Психотерапия экстремальных состояний

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Особое место в общемедицинской, и прежде всего в психиатрической, практике в последние годы занимают оценка состояния пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах и своевременное оказание им необходимой помощи.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся в «обычных» условиях. Однако есть и существенные различия.

Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу за свою жизнь, жизнь близких и окружающих.

Возникновение при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь, связанных с развитием у пострадавших расстройств психической деятельности, необходимость оказания им на современном уровне медицинской помощи и быстрейшего возвращения к активной трудовой деятельности обусловливают большое практическое значение единого подхода к диагностике, профилактике и лечению психогенных психических расстройств, возникающих в экстремальных ситуациях.

Правильно и своевременно оказанная первая медицинская и врачебная помощь в решающей степени определяет результаты дальнейшего лечения пострадавших с психогениями, его сроки и исходы. Поэтому знакомство с различными аспектами проблемы психогенных расстройств, возникающих непосредственно при экстремальном воздействии и после него, является важным не только для специалистов (психиатров, психотерапевтов), но и для организаторов здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала, которым в случае необходимости придется работать в системе медицинской службы Гражданской обороны.

Поведение человека при внезапно развившейся жизнеопасной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до известных пределов может считаться физиологически нормальной и способствующей экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения.

Утрата критического отношения к собственному страху, появление затруднений в целесообразной деятельности, снижение и исчезновение возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения характеризуют различные психотические расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), а также состояния паники. Они наблюдаются главным образом во время экстремального воздействия и непосредственно после него.

Среди реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще всего наблюдаются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы. Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизнеопасном потрясении, они всегда непродолжительны, длятся от 15-20 мин до нескольких часов или суток. Выделяют две формы шоковых состояний: гипо- и гиперкинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим «оцепенением», иногда до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные застывают в одной позе, их мимика либо безучастна, либо выражает страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (двигательная буря, фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Обычно больные дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях больных начинают преобладать яркие образные представления, они становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. При этом в поведении больных всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истероформными припадками. Нередко в этих случаях развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного помрачения сознания характерно неполное его выключение с дезориентировкой и обманами восприятия.

У подавляющего большинства пострадавших непосредственно после начала того или иного катастрофического воздействия возникают непсихотические расстройства. Они выражаются в растерянности, непонимании того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходившем, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте человек бесцельно и беспорядочно мечется, делает множество нецелесообразных движений, что мешает ему быстро принять правильное решение и укрыться в безопасное место. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко, стараясь «уменьшиться в размерах», принимает эмбриональную позу: садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь он либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются вегетативные нарушения: тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Некоторым людям окружающее представляется «нереальным», причем это ощущение затягивается на несколько часов после завершения жизнеопасной ситуации. Длительными могут быть и кинетические иллюзии (например, ощущения качающейся земли после землетрясения). Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированы, суммарны.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Описанные расстройства обычно квалифицируются как «острые реакции на стресс». После завершения первого (острого) периода у некоторых пострадавших наблюдается кратковременное облегчение, подъем настроения, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния: пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Для таких состояний характерны двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходят мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

Невротические расстройства в третий период развития ситуации более разнообразны, спектр возможных нарушений весьма широк. По характеру проявлений, степени выраженности и стабильности наблюдаемые психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, психопатические и психосоматические). Для первых характерны нестабильность и парциальность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, связь проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключение внимания или деятельности, снижение порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения, отсутствие субъективного чувства болезни.

При активном расспросе больные жалуются на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройство ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто отмечаются повышенная ранимость, обидчивость. Более глубокими и относительно стабильными являются астенические расстройства, являющиеся основой, на которой формируются различные пограничные нервно-психические расстройства. При развитии на их фоне выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические нарушения как бы оттесняются на второй план. Возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, предчувствие, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», за которые могут быть приняты сотрясения почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах, что способствует формированию фобических расстройств. Содержание фобических переживаний достаточно конкретно и отражает, как правило, перенесенную ситуацию. Наряду с фобиями часто отмечаются неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивым постоянное обсуждение ситуации, воспоминания о прошлой жизни, ее идеализация.

Особый вид проявления невротических нарушений - депрессивные расстройства. У человека появляется своеобразное осознание «своей виновности» перед погибшими, возникают отвращение к жизни, сожаление, что он не разделил судьбу погибших родственников. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений - апатией, безразличием, развитием тоскливого аффекта. Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические «маски» депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия. В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у больных не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными заботами.

Наряду с указанными невротическими расстройствами у пострадавших достаточно часто наблюдается декомпенсация акцентуации характера и отдельных психопатических черт. Основную группу состояний личностной декомпенсации в этих случаях обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сензитивности. У лиц с такими состояниями ничтожный повод вызывает бурные аффективные вспышки, объективно не соответствующие той или иной психогенной причине. При этом нередки агрессивные действия. Эти эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием с вялостью, безразличием.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. В этих случаях люди мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки также случаи усиления паранойяльных акцентуаций.

В структуре отмеченных невротических и психопатических реакций на всех этапах развития ситуации у пострадавших возможны нарушения сна, вегетативные и психосоматические дисфункции. Чаще всего возникают трудности при засыпании, чему способствуют чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно короток. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер. Нередко обостряются соматические заболевания и появляются стойкие психосоматические нарушения - чаще у лиц пожилого возраста, а также при органических заболеваниях ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза.

Анализ выявляемых у пострадавших во время и после экстремальных воздействий психопатологических проявлений свидетельствует о возможности развития различных неврозов, клинические особенности которых не имеют принципиальных отличий от невротических состояний, наблюдаемых в обычной практике психиатрических лечебных учреждений. В отличие от адаптивных реакций, для них характерна стабилизация психогенно спровоцированных невротических нарушений. Основные проявления включают выраженный страх, тревогу, истерические нарушения, навязчивости, фобии, депрессию.

Экстремальные ситуации, как известно, сопровождаются травматизмом и различными нарушениями соматического здоровья у большого числа людей. При этом возможно сочетание психогенных расстройств с физическими повреждениями. Вместе с тем психические нарушения могут быть ведущими в клинике соматической патологии (как например, при черепно-мозговой травме) либо сочетаться с основным поражением (как при ожоговой болезни, лучевом поражении) и т.п. В этих случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи развившихся психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями. При этом целостный подход, требующий лечить не болезнь, а больного, предполагает обязательный учет сложного переплетения соматогенных факторов, участвующих в генезе психических нарушений