Клеточный состав костного мозга

Миелограмма — выраженный в форме таблицы или диаграммы результат микроскопии мазка пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани.

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972)

Клеточные элементы	Содержание, %
Средние значения	Пределы колебаний
Ретикулярные клетки	0,9	0,1 - 1,6
Бласты	0,6	0,1 - 1,1
Миелобласты	1,0	0,2 - 1,7
Нейтрофильные	промиелоциты	2,5	1,0 - 4,1
миелоциты	9,6	6,9 - 12,2
метамиелоциты	11,5	8,0 - 14,9
палочкоядерные	18,2	12,8 - 23,7
сегментоядерные	18,6	13,1 - 24,1
Все нейтрофильные элементы	60,8	52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций	3,2	0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций	0,2	0,0 - 0,5
Эритробласты	0,6	0,2 - 1,1
Пронормобласты	0,6	0,1 - 1,2
Нормобласты:	базофильные	3,0	1,4 - 4,6
полихроматофильные	12,9	8,9 - 16,9
оксифильные	3,2	0,8 - 5,6
Все эритроидные элементы	20,5	14,5 - 26,5
Моноциты	1,9	0,7 - 3,1
Лимфоциты	9,0	4,3 - 13,7
Плазматические клетки	0,9	0,1 - 1,8
Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл)	118,4	41,6 - 195,2
Лейко-эритробластическое отношение	3,3	2,1 - 4,5
Индекс созревания нейтрофилов	0,7	0,5 - 0,9
Индекс созревания эритрокариоцитов	0,8	0,7 - 0,9

Острые лейкозы

Общая информация

Острый лейкоз – злокачественное заболевание кроветворной (гемопоэтической) ткани, возникающее в результате соматической мутации генетического материала в кроветворной клетке, с последующим формированием опухолевого клона. Морфологический субстрат при острых лейкозах представлен бластными клетками. Быстрое деление (усиленная пролиферация) бластных клеток в костном мозге приводит к вытеснению нормального кроветворения. На принципе принадлежности бластных клеток определенному ростку кроветворения основывается современная классификация острых лейкозов.

Эпидемиология
Острые лейкозы у взрослых являются довольно редкими заболеваниями. Ежегодная заболеваемость острыми лейкозами в мире составляет 4 случая на 100 тыс. населения. Острые лимфобластные лейкозы наиболее часто диагностируются у детей (75% больных моложе 6 лет). Частота острого лимфобластного лейкоза у взрослых составляет около 20% всех острых лейкозов. Острые миелоидные лейкозы (синоним: острые нелимфобластные лейкозы) составляют около 80% всех острых лейкозов у взрослых. Средний возраст больных острым миелоидным лейкозом – 60-65 лет.

ЭтиологияНе известна.

Патогенез
Обусловлен нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определённого клона кроветворных клеток. Характерно постепенное прогрессирование опухолевого процесса (опухолевая прогрессия). Происходит угнетение нормального кроветворения, смена дифференцированных клеток недифференцированными, лейкемизация (инфильтрация бластными клетками) других некроветворных органов.

Классификация

Острые лейкозы по происхождению подразделяются на лимфобластные и миелоидные. Эти типы выделяют в зависимости от принадлежности популяции бластных (лейкемических) клеток к лимфоидному или миелоидному росткам кроветворения. Лимфоидный росток представлен клетками 2 линий дифференцировки (созревания) – B- и T-линейной направленности, а миелоидный росток – 6 клеточными линиями, к финальным этапам созревания которых относят моноциты, сегментоядерные нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, эритроциты и тромбоциты. В свою очередь, опухолевые клетки по своей природе могут принадлежать каждой из перечисленных линий дифференцировки клеток лимфоидной или миелоидной природы.

FAB классификация
(франко-американо-британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).
Выделяют:
- острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ): М0 – без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически; М1 – без созревания клеток: М2 – ОМЛ с дифференцировкой клеток; М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломоноцитарный; М5 – монобластный лейкоз; М6 – эритролейкоз; М7 – мегакариобластный лейкоз;
- острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): L1 – без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки); L2 – с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток); L3 – беркеттоподобные лейкозы;
- недифференцируемый лейкоз в случае, если клетки невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами);
- миелопоэтическая дисплазия: рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты < 10%); рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10-30%); рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации; хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация
(Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско-Американская) классификация лимфоидных гемобластозов:
- пре-B-клеточные опухоли: пре-B-лимфобластный лейкоз/лимфома; пре-T-клеточные опухоли; пре-T-лимфобластный лейкоз/лимфома;
- опухоли периферических B-клеток: хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов; лимфоплазмоцитарная лимфома; лимфома из плащевых клеток; фолликулярная лимфома; лимфома из клеток краевой зоны; волосато-клеточный лейкоз; плазмоцитома/миелома плазмоцитарная; диффузная лимфома из больших лимфоцитов; лимфома Беркетта;
- опухоли периферических T-клеток и N-клеток: T-клеточный хронический лимфолейкоз; лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов; грибовидный микоз и синдром Сезари T-клеточная лимфома; ангиоиммунобластическая T-клеточная лимфома; ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T-клеток); кишечная T-клеточная лимфома; лейкоз/лимфома T-клеточная взрослых; анапластическая крупноклеточная лимфома.

Варианты острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) (классификация ВОЗ, 1999):
- ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) o ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12);
- острый миеломонобластный лейкоз;
- ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или
t(16; 16) (p13; q11);
- ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами;
- острый эритроидный лейкоз;
- острый мегакариоцитарный лейкоз;
- острый базофильный лейкоз;
- острый панмиелоз с миелофиброзом;
- острые бифенотипические лейкозы;
- ОМЛ с мультилинейной дисплазией;
- вторичный ОМЛ.

Стадии острого лейкоза
- Первично-активная фаза;
- ремиссия (при лечении) – полная клинико-гематологическая – содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности; в клинической картине отсутствует пролиферативный синдром;
- рецидив (ранний и поздний): изолированный костномозговой (содержание бластов в костном мозге – более 25%); внекостномозговой (нейролейкоз – неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе; тестикулярный – увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями); смешанный;
- терминальная фаза: при отсутствии лечения и резистентности к проводимой терапии.
- Патоморфология костного мозга – определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат.

Диагностика

Выраженность клинической картины определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетением ростков кровотворения:
- анемический синдром представлен миелофтизной анемией;
- геморрагический синдром: вследствие тромбоцитопении имеются кожные геморрагии, кровотечения из слизистых оболочек; имеется склонность к инфекциям от легких локальных до тяжелых генерализованных (вследствие нарушения функции лейкоцитов);
- лимфопролиферативный синдром представлен гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов;
- часто развивается ДВС-синдром;
- гиперпластический синдром – боли в костях, поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкемия) и внутренних органов;
- интоксикационный синдром проявляется снижением веса, лихорадкой, гипергидрозом, выраженной слабостью.

Обязательные лабораторные исследования
- В периферической крови – панцитопения при увеличении бластных форм
(в 50% случаев – гиперлейкоцитоз). Описывается hiatus leukemicus (лейкозное зияние) – отсутствие переходных форм между незрелыми и зрелыми клетками в лейкоцитарной формуле.
Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток. Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС.
- Миелограмма: увеличение содержания бластных клеток более 5% (до тотального бластоза), увеличение промежуточных форм, лимфоцитоз, угнетение красного ростка (за исключением острого миелоза), мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).
- Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) позволяет уточнить иммунологический вариант лейкоза, влияющий на схему лечения и клинический прогноз.
- Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование. При цитогенетическом исследовании выявляют специфические хромосомные повреждения, наличие которых помогает определить подвид лейкоза и оценить агрессивность заболевания. В ряде случаев назначается молекулярно-генетическая диагностика, способная выявить генетические нарушения на молекулярном уровне.

Обязательные инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить гепатоспленомегалию, определить очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.

Дополнительные лабораторные исследования
Исследование ликвора: бластный цитоз при нейролейкемии.

Дифференциальная диагностика
Острый лейкоз может дебютировать под масками других заболеваний (стоматиты, гингивиты, тонзиллиты, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость и др.). Также дифференциацию проводят с хроническим миелолейкозом, инфекционным мононуклеозом, гипо- и апластической анемией, гемолитической анемией.

Миелодиспластический синдром (МДС) - это группа заболеваний костного мозга, носящих клональный характер и возникающих в результате мутации стволовой клетки крови. При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, уменьшены в количестве и ослаблены в функции.

Сегодня общепринятой является классификация МДС разработанная Франко-Америко-Британской исследовательской группой (FAB) и опубликованная в 1982 году. В основе классификации лежат четыре признака:

-- количество бластов в костном мозге;

-- количество бластов в периферической крови;

-- количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге;

-- количество моноцитов в периферической крови.

Таблица 1. FAB-классификация миелодиспластического синдрома (по Bennett et al., 1982).

Рефрактерная анемия:

а) количество бластов в костном мозге менее 5%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами:

а) количество бластов в костном мозге менее 5%