Психические и поведенческие расстройства при употреблении галлюциногенов
Галлюциногены (психоделики, психотомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Общепринятой классификации галлюциногенов не существует. Наиболее известные из природных – псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy).
Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур.
Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щеку) или курят.
В самой малой дозе характерным эффектом является расширение зрачков (мидриаз) с фотофобией, кроме того анизокория (неравномерность зрачков); ритмическое расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию; гиперрефлексия, часто до спонтанного клонуса, спазм мышц челюсти. Часто ощущение жара и и повышение температуры тела, потливость, слезотечение; умеренная тахикардия, повышенное АД, чувство голода одновременно с тошнотой, бессвязная речь, слюнотечение. Длительность соматических расстройств после одной дозы приблизительно 6 часов; а длительность психических нарушений – 6-12часов.
Со стороны психики наблюдаются очень сильные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак – ощущение изменения яркости освещения. При больших дозах – визуальные галлюцинации в виде ореола, сияния, радуги или движущихся потоков разного цвета. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают конкретные истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, размеров, перспективы и дистанции – психосенсорные расстройства, а также расстройства «схемы тела», деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени, возникает ощущение полета мыслей.
При повторных ежедневных дозах препарата эффект снижается, т.е. развивается толерантность. Физическая зависимость не возникает, синдрома отмены нет. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени, в некоторых случаях может быть достаточно интенсивной. Для наркоманов, употребляющих галлюциногены, характерно возникновение повторных периодов ощущений, характерных для периода интоксикации (без приема наркотиков), которые обычно нерезко выражены и и проявляются нарушением ощущения времени и гипнагогическими галлюцинациями.
Наиболее типичным осложнением является т.н.»скверное путешествие»(bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у каждого четвертого пользователя.
В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы.
Наркоманы, находящиеся в состоянии острой интоксикации галлюциногенами, в связи с выраженным возбуждением, нарушенным мышлением, галлюцинациями, бредом и, иногда, паническим страхом могут совершать различные неадекватные поступки и тяжелые правонарушения.
При лечении острой интоксикации обычно бывает достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда – бутирофеноны (фенотиазинов следует избегать, т.к. они могут потенцировать антихолинэргический эффект).
Вопросы наркологии в МКБ-10
Переход отечественной психиатрии и наркологии на новую международную классификацию психических расстройств (МКБ-10) создал определенные трудности в квалификации таких широко известных отечественным специалистам заболеваний как алкоголизм, наркомания, токсикомания, т.к. в МКБ-10 отсутствуют эти понятия. Это обстоятельство делает необходимым изложение материала с учетом новых подходов.
В МКБ-10 раздел, посвященный наркологии, включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.
Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками ( первыми двумя цифрами после буквы F).
F10 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
F11 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов
F12 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов
F13 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ
F14 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина
F15 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других cтимуляторов, включая кофеин
F16 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов
F17 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака
F18 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей
F19 – Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.
Для уточнения клинического состояния используются 4-й и 5-й знаки:
F1х.0 Острая интоксикация
Критерии:
а) отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, достаточной, чтобы вызвать интоксикацию;
б) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся
выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;
в) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимо от употребляемого вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.
Следующие рубрики могут быть использованы для указания наличия осложнений острой интоксикации:
.00 - неосложнённая
.01 - с травмой или другим телесным повреждением
.02 - с другими медицинскими осложнениями
.03 - с делирием
.04 - с расстройствами восприятия
.05 - с комой
.06 - с судорогами
.07 -патологическое опьянение (применимо только для употребления
алкоголя).
F1х.1 Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависмости от ПАВ)
Критерии:
а) модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья, который должен
быть чётко определён;
б) вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате
самостоятельного ведения инъекционных наркотиков) или психическим
(вторичные депрессии после интоксикации);
в) стереотип приёма ПАВ сохраняется по меньшей мере в течение месяца или
повторяется в течение последнего года.
г) состояние не соответствует критериям другого психического расстройства,
вызываемого этим веществом (кроме острой интоксикации).
F1х.2 Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от ПАВ)
В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведённых ниже критериев:
а) компульсивная потребность приёма ПАВ;
б) снижение контроля за приёмом ПАВ (начала, окончания, дозы),
характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма и безуспешными попытками уменьшить потребление;
в) соматические проявления синдрома отмены при снижении дозы или прекращении приёма, смягчающиеся при возобновлении приёма;
г) повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта;
д) увеличение времени, затрачиваемого на добывание, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности;
е) продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.
Диагноз синдрома зависимости может быть уточнён по пятому знаку кода:
.20 - в настоящее время воздержание;
.21 - в настоящее время воздержание, в условиях, исключающих
употребление;
.22 - в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей
или заместительной терапии (контролируемая зависимость);
.23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими
отвращение или блокирующими лекарствами;
.24 - в настоящее время употребляется ПАВ (активная зависимость);
.25 - эпизодическое употребление.
В МКБ-10 отсутствует разграничение между зависимостью от ПАВ и их злоупотреблением, имеющееся в других международных классификациях (DSM-1V). Знание критериев злоупотребления ПАВ может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств и служить целям профилактики:
1. Дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному или более варианту нарушения поведения, отмечаемым в течение последнего года:
а) повторный приём вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учёбе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);
б) повторный приём в ситуациях физической опасности для жизни (управле ние транспортом, станком в состоянии интоксикации;
в) повторные конфликты с законом в связи с отклонениями поведения и противоправными актами, обусловленными приёмом ПАВ;
г) продолжающийся приём, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.);
2. Состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу ПАВ.
F1х.3 Состояние отмены
Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма ПАВ после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.
Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, его следует диагностировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (беспокойство, страх, нарушения сна, подавленное настроение). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается употреблением вещества.
Следует отметить, что состояние отмены или абстинентный синдром входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от ПАВ
Диагноз состояния отмены может быть уточнён по пятому признаку:
.30 - не осложнённое
.31 - с судорогами.
F1х.4 Состояние отмены с делирием
Состояние синдрома отмены, осложнённое делирием. Имеется в виду т.н. «delirium tremens» - вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени.
Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь, тревогу, страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, а также выраженный тремор Могут наблюдаться вторичные бредовые идеи, инверсия цикла сна, повышенная активность вегетативной нервной системы.
Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнён по пятому знаку:
.40 - «классический»
.41 - с судорожными припадками
42 - мусситирующий («бормочущий»)
43 - «профессиональный делирий»
44 - делирий без галлюцинаций (люцидный)
46 - делирий абортивный
48 - другой
49 - неуточнённый
F1х.5 Психотическое расстройство
Психотическое расстройство обычно возникает преимущественно в средней и конечной стадии зависимости.
Критерии:
а) длительность психотических симптомов превышает 48 часов;
б) психотические симптомы развиваются на фоне употребления ПАВ или в пределах двух недель после его приёма;
в) общая продолжительность расстройств не превышает 6 месяцев.
Диагноз психотического расстройства может быть уточнён по пятому знаку следующим образом:
.50 - шизофреноподобное
.51 - преимущественно бредовое
.52 - преимущественно галлюцинаторное
.53 - преимущественно полиморфное
.54 - преимущественно с депрессивными симптомами
.55 - преимущественно с маниакальными симптомами
.56 - смешанные
F1х.6 Амнестический синдром
Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдалённые события нарушается редко. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познавательные функции обычно сравнительно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. В эту рубрику обычно включается Корсаковский психоз или амнестический синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ
Нарушение памяти характеризуется следующими двумя признаками:
а) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение
усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать
затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;
б) снижена способность к воспроизведению прошлого опыта.
Наряду с этим должны отсутствовать симптомы помрачения сознания и деменции, а также объективные данные о мозговой патологии (исключая алкогольную энцефалопатию).
F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое
Расстройство с поздним дебютом(конечная стадия зависимости от ПАВ)
Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ.
.70 - реминисценции
.71 - расстройство личности и поведения
.72 - остаточное аффективное расстройство
.73 - деменция
.74 - другое стойкое когнитивное нарушение
.75 - психотическое расстройство с поздним дебютом
F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства
F1х.9 Неуточнённое психическое и поведенческое расстройство
Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.
Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.
Многие пациенты употребляют более чем один тип ПАВ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто,в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.
Только в случаях, когда система приёма ПАВ хаотична и неопределённа или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19.-(расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков).