Жалобы больного пpи поступлении
Паспортная часть
Фамилия,имя,отчество: Жук Валентина Михайловна.
Возpаст: 28.02.1938 г. (78 лет), русская, среднее специальное.
Адpес: РБ г. Уфа, ул. Энтузиастов д.1 кв.219
Место pаботы больного: пенсионер
Дата тpавмы: 11.10.2016 г. 14:00
Поступила 21.11.2016 г. 14:00
Тpавма бытовая.
Жалобы больного пpи поступлении
На боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений, невозможность опоры на левую ногу.
Анамнез заболевания
Травма бытовая. 11.11.2016 упала дома, никуда не обращалась, отказывалась от обследования. 21.11.2016 г. обратилась в РКГВВ.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает. ВИЧ, сахарный диабет, гепатиты, сифилис, туберкулез отрицает. Аллергические реакции отрицает. Переливание крови, ее компонентов и заменителей отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ, ЖКБ.
Status localis.
Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 5 кг, ось вытяжения правильная, места выхода спиц без признаков воспаления. Отек травмированной конечности умеренный, мягкий. Симптом «прилипшей пятки» положительный.
Осмотр других отделов ОДС: Кожные покровы физиологической окраски, без рубцов и деформаций. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, атрофии нет. Пальпация и перкуссия: Болезненности нет. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено. Чувствительность и кровообращение не нарушены. Тонус мышц в норме.
Измерение конечностей:
| Анатомическая длина | Относительная длина | |
| Левая верхняя конечность | 34+24=58см | 72см |
| Правая верхняя конечность | 34+24=60см | 72см |
| Левая нижняя конечность | 35+37=72см | 86см |
| Правая нижняя конечность | 36+39=75см | 86см |
Асимметрии , укорочения конечностей не выявлено.
Объем движений в суставах:
| Сустав | Движение | Норма | Справа | Слева |
| Тазобедренный | Сгибание | |||
| Разгибание | 30-35 | |||
| Отведение Приведение | 40-50 25-30 | |||
| Коленный | Сгибание | 40-45 | ||
| Разгибание | ||||
| Голеностопный | Подошвенное сгибание | 30-50 | ||
| Тыльное сгибание | 20-30 | |||
| Плечевой с плечевым поясом | сгибание | |||
| разгибание | ||||
| отведение | ||||
| Локтевой | сгибание | 40-45 | ||
| разгибание | ||||
| пронация | ||||
| супинация | ||||
| Лучезапястный | сгибание | 60-70 (ладонное) 70-80 (тыльное) | ||
| отведение: | 20 (радиальное) 30 (ульнарное) | |||
| Пястно-фаланговые | сгибание | 70-60 | ||
| Межфаланговые | сгибание | 80-90 | ||
| разгибание |
Объем движений в суставах конечностей в норме.
Оценка силы мышц в баллах:
| Конечность | Функция мышц | Баллы |
| Правая рука | Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего. | |
| Левая рука | Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего. | |
| Правая нога | Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего. | |
| Левая нога | Самостоятельные активные движения с преодолением сопротивления исследующего. |
Сила мышц конечностей в норме.
Предварительный диагноз:
Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.
План и результаты обследования.
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции
5. Определение группы крови и резус-фактора
6. Биохимический анализ крови
7. Коагулограмма
8. ЭКГ
9. Рентгенография грудной клетки
Рентгенологическое исследование (21.11.2016 г.)
Заключение: Чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков.
Общий анализ крови от 22.11.16
Hb 127,0 г/л,
эритроциты – 4.42∙10¹²/л,
тромбоциты 187·109/л,
лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %,
СОЭ 14 мм/ч.
RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 22.11.16. отрицательные
Коагулограмма от 22.11.16.
Протромбиновый индекс 87 %
Фибриноген 3,25 г/л
Биохимический анализ крови от 22.11.16
Общий белок 67 г/л
Билирубин общий 8,2 мкмоль/л
Холестерин 7,0 ммоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий анализ мочи от 22.11.16.
Цвет – желтый
Прозрачность – полная
Относительная плотность – 1012
Реакция (рн) – кислая
Белок – 0,05
Глюкоза – нет
Плоские эпителиальные клетки – немного
Слизь – умеренное количество
Соли – нет
ЭКГ от 13.03.11.
Синусовая тахикардия
План и результаты обследования.
10. Рентгенография левого тазобедренного сустава
11. Общий анализ крови
12. Общий анализ мочи
13. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции
14. Определение группы крови и резус-фактора
15. Биохимический анализ крови
16. Коагулограмма
17. ЭКГ
18. Рентгенография грудной клетки
Коагулограмма от 14.03.11.
Протромбиновый индекс 87 %
Фибриноген 3,25 г/л
ЭКГ от 13.03.11.
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.
Лабораторное исследование
Группа крови III (В), резус +положительная от 19.09.16
Кровь на ВИЧ от 23.09.16:
Заключение: АТ к ВИЧ не обнаружены.
RW от 19.02.16:
Заключение: отрицательно.
ОАК от 16.09.16
Лейкоциты WBC 11,2*10^9/л (норма 4-9) повышено
Эритроциты RBC 4,1*10^12/л (норма 3,9-5)
Гемоглобин HGB 157 г/л (норма 110-160)
Тромбоциты PLT 201*10^9 /л (норма 180-360)
Гематокрит HCT 42,1% (норма 36-48)
Цветной показатель 0,9 (норма 0,80-1,05)
Заключение:повышение лейкоцитов может быть вызвано как воспалением, так и переломом.
Б/х крови от 19.02.16
Общий белок 77,0 г/л (норма 65-85)
Билирубин общий 11мкмоль/л (норма 4,8-20,5)
Мочевина 8,07ммоль/л (норма 1,7-8,3 )
Глюкоза 4,4 ммоль/л (норма 3,9-6,4)
Заключение: норма.
Коагулограмма от 19.09.16
АЧТВ 32,5 сек (норма 26,1-36,3) норма
Фибриноген 3,7 г/л (норма 2-4) норма
Заключение: норма
ОАМ от 16.09.16
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция кисл
Относительная плотность 1016 г/л
Белок отриц
Желчные пигменты отриц
Уробилин отриц
Сахар отриц
Лейкоциты 2-0-1 в поле зрения
Эритроциты 1-0-1 в поле зрения
Заключение:норма
ЭКГ от 19.09.16:
Заключение:Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, ЭОС не отклонена.
Обоснование диагноза
На основании
жалоб на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающаяся при попытке сесть, невозможность согнуть туловище;
анамнеза заболевания:14.09.16 упал в лесу с обрыва высотой 2м на ноги, после чего появилась резкая боль в грудном отделе позвоночника;
данных объективного исследования: наблюдается вынужденное положение: старается распрямить, вытянуть позвоночник, а при попытке сесть наблюдается поза Томпсона (упирается руками в кровать, старается распрямить позвоночник и приподнять таз). Отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Симптом «вожжей» положительный (параллельно позвоночному столбу образуются 2 валика, сходящиеся к месту перелома). В грудном отделе позвоночника определяется гиперемия и отек мягких тканей. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков отмечается болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки (больной лежит, помощник удерживает его стопы, врач слегка надавливает на надплечья, возникает боль в области перелома). Движения в грудном отделе ограничены, болезненны. Симптом натяжения положительный. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено;
лабораторно-инструментальной диагностики: КТ заключение: компрессионный оскольчатый перелом тела Th7 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз грудного отдела позвоночника);
выставлен клинический диагноз:
Осн.:Компрессионный стабильный перелом тела Th7 позвонка без неврологических нарушений.
Соп.:Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Дифференциальный диагноз
Остеохондроз
Наблюдается боль в позвоночнике, чаще иррадиирующая в конечности. На рентгенограмме наблюдается сужение суставной щели, остеофиты, разрежение костной ткани(остеопороз).
Невралгия
Часто наблюдается после обветривания. На рентгенограмме изменений нет.
Стенокардия
Боль появляется чаще после физической нагрузки или эмоционального стресса, иррадиирует в левую лопатку, купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ имеются соответствующие изменения.Положительная вело-проба. На коронарографии можно обнаружить стеноз коронарных артерий. Часто повышен холестерин в крови.
Анкилозирующийспондилоартериит (болезнь Бехтерева)
По своей природе данная патология является воспалительным заболеванием позвоночника. Встречается в основном среди молодых лиц мужского пола. В клинико рентгенологической картине наблюдаются симптомы двустороннего сакроилеита. Меняются и показатели лабораторных исследований: ускоряется СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови.
План лечения
1. Постельный режим на 4 недели на жесткой постели, вытяжение с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины.
2. Sol.: Procaini 1%-10ml
D.S.: Местная анестезия по Шнеку в области Th7
3. Валик-реклинатор под Th7 (в 1-2 дни 4см, в 3-5дни 6см, в 6-8дни 8см, в 9-11дни 10см, в 12-14дни 12см)
4. С 14 дня полукорсетна грудо-поясничный отдел для фиксации достигнутого положения до 4-6мес.
5. ЛФК (1-15 день дыхательная гиснастика, сгибание-разгибание конечностей не отрывая от постели;16-30 день сгибание-разгибание с отрывом от постели, «велосипед», «ножницы»; весь второй месяц – лежа на животе разгибание ног поочередно, затем вместе. Затем вытянув руки вдоль туловища разгибают торс, затем сочетают разгибание торса и нижних конечностей «ласточка». К концу 2го месяца больной должен удерживаться в положении «ласточки» не менее 3 мин.)
6. УВЧ на грудной отдел позвоночника
7. Массаж после 4 недели
8. Медикаментозная терапия:
Sol.Ketorolaci 3% - 1ml
D.S. при болях в/м 1р/день с обезболивающей целью
Sol. Chondroitinisulfati 100mg
D.S. в/м через день курс 25 инъекций с целью приостановки дегенеративно-дистрофических явлений в позвоночнике
Sol. Pentoxifyllini 2% - 5ml
Sol. Natriichloride 0,9% - 200ml
M.D.S. в/в капельно 1р/день с целью улучшения микроциркуляции
Sol.: Thiaminichloridi1ml
Sol.: Pyridoxynihydrochloride 1ml
Sol.: Cyanocobalamini 1ml
D.S.: Чередуя 1р/д в/м с целью нейропротекции
Дневник
20.09.16г. Состояние средней степени тяжести, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. АД 120/80 мм ртст, пульс 67уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет. Пациент находится на вытяжении с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины на жесткой кровати с приподнятым головным концом.Реклинатор под Th7 6см. Местно отек и гиперемия сохраняются.
22.09.16 Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения стихают. АД 125/80 мм ртст, пульс 70уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет.Пациет на вытяжении. Реклинатор 8см. Отек и гиперемия уменьшаются. Лечение продолжает.
24.09.16Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в грудном отделе позвоночника. Боль стихает. АД 120/85 мм ртст, пульс 69уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Двигательных, чувствительных нарушений нет. Пациент на вытяжении. Реклинатор под Th7 10см. Гиперемия и отек незначительные.
26.09.16 Состояние удовлетворительное, жалобне предъявляет. АД 115/80 мм ртст, пульс 68уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Неврологическая симптоматика без отрицательной динамики.Пациент находится на вытяжении с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины на жесткой кровати в приподнятым головным концом. Реклинатор под Th7 10см. Гиперемия отсутсвует. Сохраняется незначительный отек. Лечение продолжает.
Эпикриз
Трифонов Александр Сергеевич 59лет поступил 16.09.16 в ГКБ№13 с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающаяся при попытке сесть, невозможность согнуть туловище.
Из анамнеза заболевания: травма уличная. 14.09.16 упал в лесу с обрыва высотой 2м на ноги, после чего появилась резкая боль в грудном отделе позвоночника. Обратился в ГКБ№13, но от госпитализации отказался. 16.09.16 повторно обратился в ГКБ№13 в связи с продолжающейся болью, был госпитализирован.
После проведенного обследования:
Statuslocalis:старается распрямить, вытянуть позвоночник, а при попытке сесть наблюдается поза Томпсона. Отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Симптом «вожжей» положительный. В грудном отделе позвоночника определяется гиперемия и отек мягких тканей. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков отмечается болезненность. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в грудном отделе ограничены, болезненны. Симптом натяжения положительный. Сосудистых и неврологических нарушений обеих конечностей не выявлено;
КТ заключение:компрессионный оскольчатый перелом тела Th7 со смещением отломков. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз грудного отдела позвоночника);
Группа крови III (В), резус +положительная от 19.09.16, кровь на ВИЧ от 23.09.16 отрицательная, RWот 19.02.16 отрицательно, ОАК от 16.09.16 WBC 11,2*10^9/л, RBC 4,1*10^12/л, HGB 157 г/л, PLT 201*10^9 /л, HCT 42,1%, ЦП 0,9; Б/х крови от 19.02.16Общий белок 77,0 г/л, Билирубин общий 11 мкмоль/л, Мочевина 8,07 ммоль/л, Глюкоза 4,4 ммоль/л; Коагулограмма от 19.09.16АЧТВ 32,5 сек, Фибриноген 3,7 г/л; ОАМ от 16.09.16Цвет светло-желтый, прозрачная, кисл, уд вес 1016 г/л, белок отриц, сахар отриц, Лейкоциты 2-0-1 в п/з, Эритроциты 1-0-1 в п/з; ЭКГ от 19.09.16 Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, ЭОС не отклонена.
Был выставлен диагноз:
Осн.: Компрессионный стабильный перелом тела Th7 позвонка без неврологических нарушений.
Соп.: Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
После проведенного лечения (постельный режим, вытяжение, анестезия по Шнеку, валик-реклинатор, ЛФК, УВЧ, Массаж, Корсет, Кеторолак, Хандроитина сульфат, пентоксифиллин, витамины группы В) наблюдается положительная динамика.
Прогноз для жизни благоприятный, прогноз для труда – трудоспособность временно утрачена.
Рекомендации после выписки
Режим свободный с фиксацией в полукорсете до 4-6мес.
ЛФК (1-15 день дыхательная гиснастика, сгибание-разгибание конечностей не отрывая от постели; 16-30 день сгибание-разгибание с отрывом от постели, «велосипед», «ножницы»; весь второй месяц – лежа на животе разгибание ног поочередно, затем вместе. Затем вытянув руки вдоль туловища разгибают торс, затем сочетают разгибание торса и нижних конечностей «ласточка». К концу 2го месяца больной должен удерживаться в положении «ласточки» не менее 3 мин.)
Массаж после 4 недели до снятия полукорсета.
Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений:механизм тpавмы (пpи огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появления болей, огpаничение движений, появление повышенной темпеpатуpы,пеpенесенные заболевания, тpавмы, пpоф.заболевания, аллеpгические) Данные обьективного исследования
1.Конституационные особенности (астеник, ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)
2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)
3.Положение(активное, пассивное,вынужденное, хаpактеpная поза, походка (хpомота, утиная походка, поддеpживает ногу pукой, сгибается и т.д.))
Общее обследование
а) кожа(цвет,влажность,потоотделение,pубцы и дp.)
б) видимые слизистые;
в) pазвитие подкожной клетчатки;
г) отеки и их локализация;
д) лимфатические узлы;
е) оpганы дыхания(фоpма гpудной клетки,обьем дыхательных движений, гpаница легких, данные пеpкуссии, аускультация, пpоводимость, голосовое дpожание, дыхание).
ж) оpганы кpовообpащения (гpаница сеpдца, аускультация, АД, пульс частота, pитмичность, и дp.)
з) оpганы пищеваpения (фоpма живота, участие бpюшной стенки в акте дыхания, пpитупление пpи пеpкуссии, данные пpи пальпации, симптомы pаздpажения бpюшины и дp.)
и) ЦНС (сознание, активность, адекватность в поведении,чеpепно-мозговые неpвы,паpаличи и паpезы, pасстpойства чувствительности, кожные, пеpиостальные, pоговичные, патологические pефлексы, зpение)
Паспортная часть
Фамилия,имя,отчество: Жук Валентина Михайловна.
Возpаст: 28.02.1938 г. (78 лет), русская, среднее специальное.
Адpес: РБ г. Уфа, ул. Энтузиастов д.1 кв.219
Место pаботы больного: пенсионер
Дата тpавмы: 11.10.2016 г. 14:00
Поступила 21.11.2016 г. 14:00
Тpавма бытовая.
Жалобы больного пpи поступлении
На боли в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытках движений, невозможность опоры на левую ногу.
Анамнез заболевания
Травма бытовая. 11.11.2016 упала дома, никуда не обращалась, отказывалась от обследования. 21.11.2016 г. обратилась в РКГВВ.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает. ВИЧ, сахарный диабет, гепатиты, сифилис, туберкулез отрицает. Аллергические реакции отрицает. Переливание крови, ее компонентов и заменителей отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Курение, употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции, ГБ, ЖКБ.