Определение степени тяжести сахарного диабета
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ(1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
| Сахарный диабет 1 типа: - аутоиммунный -идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. |
| Сахарный диабет 2 типа | Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
| Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания. |
| Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции β-клеток: - генетические дефекты в действии инсулина; - болезни экзокринной части поджелудочной железы; - эндокринопатии; - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; - диабет, индуцированный инфекциями; - необычные формы иммуно-опосредованного диабета; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом. |
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
| Сахарный диабет легкого течения* | - Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета |
| Сахарный диабет средней степени тяжести | - Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты - Начальные проявления специфических осложнений диабета |
| Сахарный диабет тяжелого течения | - Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности - Лабильное течение СД 1 типа |
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
- 1 стадия– кетоз, без нарушений сознания;
- 2 стадия – прекома;
- 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
1. Жалобы и анамнез
В анамнезе:
- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
2. Физикальное обследование:
- признаки дегидратации;
- дыхание Куссмауля;
- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
- наличие «абдоминального синдрома»;
- признаки сопутствующих заболеваний.
3. Лабораторные исследования:
- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
- кетонурия;
- кетонемия 10-12 ммоль/л;
- ацидоз (рН <7,3);
- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
- гиперкоагуляция.
4. Показания для консультации специлистов: ангиопатия сосудов нижних конечностей - сосудистый хирург, ангиопатия сосудов сетчатки - окулист, нефропатия - уролог или нефролог, периферическая нейропатия - невропатолог, артериальная гипертония и ИБС -кардиолог.
Дифференциальный диагноз
| Характеристика заболевания | Инсулинзависимый СД | Инсулиннезависимый СД |
| Возраст к началу заболевания | Детский, юношеский | > 40 лет |
| Начало болезни | Быстрое развитие симптоматики | Постепенное |
| Масса тела | Снижена | В большинстве случаев ожирение |
| Выраженность клинических симптомов | Значительная | Умеренная |
| Течение диабета | В части случаев лабильное | Стабильное |
| Склонность к кетозу | Резко выражена | Менее выражена |
| Эпидемиология: | ||
| Возрастная заболеваемость | Пик в 12-14 лет | Пик в 65 лет |
| Распространенность | >0,5% | 2% |
| Пол | Одинаково части среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского пола | Преобладание женщин |
| Сезонность возникновения | Имеется | Отсутствует |
| Состояние поджелудочной железы | "Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина | Количество β-клеток уменьшено, "инсулитов" нет |
| Уровень инсулина в крови (ИРИ) | Резко снижен | Повышен, нормальный или снижен |
| Антитела к островкам pancreas | Обнаруживаются почти всегда | Как правило, отсутствуют |
| Генетические маркеры | Сочетание HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4. | HLA не отличается от здоровой популяции |
| Частота СД у родственников 1 ст. родства | Менее, чем у 10% | Более, чем у 20% |
| Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями | Имеется | Редко |
| Лечение (основные мероприятиями) | Диета, инсулин | Диета, пероральные сахароснижающие средства |
Лечение
Цели лечения: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).
Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Медикаментозное лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
Регидратация
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Дополнительная терапия
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертензии – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Препараты инсулина
| Характеристика препаратов инсулина | Наименования препаратов инсулина | Примечания |
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации |
| Короткого действия | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | |
| Средней продолжительности действия | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |
| Двухфазный аналог инсулина | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |
| Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Применяются только после ликвидации кетоацидоза |
| Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Применяются только после ликвидации кетоацидоза |
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
- *0,9% раствор хлорида натрия
- *5% или 10% раствор глюкозы
- коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия:
- постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ;
- определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес;
- УЗДГ- сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес;
- осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год.
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ(1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
| Сахарный диабет 1 типа: - аутоиммунный -идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. |
| Сахарный диабет 2 типа | Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
| Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания. |
| Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции β-клеток: - генетические дефекты в действии инсулина; - болезни экзокринной части поджелудочной железы; - эндокринопатии; - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; - диабет, индуцированный инфекциями; - необычные формы иммуно-опосредованного диабета; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом. |
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
| Сахарный диабет легкого течения* | - Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета |
| Сахарный диабет средней степени тяжести | - Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты - Начальные проявления специфических осложнений диабета |
| Сахарный диабет тяжелого течения | - Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности - Лабильное течение СД 1 типа |
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
- 1 стадия– кетоз, без нарушений сознания;
- 2 стадия – прекома;
- 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
1. Жалобы и анамнез
В анамнезе:
- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
2. Физикальное обследование:
- признаки дегидратации;
- дыхание Куссмауля;
- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
- наличие «абдоминального синдрома»;
- признаки сопутствующих заболеваний.
3. Лабораторные исследования:
- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
- кетонурия;
- кетонемия 10-12 ммоль/л;
- ацидоз (рН <7,3);
- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
- гиперкоагуляция.
4. Показания для консультации специлистов: ангиопатия сосудов нижних конечностей - сосудистый хирург, ангиопатия сосудов сетчатки - окулист, нефропатия - уролог или нефролог, периферическая нейропатия - невропатолог, артериальная гипертония и ИБС -кардиолог.