Посттравматическое стрессовое расстройство

Хотя современные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980 году, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Согласно МКБ-10 вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство. Под «обычным» человеческим опытом понимают такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжелая хроническая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т. д.).

Согласно международной классификации болезней 10-ой редакции посттравматическое стрессовое расстройство обозначается кодом - F43.1. И поясняется следующим образом: «ПТСР возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).

Диагностические указания: Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. «Предположительный» диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми. Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в F62.0».

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией – посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD – posttraumatic personality disorder), поскольку присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, что такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности.

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на рисунке 6.

Симптомы ПТСР и их проявления. Если у человек нет возможности разредить внутреннее напряжение, то го тело и психика находит способ приспосабливаться к напряжению. Симптомы выглядят как психические нарушения, но это укоренившиеся особенности личности. ПТСР – это комплексное расстройство, которое предполагает нарушения в основных четырех сферах психотравмированной личности: физиологической, эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой. Нарушения каждой сферы составляют определенный симптомокомплекс.

1. Физиологический симптомокомплекс ПТСР. Наиболее характерными соматическими нарушениями являются: учащение сердцебиения, повышение кровяного давления, чувство сжатия в груди, затрудненное дыхание, потливость ладоней, дрожание и подергивание мышц, напряженность мышц шеи и/или спины, тяжесть в руках и ногах, головные боли, частое мочеиспускание, расстройство стула, тошнота и рвота, нарушение сна, потеря аппетита, частое чихание, приступы слабости, склонность к простудам и аллергиям, скрипение во сне зубами, «придавленная поза».

Рисунок 6 - Взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений

2. Эмоциональный симптомокомплекс ПТСР. Наиболее характерными эмоциональными нарушениями являются повышенная раздражительность и гневливость, чувство собственной никчемности, подавленность, мнительность и подозрительность, ревнивость, тревожность, нетерпеливость, безразличие, отчужденность, снижение интересов и инициативы, слезливость и внутренний плач без слез, снижение способности сочувствовать и сопереживать, повышенная критичность к себе и другим, склонность обвинять окружающих, самообвинения, переживание травмировавших событий в снах, внезапные и яркие вспышки в сознании пережитого.

3. Интеллектуальный симптомокомплекс ПТСР. Наиболее характерными нарушениями являются: рассеянность и забывчивость, застревание на мыслях, математические и грамматические ошибки, ошибки в определении расстояния, снижение концентрации внимания, к деталям и мелочам особенно, периоды неспособности думать, поглощенность прошлым, снижение творческих способностей, ослабление воображения.

4. Поведенческий симптомокомплекс ПТСР. Наиболее характерными поведенческими нарушениями являются: суетливость; избегание общения или, наоборот, неспособность оставаться одному; проблемы, конфликты в общении; стремление избегать всего напоминающего о травме; неспособность выразить себя устно или письменно; семейные проблемы; вспышки гнева и/или агрессии; усиление потребности в «оглушении» - алкоголь, табак, наркотики.

У каждого человека с ПТСР могут быть как перечисленные симптомы, так и разное их сочетание. Распознать их помогает довольно характерная динамика – они развиваются, изменяются во времени, проходя вполне определенные стадии. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (например, изнасилование), чем на природную катастрофу (например, наводнение).

Выделяют несколько типов ПТСР:

Тревожный тип ПТСРхарактеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСРотличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСРхарактеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании ди-минируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сце-ноподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСРхарактеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца (54%), желудочно-кишечного тракта (36%) и головы (20%), эти расстройства сочетаются с психовегетативными пароксизмами. Классические симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены флэшбэк встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожнофобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на неприятных телесных ощущениях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.

При диагностике ПТСР первостепенную роль играет выявление травматического события (или травматическая ситуация). Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы для жизни или здоровья как самого индивида, так и его значимых близких, и коренным образом нарушают чувство безопасности. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. Типы травматических ситуаций:

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие, например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие, например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

Физическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Однако семья, семейная стабильность выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывает компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

Особенности проявления ПСТР у детей. Проявление и развитие ПТСР у детей имеет ряд особенностей по сравнению со взрослыми, которым был поставлен аналогичный диагноз. Это связано в первую очередь с особенностями детской психики. Так, дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактором психологической травмы, что крайне важно при проработке травмы.

Основными травмирующими факторами являются:

- непосредственная угроза здоровью и жизни ребенка и его близких;

- смерть близких;

- физические травмы.

Последствия ПТСР для детей разных возрастов:

Дошкольный возраст (4-7 лет).

Физиологические изменения:

- нарушения сна: частые просыпания, кошмары и т.д.;

- энурез;

- боли в животе.

Эмоциональные изменения:

- генерализированный страх;

- недостаточность речевых выражений, беспокойства – отказ от речи «немые вопросы» и др.;

- тревоги, связанные с непониманием смерти, фантазии о «лечении от смерти»;

- ожидания, что умершие могут вернуться, напасть;

- агрессивность.

Когнитивные изменения:

- познавательные трудности, проявляющиеся в непонимании;

- приписывание воспоминаниям о травме мистических свойств;

- трудности распознавания собственных беспокойств.

Поведенческие изменения:

- беспомощность и пассивность в привычной деятельности;

- повторяющиеся проигрывания травмы;

- тревожная привязанность (цепляние за взрослых, нежелание быть без родителей);

- регрессивные симптомы (сосание пальца, лепетная речь);

- различные нарушения общения;

- трудности адаптации к детским учреждениям.

Младший школьный возраст (8-11 лет):

Физиологические изменения:

- нарушения сна;

- головные боли;

- боли в животе;

- тошнота;

- рвота;

- расстройства стула (диарея или запор);

- частое мочеиспускание.

Эмоциональные изменения:

- поглощенность собственными действиями во время событий: озабоченность своей ответственностью и/или виной;

- специфические страхи, запускаемые воспоминаниями или пребыванием в одиночестве;

- страх быть подавленным собственными переживаниями;

- пристальное внимание к состоянию родителей, страх расстроить их своими тревогами;

- страх и чувство измененности, вызванное собственными реакциями горя, страх призраков, приведений и др.

Когнитивные изменения:

- нарушения концентрации внимания;

- нарушение памяти;

- трудности при обучении.

Поведенческие изменения:

- пересказы и проигрывание событий (травматические игры), искажение их картины и навязчивая детализация;

- забота о безопасности – своей и других людей;

- нарушенное или нестабильное поведение (например, обычно агрессивное или безрассудное поведение, негативизм);

- забота о других жертвах травмы и их семьях.

Подростковый возраст и ранний юношеский возраст (12-17 лет):

Физиологические изменения:

- нарушения сна;

- головные боли;

- тремор;

- нервные тики.

Эмоциональные изменения:

- стыд и чувство вины;

- страх казаться ненормальным;

- жажда мстить и построение планов мести;

- острое чувство одиночества.

Когнитивные изменения:

- нарушение концентрации внимания, рассеянности;

- нарушение памяти;

- осмысление своих страхов, чувства уязвимости и других - эмоциональных реакций.

Поведенческие изменения:

- «срывы» в алкоголизацию, наркоманию, секс, противоправное поведение;

- опасный стиль жизни;

- саморазрушающее или рискованное поведение;

- резкие изменения в межличностных отношениях;

- преждевременное вхождение во взрослую жизнь (уход из школы, ранний брак, нежелание жить дома).

Особое место в изучении ПТСР уделяется ветеранам различных войн (афганской, чеченской и пр.). Мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами, а среди раненых и калек – каждый третий. Но это лишь часть гигантского айсберга – всего массива разнообразных нарушений, которые остаются после экстремальных воздействий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни. Это различные психосоматические заболевания.

Основными проблемами бывших комбатантов являются страх (57%), демонстративность поведения (50%), агрессивность (58,5%) и подозрительность (75,5%). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность и агрессивность, беспричинные вспышки гнева, приступы страха и тревоги. Отмечаются повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, внезапные всплески эмоций с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

Выделяются следующие основные симптомы посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны:

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя – она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле, физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не' уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т.д.

3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. В иные моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Ей сопутствуют нервное истощение, апатия и негативное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления – например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и особенно алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами.

10. Непрошеные воспоминания. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т.е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха. Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, воспроизводят травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые элементы (люди, ситуация, ощущение) подобны пережитой травме. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях – с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом «галлюцинаторном» отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь. Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могут появиться и в трезвом состоянии, даже у того, кто никогда не употреблял наркотических веществ.

12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: он боится заснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о самоубийстве. Ветеран нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство – и со временем появляются более светлые перспективы.

14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д.) после травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.

Психологическая травма

Понятие «психической травмы» впервые появилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в качестве самостоятельной нозологической единицы растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа.

В «Предуведомлении...» к «Исследованиям истерии» З. Фрейд указывает, что «само собой разумеется», что в психиатрии термин «травматический» предполагает, что «синдром вызван именно несчастным случаем», особенно если (при повторных атаках страдания) пациентом вспоминается «одно и то же событие, которое спровоцировало первый приступ»; и в этом случае «причинно-следственная связь вполне очевидна». Мы сразу можем сделать очень важный вывод, что существуют ситуации, когда эта связь далеко не очевидна (и, к сожалению, чаще всего — это именно так). И далее Фрейд еще раз подчеркивает: «...При травматическом неврозе причиной болезни является не ничтожная физическая травма, а сам испуг, травма психическая».

В отличие от полемизирующих (вплоть до 20-х годов XX века) по этому поводу коллег-психиатров Фрейд в том же 1892 году пишет: «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли; и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего (равно как и от условий, указанных ниже) зависит вероятность того, что это происшествие приобретет характер травмы». Однако нередко в истории жизни пациента «обнаруживается несколько парциальных травм, образующих группу происшествий, которые лишь в совокупности могли оказать травматическое воздействие», при этом «бывает, что обстоятельства, сами по себе, казалось бы, безобидные, за счет совпадения с действительно важным событием или моментом особой раздражительности приобретают значение травмы, которое не могли иначе приобрести, но которое с тех пор сохраняют».

Специфично, что травма не всегда проявляется в чистом виде, как болезненное воспоминание или переживание. Она становится (Фрейд об этом пишет в примечании) как бы «возбудителем болезни» и вызывает симптомы (например, тики, заикание, обсессии и т. д.), «который затем, обретя самостоятельность, остается неизменным». Далее Фрейд проводит аналогию между травмой психической и физической: «психическая травма или воспоминание о ней действует подобно чужеродному телу, которое после проникновения вовнутрь еще долго остается действующим фактором».

Вслед за Фрейдом Калшед констатирует, что психическая травма вызывается не только внешними событиями. Но затем начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику: а) психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; б) одновременно происходит малигнизация[1] («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Нужно подчеркнуть, что Калшед говорит о переходе обычных защит (психики цивилизованного человека) на примитивный уровень «архаических» (архетипических) защит, которые отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (так как и уровень организации психики в целом глубоко регрессирует). Поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, если не бесперспективным, — до тех пор, пока не будет установлено минимальное доверие. Таким образом, при психотерапии острой психической травмы самыми важными становятся понимание и сострадание. В некотором смысле, по аналогии с медицинским определением физической травмы, не совместимой с жизнью, мы могли бы говорить о ментальной травме, не совместимой с психической жизнью цивилизованного человека. В результате эта психическая жизнь редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Учитывая это, мы должны признать, что после первого этапа терапии (демонстрации искреннего понимания и сострадания) основной терапевтической задачей становится постепенное восстановление нормальных защит (в отличие от их малигнизированных форм) с последующим переходом к восстановлению смыслов существования (на предыдущих этапах обычно отрицаемых).

Понятие «травма» в данном случае используется для обозначения любого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания. А определение «непереносимые» применимо всякий раз, когда обычных защитных механизмов психики (конкретной личности) оказывается недостаточно. Эта идея была впервые сформулирована Фрейдом в тезисе о «защитном экране» и подразумевает, что уровень непереносимости является глубоко индивидуальным, включая, например, неудовлетворение потребностей ребенка, в том числе — в любви (в результате чего может развиваться состояние, которое Д. У. Винникотт назвал «примитивной агонией», а X. Кохут — «тревогой дезинтеграции»).

Интересную классификацию психологических травм, которые с момента рождения мешают жить человеку, предложила в своей работе Лиза Бурбо: травма отвергнутого, травма покинутого, травма предательства, травма несправедливости, травма униженного. Теперь их подробно охарактеризуем и опишем.

1. Травма отвергнутого (маска – беглец). Быть отвергнутым – очень глубокая травма; отвергнутый чувствует ее как отказ от самой его сущности, как отрицание его права на существование. Из всех пяти травм чувство отвергнутого проявляется первым, а это означает, что и причина подобной травмы в жизни личности возникает раньше других.

Пробуждение травмы: от момента зачатия до одного года; с родителем своего пола. Не чувствует права на существование.

Родитель: того же пола.

Тело: сжатое, узкое, хрупкое, фрагментированное.

Глаза: маленькие, с выражением страха; впечатление маски вокруг глаз.

Словарь: «ничто», «никто», «не существует», «исчезнуть», «меня тошнит от...».

Характер: Отстраненность от материального. Стремление к совершенству. Интеллектуальность. Переходы через стадии великой любви к периодам глубокой ненависти. Не верит в свое право на существование. Сексуальные трудности. Считает себя никому не нужным, ничтожеством. Стремится к уединению. Тушуется. Умеет быть незаметным. Находит разнообразные способы бегства. Легко отправляется в астрал. Считает, что его не понимают. Не может позволить спокойно жить своему внутреннему ребенку.

Питание: Аппетит часто пропадает из-за наплыва эмоций или страха. Ест маленькими порциями. Сахар, алкоголь и наркотики как способы бегства. Предрасположенность к анорексии.

Типичные заболеваний: кожные, диарея, аритмия, нарушение дыхательных функций, аллергии, рвота, обмороки, нома, гипогликемия, диабет, депрессия, суицидные наклонности, психозы.

Беглец недолюбливает танцы. Если и танцует, то движения его минимальны и невыразительны, он не хочет, чтобы его замечали. На нем словно написано: «Не смотрите на меня долго».

Беглец любит малозаметные машины неяркого цвета.

Как человек сидит, показывает, что происходит в его душе, когда он говорит или слушает: беглец съеживается, стараясь занять как можно меньше места в кресле. Очень любит поджимать нога под себя: когда не связан с землей, легче убежать.

Беглец больше всего боится паники. Он не может как следует осознать это, потому что скрывается, исчезает, как только у него начинается паника, или даже раньше, чем она начнется. Окружающие же видят панику без труда – его почти всегда выдают глаза.

Беглец выглядит следующим образом (рисунок 7)

Рисунок 7 – Телосложение травмы отвергнутого (беглеца)

2. Травма покинутого (маска – зависимого). Покинутый переживает свою травму преимущественно на уровне «иметь» и «делать», а не на уровне «быть», характерном для отвергнутого. Многие люди, носящие в себе травму покинутого, подтверждают, что в детстве страдали от недостатка общения с родителем противоположного пола. Они находили его слишком замкнутым и обвиняли его в том, что он отдавал другому родителю всю власть.

Пробуждение травмы: Между одним и тремя годами, с родителем противоположного пола. Недостаток эмоционального питания или питания определенного типа.

Тело: Вытянутое, тонкое, лишенное тонуса, обвисающее; ноги слабые, спина искривлена, руки кажутся чрезмерно длинными и свисают вдоль туловища, отдельные части тела выглядят дряблыми, провисшими.

Глаза: Большие, печальные. Притягивающий взгляд.

Словарь: «отсутствует», «один», «не выношу», «поедают», «не оставляют».

Характер: Жертва. Склонен к слиянию с кем-то или чем-то. Нуждается в присутствии, внимании, поддержке, подкреплении. Испытывает затруднения, когда приходится что-то делать или решать в одиночку. Обращается за советами, но не всегда им следует. Детский голос, болезненно воспринимает отказы. Печаль. Легко плачет. Вызывает жалость. То радостен, то печален. Физически цепляется за других. Нервный. Звезда эстрады. Стремится к независимости. Любит секс.

Питание: Хороший аппетит. Булимия. Любит мягкую пищу. Ест медленно.

Типичные заболевания: Боли в спине, астма, бронхиты, мигре