Объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов

Опийная наркомания

Опиум – базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен, фентанил).

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе еще в Х веке. Считается, что три события, произошедшие в Х1Х веке:1) выделение морфина,2) изобретение шприца для подкожных инъекций и 3) синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году – стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании.

Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различие между пристрастием и зависимостью.

Хотя клиническое течение острой и хронической интоксикации опиатами имеет отдельные отличительные особенности, в основных чертах (за исключением кодеина) она чрезвычайно сходна, почти тождественна.

Способ употребления зависит от препарата: опиум курят, героин обычно вводят внутривенно, вдыхают(нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения.

В настоящее время героин является самым распространённым наркотиком. В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Имеются данные, что около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство в преморбиде, наиболее часто – депрессию, далее – алкоголизм, различные формы психопатий. Соотношение мужчин и женщин от 3:1 до 5:1.

Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, безразличие к боли, сонливость, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту, Как правило ощущается эйфория («приход»),возникающая вскоре после в/в введения и длящаяся 10-30 минут; затем доминирует седативный эффект («волокуша»). Первые приёмы могут сопровождаться дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после в/в введения, примерно через 50-60 минут после п/к и длится 4-6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа употребления. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры(включая мочеточник и желчные пути) запоры.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга(этот эффект потенциируется фенотиазинами и ингибиторами МАО). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания, Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Передозировка обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства, Среди причин – ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например, алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинически симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС. Лечение включает срочную госпитализацию в отделение интенсивной терапии, проведение симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций и срочное введение антагониста опиатов – налоксона (налорфина). Сразу вводится 0,8 мг в/в, если через 15 минут нет эффекта - вводят 1,6мг и оценивают эффект через 15 минут. При отсутствии эффекта ещё вводят 3,2 мг, затем при достижении желаемого результата необходимо вводить налоксон 0,4 мг каждый час. Следует помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения, поэтому его нужно применять постоянно до полного выведения опиатов (например, метадон до 3-х суток). Необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами.

При регулярном употреблении опиатов быстро возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром), высокая толерантность.

Отличительным признаком зависимости при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ является то, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются иногда в терапевтических целях.

Явления абстинентного состояния начинают развиваться в течение нескольких часов после приёма последней дозы в период, когда должна быть принята очередная доза по устоявшейся схеме, и достигают своего пика на 2-3 сутки (через 36-72 часа), снижаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессоница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Существует закономерность: чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. В таблице 1 представлены объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов в зависимости от периода после последнего приёма наркотика.

Вопросы наркологии в МКБ-10

Переход отечественной психиатрии и наркологии на новую международную классификацию психических расстройств (МКБ-10) создал определенные трудности в квалификации таких широко известных отечественным специалистам заболеваний как алкоголизм, наркомания, токсикомания, т.к. в МКБ-10 отсутствуют эти понятия. Это обстоятельство делает необходимым изложение материала с учетом новых подходов.

В МКБ-10 раздел, посвященный наркологии, включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками ( первыми двумя цифрами после буквы F).

F10 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F11 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов

F12 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов

F13 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ

F14 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина

F15 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других cтимуляторов, включая кофеин

F16 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов

F17 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

F18 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей

F19 – Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.

Для уточнения клинического состояния используются 4-й и 5-й знаки:

F1х.0 Острая интоксикация

Критерии:

а) отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, достаточной, чтобы вызвать интоксикацию;

б) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся

выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;

в) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимо от употребляемого вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.

Следующие рубрики могут быть использованы для указания наличия осложнений острой интоксикации:

.00 - неосложнённая

.01 - с травмой или другим телесным повреждением

.02 - с другими медицинскими осложнениями

.03 - с делирием

.04 - с расстройствами восприятия

.05 - с комой

.06 - с судорогами

.07 -патологическое опьянение (применимо только для употребления

алкоголя).

F1х.1 Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависмости от ПАВ)

Критерии:

а) модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья, который должен

быть чётко определён;

б) вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате

самостоятельного ведения инъекционных наркотиков) или психическим

(вторичные депрессии после интоксикации);

в) стереотип приёма ПАВ сохраняется по меньшей мере в течение месяца или

повторяется в течение последнего года.

г) состояние не соответствует критериям другого психического расстройства,

вызываемого этим веществом (кроме острой интоксикации).

F1х.2 Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от ПАВ)

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведённых ниже критериев:

а) компульсивная потребность приёма ПАВ;

б) снижение контроля за приёмом ПАВ (начала, окончания, дозы),

характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма и безуспешными попытками уменьшить потребление;

в) соматические проявления синдрома отмены при снижении дозы или прекращении приёма, смягчающиеся при возобновлении приёма;

г) повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта;

д) увеличение времени, затрачиваемого на добывание, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности;

е) продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнён по пятому знаку кода:

.20 - в настоящее время воздержание;

.21 - в настоящее время воздержание, в условиях, исключающих

употребление;

.22 - в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей

или заместительной терапии (контролируемая зависимость);

.23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими

отвращение или блокирующими лекарствами;

.24 - в настоящее время употребляется ПАВ (активная зависимость);

.25 - эпизодическое употребление.

В МКБ-10 отсутствует разграничение между зависимостью от ПАВ и их злоупотреблением, имеющееся в других международных классификациях (DSM-1V). Знание критериев злоупотребления ПАВ может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств и служить целям профилактики:

1. Дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному или более варианту нарушения поведения, отмечаемым в течение последнего года:

а) повторный приём вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учёбе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);

б) повторный приём в ситуациях физической опасности для жизни (управле ние транспортом, станком в состоянии интоксикации;

в) повторные конфликты с законом в связи с отклонениями поведения и противоправными актами, обусловленными приёмом ПАВ;

г) продолжающийся приём, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.);

2. Состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу ПАВ.

F1х.3 Состояние отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма ПАВ после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, его следует диагностировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (беспокойство, страх, нарушения сна, подавленное настроение). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается употреблением вещества.

Следует отметить, что состояние отмены или абстинентный синдром входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от ПАВ

Диагноз состояния отмены может быть уточнён по пятому признаку:

.30 - не осложнённое

.31 - с судорогами.

F1х.4 Состояние отмены с делирием

Состояние синдрома отмены, осложнённое делирием. Имеется в виду т.н. «delirium tremens» - вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь, тревогу, страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, а также выраженный тремор Могут наблюдаться вторичные бредовые идеи, инверсия цикла сна, повышенная активность вегетативной нервной системы.

Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнён по пятому знаку:

.40 - «классический»

.41 - с судорожными припадками

42 - мусситирующий («бормочущий»)

43 - «профессиональный делирий»

44 - делирий без галлюцинаций (люцидный)

46 - делирий абортивный

48 - другой

49 - неуточнённый

F1х.5 Психотическое расстройство

Психотическое расстройство обычно возникает преимущественно в средней и конечной стадии зависимости.

Критерии:

а) длительность психотических симптомов превышает 48 часов;

б) психотические симптомы развиваются на фоне употребления ПАВ или в пределах двух недель после его приёма;

в) общая продолжительность расстройств не превышает 6 месяцев.

Диагноз психотического расстройства может быть уточнён по пятому знаку следующим образом:

.50 - шизофреноподобное

.51 - преимущественно бредовое

.52 - преимущественно галлюцинаторное

.53 - преимущественно полиморфное

.54 - преимущественно с депрессивными симптомами

.55 - преимущественно с маниакальными симптомами

.56 - смешанные

F1х.6 Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдалённые события нарушается редко. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познавательные функции обычно сравнительно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. В эту рубрику обычно включается Корсаковский психоз или амнестический синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ

Нарушение памяти характеризуется следующими двумя признаками:

а) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение

усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать

затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;

б) снижена способность к воспроизведению прошлого опыта.

Наряду с этим должны отсутствовать симптомы помрачения сознания и деменции, а также объективные данные о мозговой патологии (исключая алкогольную энцефалопатию).

F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое

Расстройство с поздним дебютом(конечная стадия зависимости от ПАВ)

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ.

.70 - реминисценции

.71 - расстройство личности и поведения

.72 - остаточное аффективное расстройство

.73 - деменция

.74 - другое стойкое когнитивное нарушение

.75 - психотическое расстройство с поздним дебютом

F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства

F1х.9 Неуточнённое психическое и поведенческое расстройство

Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Многие пациенты употребляют более чем один тип ПАВ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто,в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.

Только в случаях, когда система приёма ПАВ хаотична и неопределённа или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19.-(расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков).

Опийная наркомания

Опиум – базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен, фентанил).

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе еще в Х веке. Считается, что три события, произошедшие в Х1Х веке:1) выделение морфина,2) изобретение шприца для подкожных инъекций и 3) синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году – стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании.

Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различие между пристрастием и зависимостью.

Хотя клиническое течение острой и хронической интоксикации опиатами имеет отдельные отличительные особенности, в основных чертах (за исключением кодеина) она чрезвычайно сходна, почти тождественна.

Способ употребления зависит от препарата: опиум курят, героин обычно вводят внутривенно, вдыхают(нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения.

В настоящее время героин является самым распространённым наркотиком. В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Имеются данные, что около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство в преморбиде, наиболее часто – депрессию, далее – алкоголизм, различные формы психопатий. Соотношение мужчин и женщин от 3:1 до 5:1.

Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, безразличие к боли, сонливость, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту, Как правило ощущается эйфория («приход»),возникающая вскоре после в/в введения и длящаяся 10-30 минут; затем доминирует седативный эффект («волокуша»). Первые приёмы могут сопровождаться дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после в/в введения, примерно через 50-60 минут после п/к и длится 4-6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа употребления. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры(включая мочеточник и желчные пути) запоры.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга(этот эффект потенциируется фенотиазинами и ингибиторами МАО). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания, Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Передозировка обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства, Среди причин – ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например, алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинически симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС. Лечение включает срочную госпитализацию в отделение интенсивной терапии, проведение симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций и срочное введение антагониста опиатов – налоксона (налорфина). Сразу вводится 0,8 мг в/в, если через 15 минут нет эффекта - вводят 1,6мг и оценивают эффект через 15 минут. При отсутствии эффекта ещё вводят 3,2 мг, затем при достижении желаемого результата необходимо вводить налоксон 0,4 мг каждый час. Следует помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения, поэтому его нужно применять постоянно до полного выведения опиатов (например, метадон до 3-х суток). Необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами.

При регулярном употреблении опиатов быстро возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром), высокая толерантность.

Отличительным признаком зависимости при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ является то, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются иногда в терапевтических целях.

Явления абстинентного состояния начинают развиваться в течение нескольких часов после приёма последней дозы в период, когда должна быть принята очередная доза по устоявшейся схеме, и достигают своего пика на 2-3 сутки (через 36-72 часа), снижаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессоница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Существует закономерность: чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. В таблице 1 представлены объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов в зависимости от периода после последнего приёма наркотика.

Объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов

Период	Объективные признаки	Субъективные признаки
Через 3-4 ч. после последнего употребления наркотика	Отсутствуют	Боязнь синдрома отмены. Чувство тревоги. Страстное желание принять наркотик. Поиск наркотика.
Ранние проявления синдрома отмены (через8-10 ч. после последней дозы наркотика)	Потливость Зевота Ринорея Слезотечение Расширенные зрачки	Нетерпеливость и чувство тревоги Заложенность носа. Активный поиск наркотика. Спазмы желудка
Развившийся синдром отмены (на1-2 сутки после последней дозы наркотика)	Тремор Пилоэрекция Рвота Диарея Лихорадка Спазмы мышц Гипертензия Тахикардия	Выраженное чувство тревоги Мышечная боль Импульсивное поведение Озноб Головная боль Раздражительность Вспыльчивость
Затяжная абстиненция (может продолжаться до 6 мес.)	Гипотензия Брадикардия	Бессонница, Аффективные нарушения Пассивность Отсутствие аппетита Стимулообусловленная тяга к наркотику.

При длительном злоупотреблении опиатами наблюдаются очень тяжелые последствия, характеризующиеся астеническими расстройствами. Внешне больные выглядят значительно старше своих лет, заметно истощение (дефицит массы тела достигает 8-15кг), на лице многочисленные морщины, кожа бледная, с желтушным оттенком, как у больных с заболеваниями печени. Характерным признаком является разрушение и выпадение зубов, часто наблюдается раннее полысение; волосы теряют свой блеск, становятся ломкими, как и ногти. Вены утолщены, в рубцах, происходит заращение их русла. Это служит дифференциально-диагностическим признаком. Пульс обычно редкий, все виды рефлексов и потенция снижены, зрачки узкие, выражены запоры.

Со стороны внутренних органов часто наблюдаются гепатит В, СПИД, циррозы, эндокардиты, легочная эмболия, септицемия, абсцессы, сепсис, пневмонии, флебиты, лимфангаиты, отек мозга, энцефалопатия, полиневриты, гломерулонефриты.

Характерны изменения психики. Больные трудоспособны только тогда, когда они находятся под воздействием наркотика. Круг интересов резко сужается: сосредоточен только вокруг наркотиков и их добывания, исчезает интерес к прежним занятиям. Наблюдается общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение. Речь изобилует жаргонными словами. Отчётливых психических расстройств в виде значительного снижения интеллекта, деменции не отмечается.

Считается, что после формирования зависимости героиновый наркоман живёт в среднем 4,5-5 лет. Смерть обычно наступает от передозировки, редко в период абстиненции из-за падения сердечной деятельности.