Комплексные системы реабилитации заикающихся подростков и взрослых

Система реабилитации для заикающихся подростков разработана главным образом для медицинских учреж­дений. Это связано с тем, что при реабилитации заикаю­щихся подростков большое значение имеют различные виды психотерапевтической помощи, включая и гипно­тическое воздействие.

В настоящее время в литературе представлена систе­ма реабилитации для заикающихся подростков, разра­ботанная М.И. Буяновым, Б.З. Драпкиным, Е.В. Богда­новой, Н.Б. Жихаревойи др. (см. Заикание у подростков. М., 1989; ред. М.И. Буянов).

Данная система реабилитации складывается из тес­ного взаимодействия трех основных направлений: психо­терапевтического, логопедического, психологического. Эти воздействия проводятся на фоне общеоздоровитель­ного лечения с помощью лекарственных препаратов, ле­чебной физкультуры, физиотерапии и т.п.

Особое место в этой системе занимает психотерапия, которая включает как общую, так и частную: рациональ­ную, суггестивную и трудотерапию.

Если общая психотерапия, используемая при заика­нии как у детей, так и у взрослых, состоит из создания по­ложительного эмоционального фона окружающей обста­новки, то частная психотерапия в основном проводится, начиная с подросткового возраста. С помощью рациональ­ной терапии подростку разъясняются причины его рече­вой патологии, последовательно и постепенно воспитыва­ется адекватная оценка своих возможностей и адекватное отношение к себе и речевому дефекту. С помощью этого вида психотерапии идет воспитание личности заикающе­гося подростка в целях переосмысления своей позиции к речевому дефекту, своего положения среди сверстников, своих возможностей получения образования, выбора про­фессии, устройства семьи.

В процессе суггестивной терапии, которая проводит­ся обычно в бодрствующем состоянии заикающихся под-•ростков, внушаются мысли о возможности полного из­бавления от речевой патологии, о полноценности и само­ценности личности подростка, о его собственном умении сделать свою речь плавной в любой ситуации, о его спо­собности регулировать свое эмоциональное состояние и поведение и т.п.

Одним из важных методов суггестивной терапии, применяемом при заикании у подростков, является ауто­генная тренировка.

Большое значение в реабилитационной работе с под­ростками придается методу коллективной психотерапии. Учитывая особенности социализации заикающихся подро­стков, в этом виде психотерапии развивается утверждение роли подростка в коллективе сверстников, обсуждается и утверждается мысль о необходимости согласовывать свои действия с коллективом, героические примеры поведения из жизни литературных героев в процессе коллективной психотерапии становятся образцом для подражания.

Библиотерапия в подростковом возрасте оставляет глубокий след, помогает подросткам в формировании личности.

Проведение так называемых функциональных трени­ровокв процессе школьного урока, посещения музея, чи­тального зала, участие в дискуссиях позволяют подрост­кам использовать новые речевые и психологические сте­реотипы в ситуациях, прежде их травмировавших и провоцировавших заикание.

Логопедическая коррекция заикания у подростков предусматривает на первом этапеформирование техни­ки речи, которая включает в себя постановку дыхания, голоса и работу над артикуляцией. Обучение строится на материале упрощенных форм речевых заданий. Ло­гопедическая работа проводится одновременно с психо­терапией.

На втором этапелогопедической коррекции исполь­зуются освоенные формы техники речи на более сложном речевом материале: чтение текстов и их пересказ. На этом этапе особое внимание уделяется также пониманию под­ростками содержания и смысла текста. На логопедичес­ких занятиях отрабатывается материал, который подрос­ток затем будет отвечать в школе на уроках.

На третьем этапелогопедической работы проводит­ся автоматизация новых навыков речи и использование их в различных видах речевой деятельности, в том числе и в спонтанной речи в различных ситуациях общения. Особое внимание уделяется воспитанию психологической устойчивости к речевым и другим трудностям, рациональ­ному преодолению стрессовых ситуаций.

Общий комплекс мероприятий по реабилитации за­икающихся включает работу с семьей. На протяжении всего курса реабилитации родители подростка могут по­сещать логопедические занятия, регулярно получают све­дения от логопеда о работе с подростком, его успехах и трудностях. Родители должны знать, какие требования необходимо предъявлять к речи подростка.

Разработанная В.М. Шкловскимкомплексная система реабилитации заикающихся рассчитана на подростков и взрослых. (В.М. Шкловский, 1994). В ней объединена и тес­но взаимосвязана работа логопеда, психиатра, психотера­певта и невропатолога. Реализация данной системы предус­матривает пребывание заикающихся в стационарных усло­виях, в связи с чем правомерно говорить о лечении заикания.

Курс лечения рассчитан на 2,5-3 месяца и включает 4 этапа: диагностический; перестройку патологических ре­чевых навыков и нарушенных отношений личности; зак­репление достигнутых результатов; диспансеризацию и профилактику рецидивов.

Диагностический этап(10-15 дней) включает тщатель-ное изучение каждого заикающегося невропатологом,

психиатром, психотерапевтом, психологом, логопедом, нейропсихологом. В результате чего устанавливается ди­агноз и намечается план лечения.

Этап перестройки речевых навыков и нарушенных отношений личностипродолжается 30-45 дней. В это вре­мя проводятся логопедические занятия по отработке ре­чевых техник: нормализация дыхательной и голосовой функций, выработка речевых эталонов. Одновременно с логопедической работой начинается аутогенная трениров­ка и личностно-ориентированная (реконструктивная) пси­хотерапия, проводятся сеансы внушения в бодрственном состоянии, индивидуальная и групповая психотерапия.

На третьем и четвертом этапах(30 дней) проводится тренировка речи в обычной для заикающегося жизнен­ной обстановке, благодаря чему воспитывается речевая активность и укрепляется уверенность в том, что заикаю­щийся может самостоятельно справиться с нарушениями речи в любых ситуациях общения.

После окончания лечения пациенты получают необхо­димые консультации, организуются встречи заикающихся.

В.М. Шкловский особое внимание обращает на не­обходимость дальнейшей диспансеризации заикающих­ся, что служит профилактикой рецидивов заикания.

Система комплексной медико-педагогической реабили­тации взрослых заикающихся, проводимая в условиях стацио­нара и разработанная коллективом «Лаборатории патологии речи»под руководством Н.М. Асатиани (см. кн. «Заикание» под ред. Н.А. Власовой, К.П. Беккера, 1983) имеет свои отли­чительные особенности. В основу данной системы лечения за­икания положен подход разработанный Н.А. Власовой. Курс реабилитации включает комплекс медико-педагогических ме­роприятий, включающих медикаментозное, психотерапевти­ческое, логопедическое и логоритмическое воздействие.

Перед началом курса лечения проводится сбор анам­неза. С этой целью заикающимся за месяц до стационирова-

ния рассылаются специальные анкеты, что дает обширную предварительную информацию о каждом заикающемся.

При поступлении заикающихся в стационар прово­дится подробное медицинское и логопедическое обследо­вание, в результате которого осуществляется дифферен­циальная диагностика и определяется план индивидуаль­ной работы с заикающимся в рамках комплексного медико-педагогического метода.

Курс реабилитации в условиях стационара длится 45 дней и подразделяется на несколько этапов.

1. Подготовительный этап(5-7 дней). На этом этапе
с целью угашения патологических навыков в первую
неделю пребывания в клинике организуется «режим
молчания» и режим «ограничения речи», на фоне ко­
торых начинают проводить психологические, психо­
терапевтические и логопедические занятия.

2. Этап активной терапии(20 дней). На этом этапе
проводятся систематические коллективные и инди­
видуальные занятия с логопедом, специализирован­
ная аутогенная тренировка, индивидуальная психо­
терапия и медикаментозное лечение.

3. Этап активных тренировок(10 дней). На этом эта­
пе вводятся функциональные тренировки, во время
которых пациенты тренируют свою речь за предела­
ми стационара (разговор на улице с прохожим, по
телефону, в магазине и т.п.). Все лечебные воздей­
ствия направлены на реализацию речевого общения
пациентов в усложняющихся речевых ситуациях.

4. Заключительный этап.Данный этап включает под­
готовку пациентов к наиболее сложной для них ре­
чевой ситуации — публичному выступлению перед
многолюдной аудиторией, которое проводится в
виде концертной программы. Все звенья комплекс­
ного лечебно-педагогического воздействия направ-

и лены на подготовку пациентов к этому серьезному г, речевому испытанию.

5. Перед выпиской из стационара каждый из специа­листов проводит с пациентами индивидуальную бе­седу, в ходе которой даются рекомендации по даль­нейшей самостоятельной работе пациентов. Логопедическая работа, предусмотренная данной системой, базируется на поэтапной отработке различных видов речи: сопряженной, отраженной, чтение стихов и прозы, вопросно-ответной и спонтанной.

Проводится работа по постановке диафрагмально-го дыхания, удлинению продолжительности фазы выдо­ха, развитию навыков рациональной голосоподачи, ар­тикуляции, развитию просодических компонентов речи. Немаловажное место в системе занимает логопеди­ческая ритмика.

При психотерапевтическом воздействии больший акцент делается на методиках, стимулирующих актив­ность пациентов, а именно рациональной психотерапии и специализированной аутогенной тренировке.

Данная система предусматривает проведение реаби­литационной работы с учетом клинической разнороднос­ти пациентов. Так, с пациентами, страдающими невроти­ческой формой заикания, проводится массивная психоте­рапевтическая работа, которая в процессе логопедической работы принимает характер усложненных функциональ­ных тренировок вне стен стационара, а в условиях логопе­дического кабинета используется метод моделирования различных ситуаций общения.

Для пациентов с неврозоподобной формой заикания основным направлением логопедической работы являет­ся нормализация двигательных речевых стереотипов, рас­ширение словарного запаса и развитие речи как средства общения.

Эти пациенты в большей мере нуждаются в инди­видуальных логопедических занятиях. Напротив, психо­терапевтические мероприятия, проводимые с ними, ре­дуцированы.

Таким образом, особенностью данной системы ком­плексного медико-педагогического воздействия на взрос­лых заикающихся является обязательная дифференциация заикающихся с учетом клинической принадлежности, а также применение всего арсенала комплексного медико-педагогического метода: психотерапии, лекарственной терапии, логопедических и логоритмических занятий, функциональных тренировок, индивидуальных, группо­вых и коллективных занятий, лечебной физкультуры, фи­зиотерапии и общеукрепляющего лечения.

Особая система реабилитации заикающихся разра­ботана Ю.Б. Некрасовой(1985, 1992).

Эта система носит название социореабилитацион-ной и включает пропедевтический этап, сеанс эмоцио­нально-стрессовой психотерапии и этап активной логоп-сихотерапии.

Система социореабилитации по Ю.Б. Некрасовой пред­ставляет собой целенаправленное воздействие на личност­ные характеристики заикающихся, в ходе которого прово­дятся непрерывные наблюдения за результатами используе­мых логопсихотерапевтических воздействий, их дозировкой.

В ходе пропедевтического этапау заикающихся фор­мируется увлеченность предстоящей работой, увеличение интенсивности «положительных психических состояний».

На втором этапеосновным приемом является сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии. В процессе се­анса происходит усиление отрицательных проблемных и положительных оздоровительных психических состояний. Основная цель сеанса — осуществление первичной рабо­ты по начальной реконструкции личности (М.Н. Дубров­ский). Сеанс проводится в сложной ситуации публичного выступления. После сеанса эмоционально-стрессовой те­рапии у заикающихся появляется новое психическое со­стояние, которое позволяет им с доверием и интересом включиться в активную логопсихотерапию.

На третьем этапеосуществляется перевоспитание личности заикающегося, благодаря использованию биб­лиотерапии, символотерапии и кинезитерапии. В этот период заикающиеся обучаются навыкам саморегуляции и техникам речи. Активно используется парадоксальная дыхательная гимнастика по А.Н. Стрельниковой.

В результате реализации системы, предложенной Ю.Б. Некрасовой, у пациентов развивается потребность в творческом отношении к жизни, к своим проблемам и к своей речи. У них появляется возможность самостоятель­но решать свои проблемы, тем самым достигается основ­ная задача данной системы.

Система комплексной реабилитации заикающихся, предложенная Л.З. Арутюнян,определяется автором, как комплексная методика устойчивой нормализации речи при заикании (Л.З.Арутюнян. «Как лечить заикание». М., 1993).

Коррекционная работа идет по трем направлениям: 1) логопедическая работа, направленная на устранение ре­чевых судорог; 2) психотерапия, направленная на редук­цию чувства тревоги в связи с актом речи; 3) психологи­ческая работа, направленная на осознание своего состоя­ния и уверенности в реальной возможности выздоровления.

Особенностью данной логопедической методики явля­ется синхронизация речи сдвижениями пальцев ведущей руки, определяющими ритмико-интонационный рисунок фразы. Первоначально такая речь реализуется в замедленном темпе. Применение метода синхронизации движения пальцев руки и речи в замедленном темпе позволяет заикающимся с пер­вых же занятий иметь речь без судорожных запинок.

На подготовительном этапепроводится дестабили­зация устойчивого патологического состояния, мобили­зация внутренних психологических резервов с помощью психотерапевтических воздействий. Важным итогом за­нятий является изменение отношения пациента к себе и своему дефекту, что достигается переводом его из состоя-

ния «пассивного страдания» в состояние активной борь­бы с недугом.

На основном этапереабилитационной работы у па­циентов вырабатывается новый речедвигательный навык посредством синхронизации речи с движениями пальцев руки. На этом этапе формируется новое психологическое состояние, в котором речь заикающихся связывается с чув­ством спокойствия, правильным интонированием, мими­кой, жестом, уверенной осанкой и т.д. Новый речевой сте­реотип укрепляется в функциональных тренировках раз­личной степени сложности.

После окончания основного курса пациенты прохо­дят несколько микрокурсов, в процессе которых происхо­дит закрепление достигнутых результатов, постепенное увеличение объема самостоятельной работы над речью. Целью таких микрокурсов также является выработка есте­ственной интонационно окрашенной речи. На последую­щих микрокурсах логопед развивает навыки критическо­го анализа собственных поступков, а также возможность справляться с затруднениями. В целом курс реабилитации, включая и микрокурсы, проходит на протяжении года. Новые навыки речи многократно проверяются в разнооб­разных ситуациях. В результате проведенного курса у заи­кающихся устанавливается не только плавная речь, но и исчезает состояние тревоги, связанное со страхом речи.

IKAЗАИКАНИЯ,,- -. - ;V|

Предупреждение появления заикания у детей связа­но главным образом с просветительской работой среди родителей и работников дошкольных учреждений.

Поскольку в появлении заикания значительную роль играют особенности речевого развития ребенка, его ха­рактерологические качества, внутрисемейные отношения и многое другое, необходимо, чтобы родители, воспита-

тели и окружающие ребенка близкие люди были осведом­лены о закономерностях речевого развития и об услови­ях, которые могут способствовать возникновению рече­вой патологии.

В профилактике заикания выделяются три основных направления:

1) предупреждение возникновения заикания у детей;

2) предупреждение хронификации и рецидивов заикания;

3) предупреждение нарушений социальной адаптации.
Можно выделить несколько групп детей с фактором

риска по заиканию.

Во-первых, это дети с тревожными чертами характе­ра. Обычно они очень привязаны к матери, реагируют на изменения ее настроения. Такие дети нередко дают реак­цию в виде нарушения сна, аппетита, раздражительнос­ти, плаксивости в ответ на резкое изменение окружающей среды (помещение в ясли, детский сад, длительное отсут­ствие матери и т.п.).

Во-вторых, это группа детей с ранним речевым разви­тием. У таких детей первые слова появляются до 1-го года. В 1,6-1,8 года у них формируется фразовая речь. В 2-2,5 года они начинают говорить развернутыми фразами. Их рече­вая активность высокая. В этот период в речи у них появля­ются множественные итерации. Речь протекает часто в пе­риод инспираторной фазы дыхания.

В-третьих, это дети с некоторой задержкой речево­го развития. Слова у таких детей появляются после 1-го года, чаще всего к 1,3-1,5 годам. Фразовая речь формиру­ется после 3-х лет, фаза ее интенсивного развития падает на возраст 3,6 года. Речь таких детей зачастую невнятна с существенным нарушением звукопроизносительной сто­роны речи.

В-четвертых, это дети с генетическими факторами риска, т.е. дети с признаками левшества, а также имеющие родственников с заиканием или левшеством (обнаружива­ется генетическая обусловленность речевой патологии).

Дети, имеющие в ближайшем речевом окружении лиц, страдающих заиканием, подвержены этой речевой патологии чаще, чем другие.

Дети, воспитывающиеся в семьях с двуязычьем так­же находятся в ситуации риска заикания (см. подробнее в главе 2.2.).

Возникновению заикания у этих групп детей способ­ствует снижение адаптационных возможностей их цент­ральной нервной системы.

В просветительской деятельности логопеда большое внимание должно уделяться работе с родителями. В се­мье детей с факторами риска заикания должны быть со­зданы условия для нормального соматического и нервно-психического развития ребенка. Сюда относятся: соблю­дение режимных моментов, соответствующих возрасту ребенка, правильное питание, избегание соматических и психических перегрузок, создание благоприятного эмо­ционального климата в семье, согласованные единообраз­ные воспитательные воздействия.

У детей дошкольного возраста, особенно у детей с тревожными чертами характера, легко возникают стра­хи. Эти страхи могут возникать в результате запугивания, чтения книг или просмотра фильмов устрашающего со­держания и т.п. Нередко дети боятся остаться в темноте и просят не гасить свет перед засыпанием, боятся остать­ся одни в комнате, пройти по темному коридору и т.п.

Не следует «приучать» детей быть храбрыми, настаи­вать на том, чтобы ребенок обязательно был в темноте пе­ред засыпанием, так как это может усилить страхи и зафик­сировать их. Можно оставить приглушенный свет в комна­те засыпающего ребенка, посидеть с ним рядом, пока он не уснет. При разумном поведении родителей страхи ребенка постепенно проходят. Если возникшие страхи наблюдают­ся длительное время, следует обратиться к психоневрологу.

Следует обратить внимание родителей на то, что для детей в возрасте от 1-го до 6-7-ми лет речь родителей яв-

ляется образцом. Общими правилами речевого поведения родителей являются следующие:

— речь должна быть достаточно плавной, эмоцио­
нально-выразительной, умеренной по темпу;

— желательно, чтобы речь родителей была четкой;

— нельзя говорить с детьми их лепетным языком или
искажать звукопроизношение;

— речь взрослых не должна быть перегружена труд­
нопроизносимыми для детей словами;

— взрослые не должны включать в речь при обще­
нии с ребенком сложные лексико-грамматические
обороты, фразы по конструкции должны быть дос­
таточно простыми;

— при общении с ребенком следует задавать только
конкретные вопросы, не торопить с ответом;

— ребенка нельзя наказывать за погрешности в речи,
передразнивать его или раздраженно поправлять.
Полезно читать детям стихотворные тексты, соответ­
ствующие их возрасту. Дети легко запоминают их, а рит­
мизованная речь способствует выработке правильных
речедвигательных автоматизмов.

Случаи раннего речевого развитияне следует оцени­вать как положительное явление. Такого ребенка опасно «перегружать» речевым общением: вводить новые слова и речевые обороты в обиходную речь, поощрять речевую активность, демонстрировать «речевые успехи» ребенка окружающим и пр. Напротив, необходимо максимально снизить интенсивность поступающей информации. Выбор книг должен быть ограничен и строго соответствовать возрасту. Таким детям противопоказаны массовые зре­лищные мероприятия, которые могут привести к психи­ческой перегрузке.

Речевые образцы взрослых играют особо важную роль в организации речедвигательных автоматизмов та­ких детей. Речь взрослых должна быть спокойной и нето­ропливой, с четким проговариванием слов и предложе-

ний. Для таких детей полезны игры с ритмическими дви­жениями, ритмическим проговариванием отдельных слов и коротких фраз. Очень важно обратить внимание на про­цесс становления у них речевого дыхания.

Таким образом, для детей с ранним речевым разви­тием профилактические мероприятия, прежде всего, свя­заны с охранительным речевым режимом, ритмизацией речи и формированием речевого дыхания.

В тех случаях, когда итерации и речь на вдохе на­блюдаются более полугода без тенденции к «сглажива­нию» и далее к исчезновению этих феноменов, необходи­мо начинать коррекционную педагогическую работу в целях предупреждения заикания.

Дети с некоторой задержкой речевого развитиянеред­ко при тщательном обследовании их психоневрологом об­наруживают те или иные симптомы церебрастенического синдрома (повышение внутричерепного давления, двига­тельная расторможенность, снижение внимания и т.д.).

Такие дети нуждаются в стимуляции речевого раз­вития, однако эта стимуляция должна быть очень осто­рожной и умеренной. В первую очередь, таким детям надо формировать звукопроизносительную сторону речи и ре­чевое дыхание (базовые уровни речедвигательного акта).

В период интенсивного накопления словаря и разви­тия фразовой речи у этих детей необходимо быть предель­но внимательным к появлению итераций. Если на протя­жении 3-4-х месяцев количество итераций не снижается, необходимо переходить к коррекционным воздействиям, направленным на выработку плавности речи.

У детей с семейным левшествомполезно своевремен­но выявлять симптомы нарушения формирования нор­мальных межполушарных отношений. В дошкольном воз­расте у части детей не сразу устанавливается доминант­ность одной из рук. Дети могут одинаково свободно использовать то правую, то левую руку в своих действи­ях. В этих случаях рекомендуется организовать деятель-

ность ребенка так, чтобы максимально активизировать правую руку. Необходимо последовательно, но в то же время не насильственно, вкладывать ложку перед едой (карандаш перед рисованием и пр.) в правую руку. Во время прогулок стараться держать ребенка за его правую руку и т.д. Если же ребенок, несмотря на эти мероприя­тия, настойчиво продолжает пользоваться левой рукой, не следует этого запрещать ребенку.

Известно, что дети-левши эмоционально неустойчи­вы, тревожны, имеют низкий уровень адаптационных воз­можностей центральной нервной системы. Для таких де­тей особенно важна эмоциональная стабильность в семей­ных отношениях и вредна резкая смена окружающей обстановки (например, помещение в детский сад без пе­риода адаптации).

Наличие заикающихся в семьеможет иметь патоген­ное значение для развивающейся речи ребенка. В первую очередь, должно быть рекомендовано значительное ог­раничение речевого общения заикающегося с маленьким ребенком, особенно в период формирования у того фра­зовой речи. Их общение может протекать только при ис­пользовании таких видов речи, в которых у взрослого за­икающегося не проявляется заикания (например, чтение стихов, односложная вопросно-ответная речь и пр.).

Заикающимся родителям рекомендуется пройти курс лечебно-коррекционного воздействия для устране­ния заикания.

Для детей, речь которых формируется в условиях се­мьи с двуязычием(т.е. где говорят на двух или более язы­ках), должны быть созданы особые условия. Нервная си­стема детей в период развития речи испытывает значи­тельное напряжение. Оно возрастает в тех случаях, когда формируются одновременно две языковые системы. Не­редко в этой ситуации появляются те или иные симптомы речевой патологии или возникают отклонения от нормы. В одних случаях это задержка развития каждой из языко-

вых систем, которыми ребенок овладевает одновремен­но, несоответствующий возрасту малый словарный запас, задержка формирования грамматических структур, ис­пользование разных языков при построении одной фра­зы и т.д. В других случаях может развиться и заикание.

Для того чтобы избежать развития патологии речи, необходимо создать условия для формирования лексико-грамматической базы сначала одной языковой системы. Это происходит в норме, как правило, к 4-м годам. После этого овладение другой языковой системой не приводит к отклонениям в речевом развитии или речевой патоло­гии, и ребенок свободно овладевает вторым языком.

и