покрывают вощеной бумагой или целлофаном. Через час аппликации завершаются, за это время вместе с большей частью димексида всасываются и другие компоненты смеси. Инфильтрация новокаином триггерных точек и аппликации димексидом являются хорошей подготовкой для последующего точечного массажа («осязательного давления»). Без анестезии такой массаж в течение 1-й минуты вызывает резкие болевые ощущения. Начинают осязательное давление не с эпицентра узелка, а с малоболезненных окружающих тканей, все интенсивнее ощупывая их, растирая подушечками II—III пальцев. Затем, перебирая пальцами, приближаются к узлу и «разминают» его II—III, а затем и I пальцами. Точечный массаж желательно проводить на фоне обычного легкого массажа (поглаживание, мягкое растирание) без поколачивания.

Общий массаж, щадящая лечебная гимнастика без резких наклонов туловища, а в положении лежа — с согнутыми в коленях ногами — все эти мероприятия являются и профилактикой обострений. Плавание и другие неутомительные упражнения способствуют укреплению шейного мышечного «воротника» и поясничного «корсета». Покой в остром периоде требуется в отношении пораженного сегмента, зоны грыжи диска, но отнюдь не для мышц голени или предплечья. С каждым днем физические упражнения проводятся все интенсивнее, вначале в положении лежа, а затем и стоя. В условиях нередко длительного болевого синдрома широкое применение находят психотропные препараты и, в частности, амитриптилин; последний обладает и четким анальгетическим эффектом. Для лечения больных с вертеброневрологическими синдромами широко используют мануальную терапию.

Мануальная терапия — отдельно оформившийся метод лечения, применяющийся главным образом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. На первых порах она была направлена на устранение функциональных блокад позвоночных и других суставов, возникших в результате ущемления внутрисуставных хрящевых менискоидов. Затем мануальную терапию стали использовать для достижения мышечной релаксации, снятия мышечных контрактур как блокированных суставов, так и смежных с ними. Такие воздействия на позвоночник ведут к превращению распространенной миофиксации в локальную. Основные приемы мануальной терапии — релаксация, фиксация, мобилизация, манипуляция. Релаксация спазмированной мускулатуры достигается различными видами массажа (классический, точечный, сегментарный, баночный и др.), а также методикой постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (т. е. после изометрического напряжения).

Напряженную, содержащую болезненные узелки и укороченную мышцу растягивают до безболезненных пределов и предлагают больному сократить ее против сопротивления врача. После 7—10 с такого изометрического напряжения больной расслабляется, и врач вновь совершает движение растяжения той же мышцы, что обычно удается сделать уже в большем объеме. Для достижения максимальной релаксации рекомендуется в момент нарастания напряжения делать глубокий вдох, затем в период удержания максимального напряжения задержать дыхание (на вдохе) и на фазе уменьшения и снятия напряжения — плавный выдох. Также для повышения эффективности ПИР пациенту предлагается отводить глаза в сторону создаваемого напряжения (эффект глазных синкинезий). Такие упражнения повторяют 4—5 раз подряд. При необходимости процедуры можно повторять несколько дней подряд. Релаксирующий эффект этой .безболезненной процедуры часто не уступает новока-инизации мышцы, согреванию и др. Релаксирующий эффект, подобно ПИР, дает и хлорэтиловая блокада, а также ишемизирующее раздавливание участка мышцы, содержащего курковую точку. Фиксация («замыкание») соседних, чаще проксимальных отделов необходима для обеспечения целенаправленного воздействия на блокированный сустав при выполнении мобилизации и манипуляции. Мобилизация используется для увеличения (а нередко и полного восстановления) объема движений в блокированном суставе путем плавных повторных движений в этом суставе с нарастающей амплитудой на фоне расслабленных мышц. Манипуляция обычно производится из положения сустава, достигнутого при мобилизации, когда в момент расслабления больного коротким и быстрым толчком сустав внезапно выводится из блока. После этого следует добиваться нормализации двигательного стереотипа, которая сделала бы мало возможным повторное блокирование. Следует учесть, что попытка лечения с помощью манипуляций без глубокого знания вертеброневрологии и без специальной подготовки — опасная профанация, грозящая развитием тяжелых осложнений.

В тех случаях, когда комплексное консервативное лечение не облегчает в течение 3—4 мес интенсивных болей, возникают показания к хирургическому лечению, если при КТ, МРТ или миелографии обнаруживают грыжу диска. Уникальность ситуации при неосложненных дискогенных болевых синдромах состоит в том, что вопрос о хирургическом лечении в немалой степени зависит от больного (пациент сам должен «приползти» к нейрохирургу). Обнаружение при нейровизуализации грыжи диска само по себе не является показанием к отмене адекватного консервативного лечения; даже в условиях воздействия грыжи на дуральный мешок вполне реальна спонтанная и лечебная ремиссия болевого синдрома. Роль врача своевременно посоветовать обратиться к нейрохирургу. Абсолютным показанием к срочной операции является только острое развитие картины сдавления конского хвоста с двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями или острое или подострое сдавление спинного мозга. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шейной миелопатии. Следует лишь иметь в виду, что многолетняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обусловливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи, что может привести к выраженному регрессу парезов. Серьезным противопоказанием к декомпрессии при миелопатии являются старческий возраст и тяжелые сопутствующие заболевания.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится с учетом необходимости постельного режима в первые дни любого обострения. При люмбаго иногда достаточно б— 10 дней, после чего, если нет субъективных и объективных остаточных явлений, больному можно закрыть больничный лист. Обострения и при этом синдроме, если они повторяются часто (несколько раз в год), являются сигналом для перевода пациента на другую работу (более легкую), если он занят тяжелым физическим трудом. В отношении лиц сидячих профессий частые обострения являются сигналом для активизации профилактических мероприятий и для удлинения периода пребывания на больничном листе в период обострения. При наличии люмбоишиалгических синдромов пребывание на больничном листе, как правило, нельзя ограничивать 1—2 нед — ранняя (до 3 нед) выписка на работу часто влечет за собой учащение обострений.

Больные с тяжелым течением заболевания, со стойкими болевыми и другими проявлениями признаются временно нетрудоспособными сроком до 4 мес. Если после этого не определяется перспектива возвращения к труду в ближайшее время, больной направляется во ВТЭК для решения вопроса о стойкой нетрудоспособности — инвалидности. Обычно после 1—2 лет инвалидность снимается — больному удается вернуться к прежнему труду или к работе в облегченных условиях.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.