Рекомендуемая форма дневника больного гипертонической болезнью

Дата	Время суток	АД	Пульс	Принятие лекарства, вид, доза, кратность приема (часы)	Примечание

Примеры занятий с пациентами

Подробнее на http://www.innovbusiness.ru/pravo/DocumShow_DocumID_143029_DocumIsPrint__Page_1.html

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" "ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА"

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на проведение

самостоятельного контроля углеводного обмена.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Научить пациентов:

2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в

моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по

тест-полоскам.

2.1.2. Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.

2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать

адекватность инсулинотерапии.

2.2. Ознакомить пациентов с общими сведениями об осложнениях

сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1. Что такое контроль углеводного обмена:

3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в

крови в течение дня.

3.1.2. Какие показатели гликемии считаются "нормальными"; к каким

показателям сахара крови нужно стремиться.

3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в

крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы

инсулина.

3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о

компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.

3.1.5. Что такое "свежая" или "получасовая" порция мочи; для чего

определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.

3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на

ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в

крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.

3.1.7. Что такое "гликированный" гемоглобин; какие его показатели

следует считать "хорошими" при сахарном диабете.

3.2. Ознакомление с "Дневником диабетика".

3.3. "Хороший" контроль обмена веществ - самая эффективная мера

по предупреждению диабетических осложнений.

3.4. Решение ситуационных задач по теме: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА

ВЕЩЕСТВ".

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Методические карточки оранжевого цвета по теме "Контроль

обмена веществ" - 25 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

- "Содержание сахара в крови";

- "Измерение содержания сахара в крови".

4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.

5. Ланцеты для взятия крови на анализ.

6. Часы с секундной стрелкой.

7. Дневник диабетика для регистрации анализов.

8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара

и наличия ацетона.

9. Ситуационные задачи по теме "Контроль обмена веществ" - 8 шт.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0:

1. Методические карточки желтого цвета по теме "Осложнения" - 15

шт.

2. Наглядные пособия:

- "Уход за ногами при сахарном диабете";

- "Контрольные обследования при сахарном диабете".

3. Камертон.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

- в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы

правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;

- когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;

- как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;

- причины возникновения осложнений при сахарном диабете;

- поддержание "хорошего" уровня содержания сахара в крови - самая

эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

- технически правильно осуществлять забор крови из пальца для

определения содержания сахара в крови;

- самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным

методом содержание сахара в крови;

- самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание

сахара в моче;

- вести "Дневник диабетика";

- оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки

зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;

- оценивать показатели гликированного гемоглобина;

- "ухаживать" за ногами.

ПОВТОРИТЬ материал занятия "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" по следующим

основным вопросам:

1) Какие показатели сахара крови считаются нормальными?

2) Какие показатели сахара крови можно считать "хорошими" у

диабетика?

3) Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать

инъекции инсулина?

4) Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?

СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно

быть хорошо отрегулировано?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать

возникновения диабетических осложнений.

2. При "плохом" состоянии обмена веществ у диабетика чаще

возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.

ПОДЧЕРКНУТЬ: "хорошее" самочувствие - не всегда означает

"хороший" контроль диабета!

НАПИСАТЬ на доске:

"ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА"

80 - 140 мг/% (4,4 ммоль - 7,7 ммоль) - к этому нужно стремиться;

80 - 180 мг/% (4,4 ммоль - 9,9 ммоль) - это тот диапазон,

которого Вы можете достичь около 140 мг/% (7,7 ммоль) - отлично, если

Вам удалось достичь таких показателей.

ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо

избегать, - это 200 мг/% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели

регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения

диабетических осложнений значительно возрастает.

СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в

крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".

УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния

только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко или

слишком низко, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите

никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет

200 мг/% или 280 мг/%. Если Вы не "отреагируете" на повышение уровня

сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние

"кетоацидоза"!

ПОДЧЕРКНУТЬ: помните, что поддержание нормального или близкого к

нормальному содержания сахара в крови - самая надежная мера по

предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому

так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!

СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при

помощи "визуальных" тест-полосок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия "Измерение содержания

сахара в крови" следующие действия:

1. Подготовить необходимые материалы, в том числе подходящий

источник света.

2. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4

или 3 пальца.

3. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.

4. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.

5. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.

6. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой

шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение

дня?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

НАПИСАТЬ на доске:

- утром натощак;

- днем перед обедом;

- вечером перед ужином;

- на ночь перед сном.

ОБСУДИТЬ:

1. Что Вы таким образом оцениваете?

2. Насколько важны эти измерения?

ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: "СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР

КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ". Всегда, когда

Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа

действия - Вы должны знать содержание сахара в крови!

ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания

сахара крови - значит доза инсулина, введенного ранее, была

"достаточна" для усвоения сахара клетками.

СПРОСИТЬ: чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?

ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.

СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для

анализа?

ПОДЧЕРКНУТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4

пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать

укол в пальцы стоп!

СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?

ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.

СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?

ОТВЕТИТЬ: 1 раз.

СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара

крови?

ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?

- цветовая шкала;

- срок годности;

- номер программы тест-контроля.

ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).

ПОДЧЕРКНУТЬ: в большинстве случаев измерения сахара крови

осуществляются 3 - 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном.

Важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это

поможет Вам правильно "ориентироваться" в различных ситуациях.

РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ "Дневник диабетика".

СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара

крови и занесение их в дневник?

ОТВЕТИТЬ:

1. Помочь самому себе.

2. Помочь лечащему врачу.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется

содержание сахара в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар

крови.

ЗАНЕСЕНИЕ полученных результатов контроля в дневники.

ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно

с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое

будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень

сахара крови по изменению цвета тест-полосок (на "глаз"). Мы будем

сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия не

представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в

крови у Вас всегда было в нормальных границах!

ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы

научились визуально "считывать" показатели сахара крови и у Вас нет

расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика

достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом,

конечно, дают большую точность измерения. Но при этом, нельзя

исключить и технических помех. Вам необходимо надежно полагаться на

собственные измерения!

СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы

знаете?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в

моче.

СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в

"накопившейся" моче за целый день? Насколько информативно измерение

содержания сахара в суточной моче?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: данный анализ показывает "суточную потерю" сахара

организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый

день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда

происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в

организме, т.е. Вы не сможете оценить, в какое время дня Вам "не

хватало" инсулина для поддержания нормального содержания сахара в

крови.

СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче,

собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до

ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить

"достаточность" дозы "пищевого" инсулина для усвоения клетками

углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.

ДОПОЛНИТЬ: "потеря" сахара с мочой в ночные часы (т.е.

исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) укажет

Вам "правильность" дозировки "вечернего" инсулина длительного

действия.

СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание

сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в

определенный момент времени?

УКАЗАТЬ "свежую" (получасовую) порцию мочи!

СПРОСИТЬ: что означает термин "свежая" моча?

ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, "поступившая" в мочевой пузырь за

небольшой промежуток времени за 15 - 30 минут. Для данного

исследования нужно:

1. "Освободить" мочевой пузырь.

2. Через 15` - 30` еще раз собрать мочу и исследовать ее на

содержание сахара (можно выпить 1 стакан воды).

СООБЩИТЬ, как правильно оценивать результаты исследования

"свежей" порции мочи:

- если в "свежей" порции мочи сахар не определяется, то уровень

его в крови не превышает "почечного" порога, т.е. 10-ти ммоль/л.

СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ, когда превышен "почечный" порог для сахара!

УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков "почечным" порогом для

проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 - 10

ммоль/л.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при "нормальном" почечном пороге можно

использовать этот анализ для "непрямого" контроля уровня сахара в

крови!

УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего "почечного"

порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в

крови через 1 - 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального

подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение

содержания сахара в "свежей" порции мочи. При сопоставлении полученных

результатов Вы сделаете вывод, "когда" (при каком уровне сахара в

крови) появляется у Вас сахар в моче.

ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание

в ней сахара.

УКАЗАТЬ: должны быть указаны:

- дата изготовления;

- время экспозиции;

- цветовая шкала.

РАЗДАТЬ всем пациентам упаковку тест-полосок для измерения сахара

в моче.

ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в

соответствии с контрольным цветным эталоном.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с

наличием в жидкости сахара. Для этого:

- опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней

кусочком сахара;

- встряхнуть полоску;

- выждать 2 минуты;

- проверить изменение цвета по цветовой шкале.

ПОПРОСИТЬ с помощью тест-полоски измерить содержание сахара в

сладком растворе воды кого-либо из пациентов.

ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.

УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержания его до

0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой

шкалы. От 1% до 5% - проверяют результат по нижней части цветовой

шкалы.

СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на

наличие ацетона?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают

240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании. Особенно важен

данный анализ, если появляются клинические признаки повышения

содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и

т.п.

СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБЪЯСНИТЬ:

1. Тест-полоску подставить под струю мочи.

2. Встряхнуть.

3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с

контрольным эталоном.

ДОПОЛНИТЬ: "отрицательной" реакцией называется - отсутствие

изменения цвета. "Положительной" называется реакция, когда происходит

изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи

любого из пациентов.)

СПРОСИТЬ, что означают показатели гликированного гемоглобина

(HbAl и HbAlc)?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: уровни гликозилированного гемоглобина Al и Alc являются

показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 - 3

месяца).

ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы

применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются

различные нормативные диапазоны для этих показателей.

СООБЩИТЬ: у Вас на протяжении последних 8 - 12 недель был

"хороший" контроль диабета, если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc

- от 6% до 7%.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень

гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 - 12 недель.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА"

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0 ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 2.0 ПЛАН ПИТАНИЯ 3.0 ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0 ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0 1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента самостоятельно планировать своепитание. 2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: 2.1. Научить пациента составлению индивидуального меню,сбалансированного по калорийности и биологической ценности. 2.2. Научить пациента равноценной замене углеводсодержащихпродуктов, учитывая количество и качество входящих в них углеводов (похлебным или углеводным единицам), а также по содержанию в продуктепищевых волокон. 2.3. Научить больного питаться "вне дома". 3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ: 3.1. Ознакомить пациента с характеристикой продуктов питания посодержанию в них основных пищевых веществ. 3.2. Объяснить пациенту, как рассчитать физиологическуюпотребность в энергии, в основных пищевых ингредиентах, как рассчитатьсахарную ценность пищи. 3.3. Ознакомить пациента с понятием гликемического эффекта пищи. 3.4. Объяснить пациенту, какие факторы влияют на гликемическийэффект пищи. 3.5. Объяснить пациенту, что такое пищевые волокна, их значение впроцессах пищеварения и обмена веществ. Как составить меню,обогащенное пищевыми волокнами. 3.6. Объяснить необходимость приема пищи в определенное время. 3.7. Объяснить пациенту, что такое эквивалентная заменапродуктов, как пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов. 3.8. Практическая работа по составлению индивидуального меню длякаждого больного. 3.9. Решение ситуационных задач по планированию питания. 4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ: ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 6 шт. 2. Наглядное пособие "Энергетическая ценность пищевых веществ". 3. Таблица содержания основных пищевых веществ в суточномрационе. ПЛАН ПИТАНИЯ 2.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 2 шт. 2. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 10 шт. 2. Таблица эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 12 шт. 2. Таблица эквивалентной замены продуктов по хлебным илиуглеводным единицам. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. 4. Наглядное пособие "Заменители сахара". ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0 1. Методические карточки зеленого цвета - 5 шт. 2. Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводным илихлебным единицам. 3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащихпродуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы. 4. Ситуационные задачи - 18 шт. 5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: - значение диеты в лечении сахарного диабета; - что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнестик преимущественно белковым, жировым или углеводным; - как определить необходимое пациенту суточное количество калорийв зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки; - как распределить приемы пищи в течение дня; - что такое сахарная ценность пищи, "хлебная единица","углеводная единица"; - какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий; - значение пищевых волокон в питании. 6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: - пользуясь специальными таблицами составлять план питания насутки и на каждый прием пищи; - заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков,жиров и углеводов (по "хлебным" и "углеводным" единицам), а также сучетом содержания в продукте пищевых волокон; - составить "свое" меню при питании вне дома. ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.1 СООБЩИТЬ: все продукты питания делятся в зависимости отпреимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3большие группы: 1. УГЛЕВОДсодержащие, например: САХАР, ХЛЕБ, КРУПА, ФРУКТЫ,КАРТОФЕЛЬ. 2. БЕЛОКсодержащие, например: РЫБА, МЯСО, ЯЙЦО. 3. ЖИРОсодержащие, например: СЛИВОЧНОЕ И РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО,САЛО. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам привести примеры углеводных, белковых илижировых продуктов. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рисунки-"тарелочки" с изображением различныхпродуктов питания. ПОПРОСИТЬ подразделить предложенные продукты на богатые жирами,белками или углеводами. УКАЗАТЬ: человек, заболевший сахарным диабетом, может естьстолько же углеводов, белков и жиров, сколько и до заболевания. Приэтом исключаются "сладкие" углеводсодержащие продукты и в соответствиис режимом питания вводится инсулин! СПРОСИТЬ: какие из пищевых веществ обладают наибольшим влияниемна содержание сахара в крови? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ДОПОЛНИТЬ: в основном на повышение содержания сахара в кровивлияют УГЛЕВОДЫ. Однако САХАРНАЯ ЦЕННОСТЬ пищи зависит и от содержанияв ней БЕЛКОВ. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта надо"сложить" углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта. СООБЩИТЬ: для определения количества основных пищевых веществ вВашем плане питания необходимо сначала рассчитать т.н. ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮЦЕННОСТЬ Вашей диеты. При расчете суточного калоража питания диабетикадолжны учитываться физиологические энергетические затраты организма,позволяющие сохранить нормальный уровень физической и умственнойработоспособности; для женщин и мужчин, не занятых тяжелой физическойработой, соответственно 1800 - 2500 калорий (30 - 35 ккал на 1 кгмассы тела). Таким образом, уже в самом начале планирования питанияучитываются индивидуальные потребности Вашего организма. УКАЗАТЬ: количество углеводов, как основного энергетическогоматериала, должно "покрывать" 50% суточного калоража, количествобелков и жиров соответственно - 20% и 30%. СПРОСИТЬ, какое количество энергии (калорий) "дают" организмужиры, белки и углеводы? СООБЩИТЬ: 1 грамм белка - 4 калории; 1 грамм жира - 9 калорий; 1 грамм углеводов - 4 калории. ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Энергетическая ценностьосновных пищевых веществ". ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать их суточный калораж питания,учитывая профиль работы и массу тела. ДОПОЛНИТЬ: если пациент до диабета имел избыточный вес, то расчетсуточного калоража проводится на "идеальный" вес. При этом нужноограничить в питании жиры и углеводы и шире включать в рационразличные овощи (ссылка на таблицу "Энергия?..."). СООБЩИТЬ: если у Вас при хорошем обмене веществ нормальныепоказатели содержания жира в крови, то Вы можете не ограничивать жирыв диете, но отдавайте предпочтение растительным маслам. ПЛАН ПИТАНИЯ 2.1 СООБЩИТЬ: режим питания диабетика предусматривает 3 основныхприема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-йзавтрак, полдник и "поздний" ужин). На основные приемы пищиприблизительно приходится по 25% (на обед - 30%) суточного калоража, ана дополнительные - по 10 - 5%. ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать калорийность, количество основныхпищевых веществ, сахарную ценность каждого из "их" приемов пищи(завтрака, обеда, ужина и перекусов). ПОПРОСИТЬ пациентов составить меню отдельных приемов пищи(завтрака, обеда, ужина и "перекусов"). ОБСУДИТЬ составленные пациентами "завтраки", "обеды", "ужины" и"перекусы". ПОПРОСИТЬ пациентов изменить набор продуктов соответственнособственным пищевым привычкам. ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.1 СООБЩИТЬ: углеводы содержатся во всей растительной пище, а изпродуктов животного происхождения только в молоке и молочныхпродуктах. ДОПОЛНИТЬ: к углеводсодержащим продуктам питания относятся какобычный "пищевой" сахар, так и крахмал. Однако сахар - этолегкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребленияуровень сахара в крови быстро и "высоко" повышается. Крахмал относитсяк "трудно" усвояемым углеводам (сложным) - поэтому содержание сахара вкрови после его употребления повышается медленно. ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры углеводсодержащих продуктов,которые по-разному влияют на уровень сахара в крови. ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОДЧЕРКНУТЬ: при составлении меню нужно научиться взаимозаменятьуглеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и видуглеводов! СООБЩИТЬ: диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащихпродуктов: 1. Которые можно не учитывать при планировании питания. 2. Которые необходимо учитывать. СПРОСИТЬ: какие углеводсодержащие продукты Вы можете неучитывать? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ДОПОЛНИТЬ: все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) Выможете употреблять в привычном объеме и не учитывать. СПРОСИТЬ: кто из Вас ест охотно овощные блюда? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. СООБЩИТЬ: когда в продуктах питания содержится большое количествобалластных веществ (пищевых волокон или клетчатки), то сахар в кровиповышается медленно. Кроме того, употребление в пищу овощей и фруктов,содержащих высокое количество пищевых волокон, благоприятно действуетна функцию желудочно-кишечного тракта и способствует выведению"вредного" для сосудов холестерина. ПОДЧЕРКНУТЬ: чем медленнее всасываются углеводы из продуктов, темболее вероятен сахароснижающий "эффект" каждой единицы инсулина! НаВашем столе всегда должны быть овощи! ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть таблицы УВ-содержащих продуктовс указанием содержания в них пищевых волокон. ПОПРОСИТЬ пациентов составить "завтрак", "обед" или "ужин" сучетом включения в них 10 - 15 грамм пищевых волокон. ОБСУДИТЬ ответы пациентов. СПРОСИТЬ: какие же факторы влияют на повышение сахара крови послеприема пищи? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. УКАЗАТЬ: на повышение сахара крови влияют следующие факторы: - количество и вид углеводов в продукте; - содержание балластных веществ (клетчатки или пищевых волокон); - время "поглощения" пищи: чем медленнее Вы едите, тем менееинтенсивно будет происходить повышение содержания сахара у Вас вкрови; - содержание в блюде жиров и белков, которые образуют суглеводами сложные комплексы. ПРИВЕСТИ примеры напитков, которые нужно учитывать: молоко, кефир, фруктовые соки. ПРИВЕСТИ различные примеры напитков, которые можно не учитывать: вода, черный кофе и чай, газированные напитки без сахара. УКАЗАТЬ примеры напитков, которые можно употреблять пригипогликемиях: фруктовые соки с обычным сахаром, сладкие газированные напитки. ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры алкогольных напитков. ДОПОЛНИТЬ: мы различаем: - алкогольные напитки, которые содержат много сахара: ликер,сладкое и фруктовое вино, сладкое шампанское. ИХ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПРИДИАБЕТЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО! - алкогольные напитки, которые почти не содержат сахара: сухоевино, сухое шампанское, коньяк, виски, бренди, кальвадос. Этиалкогольные напитки не влияют значительным образом на содержаниесахара в крови. 1 стакан пива во время приема пищи не учитывается. СПРОСИТЬ: что происходит, если Вы выпили много алкоголя? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. УКАЗАТЬ: алкоголь влияет на печень таким образом, что "выход" изпечени глюкозы в кровь затрудняется. Вследствие этого Вы можетепочувствовать симптомы низкого содержания сахара в крови(гипогликемии). Поэтому обязательно перед отходом ко сну послевечеринки, где Вы употребляли алкогольные напитки, измерьте содержаниесахара в крови, и в случае низких показателей - съешьте дополнительноеколичество углеводов. ПОДЧЕРКНУТЬ: лучше для Вас вообще не употреблять спиртныхнапитков! ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктовпитания, которые можно/не нужно учитывать при подсчете углеводов:свежие овощи, овощные консервы, "свободные" от калорий напитки (чай,кофе, вода). ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктовпитания, которые следует учитывать при подсчете углеводов: картофель,свекла, различные каши, вермишель, печные изделия, фрукты, сладкаякукуруза, молочные продукты, соки. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам оценить содержание и вид углеводов впродуктах на различных примерах, предложив "тарелочки" с различнымипродуктами. ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.1 ПОВТОРИТЬ классификацию пищевых веществ БЕЛКИ, ЖИРЫ И УГЛЕВОДЫ(влияющие на сахар крови и не влияющие). СПРОСИТЬ: что нужно сделать, чтобы при изменении набора продуктовсохранить одинаковым гликемический эффект пищи? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОДЧЕРКНУТЬ: при замене продуктов очень важно учитывать всефакторы, определяющие гликемический эффект продуктов! ПОВТОРИТЬ: из всех факторов, влияющих на повышение сахара в кровипосле приема пищи, наиболее значительным является содержание и видуглеводов в продукте. Поэтому для "сохранения" равноценностигликемического эффекта разной лиши необходимо обязательно учитыватьколичество и качество в ней углеводов! СООБЩИТЬ: облегчает замену углеводсодержащих продуктов, влияющихна сахар крови, таблицы их эквивалентов. Для этого нужно знать объемпродукта (или количество его в граммах), в котором содержитсяопределенное весовое количество углеводов. УКАЗАТЬ: хлебная единица (ХЕ) - это эквивалент заменыуглеводсодержащих продуктов по содержанию в них 12 граммам углеводов.Углеводная единица (УЕ) - обменный эквивалент на 10 грамм углеводов +2 грамма балластных веществ. Т.е., приблизительно ХЕ = УЕ. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам познакомиться с таблицей заменыуглеводсодержащих продуктов по углеводным или хлебным единицам. РАЗДАТЬ пациентам таблицы замены углеводных продуктов. УКАЗАТЬ: в этих таблицах приведены количества продуктов питания(объем и вес), которые содержат 1 УВ-единицу или 1 ХЕ. ОБСУДИТЬ несколько примеров из таблицы. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам составить меню, рассчитанное по углеводнымединицам. СООБЩИТЬ: если Вы каждый раз после приема пищи измеряете сахаркрови, сделав перед каждым приемом пищи короткий инсулин, то Вы можетерассчитать - сколько "пищевого" инсулина требуется ввести взависимости от времени суток на определенный объем продукта, т.е. на 1УЕ или 1 ХЕ! УКАЗАТЬ: это достигается путем неоднократного контроля сахаракрови в течение длительного времени. В дальнейшем такойориентировочный расчет позволит Вам варьировать с дозой "пищевого"инсулина в зависимости от "запланированного" на еду количества УЕ илиХЕ. СПРОСИТЬ: как Вы можете решить - достаточна ли для Вас та дозакороткого инсулина, которую Вы ввели перед едой? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ДОПОЛНИТЬ: путем самоконтроля сахара крови через 1 - 2 часа послеприема пищи: если доза "пищевого" инсулина достаточна, содержаниесахара в крови не должно превышать 10 ммоль/л. ПОДЧЕРКНУТЬ: "пик" повышения содержания сахара в крови после едыдолжен максимально совпадать по времени с "пиком" действия короткогоинсулина. При этом инъекции короткого инсулина делаются в одну и ту жеобласть (лучше в область живота) не менее чем за 30 минут до еды. УКАЗАТЬ: чтобы сохранить адекватной дозу короткого инсулина,введенного для "снижения" содержания сахара в крови после приема пищи,необходимо соблюдать при диабете основное правило: В ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЧАС- ОПРЕДЕЛЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО САХАРНОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩИ! СПРОСИТЬ: когда можно снизить количество короткого инсулина передприемом пищи? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ОТВЕТИТЬ: если у Вас "исходно" низкое содержание сахара в крови,Вы должны снизить количество вводимого инсулина перед приемом пищи. Нопри этом обязательно контролируйте содержание сахара у Вас в крови доеды и через 1 - 2 часа после еды! СПРОСИТЬ: кто из Вас употребляет в пищу обычный сахар? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОВТОРИТЬ: у диабетиков после "подслащивания" пищи содержаниесахара в крови резко возрастает - ведь пищевой сахар относится клегкоусвояемым углеводам - поэтому Вам не следует есть продукты, всостав которых входит обычный сахар, - конфеты, шоколад, варенье,кондитерские изделия. Если Вы "нарушили" диету - проконтролируйтесодержание сахара у Вас в крови и при высоком сахаре крови сделайтедополнительно инъекцию короткого инсулина. СПРОСИТЬ: чем Вы можете заменить обычный сахар для подслащиванияпищи? ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Заменители сахара". ОБСУДИТЬ на основе наглядного пособия характеристикусахарозаменителей: - бескалорийные: нет углеводов, отсутствует влияние на содержаниесахара в крови, нет отрицательного влияния на здоровье - это сладкиевещества типа сахарина, цикламата. - сладкие вещества на белковом базисе, например, аспартам, почтибез калорий, нет углеводов; - калорийные вещества, например: фруктовый сахар, сорбит иликсилит содержат столько же углеводов и калорий, сколько и обычныйсахар. Имеют побочное вредное действие на почки. Детям с ИЗСД нерекомендуются! ПРЕДЛОЖИТЬ: назовите торговые наименования продуктов, содержащихданные вещества! ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОДЧЕРКНУТЬ, что нежелательно вводить в питание калорийныесахарозаменители типа сорбита и ксилита. ОБСУДИТЬ продукты "специально для диабетиков": подразделить этипродукты на те, которые нужно учитывать как имеющие значение (сладкие)и которые можно не учитывать (несладкие диабетические продукты). ОБСУДИТЬ состав продуктов питания по содержанию в них различныхпитательных веществ: важно, чтобы при таком анализе были выделеныпродукты, содержащие сахарозаменители. ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.1 ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам ситуацию "ужина" вне дома. ПРЕДЛОЖИТЬ учебное пособие "ТАРЕЛОЧКИ". ПРЕДСТАВИТЬ СИТУАЦИЮ: сегодня у Вас праздничный ужин в гостях. ВОПРОСЫ: 1) Сколько УЕ Вы обычно съедаете за ужином? 2) Сколько углеводных единиц содержится в выбранных Вами блюдах?(Например, Вы выбрали пельмени и...) 3) Какие блюда Вы можете съесть "не подсчитывая"? 4) Измените ли Вы дозу инсулина? Почему? ОБСУДИТЬ ответы пациентов. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить аналогичные задачи (день рождения,пикник и т.п.) по эквивалентной замене продуктов. ОБСУДИТЬ примеры, предложенные пациентами. СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если решили съесть больше, чем обычно? ОБСУДИТЬ ответы пациентов. СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если после завтрака у Вас возникларвота, а инсулин Вы уже ввели? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. УКАЗАТЬ: если Вы из-за чувства тошноты не можете есть, а инсулинуже ввели, Вы должны попытаться "съесть" жидкую пищу (чай с сахаром,фруктовый сок), чтобы получить "Ваши" углеводные единицы. ПОДЧЕРКНУТЬ: обязательно проверьте мочу на ацетон, если Васбеспокоит тошнота или была рвота! Очень важно, чтобы при болезни Вы непрекращали введение инсулина! СПРОСИТЬ: как Вы питаетесь в случае длительной поездки? ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов. ПОДЧЕРКНУТЬ: очень важно, чтобы Вы в этом случае чащеконтролировали содержание сахара в крови - это поможет не "пропустить"состояние гипогликемии. При появлении первых симптомов низкогосодержания сахара крови очень важно съесть быстроусвояемые углеводы,например, фруктовый сладкий сок. ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи. ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

Примеры задач для пациентов.

ЗАДАЧА . Как часто бол