Динамическая кишечная непроходимость
Уважаемые студенты! По многолетнему опыту приема экзаменов известно, что этот тема относится к тем, которые студенты отвечают на экзамене плохо или вообще не отвечают. На самом деле в нем нет ничего сложного. Внимательно прочитайте этот небольшой раздел и у вас все получится.
Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами, препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую(самая частая) и Спастическую(более редкая).
Паралитическая непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями, т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается перистальтика кишечника в следствии чего останавливается и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный застой в стенке кишки и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечиться консервативно.
Основной механизм – это нарушение тонуса симпатической нервной системы, при этом замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника желудка и баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.
Причины паралитической непроходимости:
1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.
· Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните, а также грубые манипуляции с кишкой во время операции. То есть тяжелый парез кишечника может быть следствием перитонита. Прооперировал больного, а у него в послеоперационном периоде несколько дней вздут живот и не возможно при аускультации услышать перистальтику кишечника, т.н. "гробовая тишина". Скорее всего это означает, что у больного имеется перитонит и он прогрессирует.
· Второй уровень - это воспаление или сдавление нервных сплетений, расположенных забрюшинно: надчревный нервный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения. Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и гематомах поджелудочной железы. Как известно поджелудочная железа расположена забрюшинно и ее воспаление быстро распространяется на нервные сплетения, что часто и приводит к парезу кишечника. Так одним из классических проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» - вздутия кишечника в верхней половине живота.
· Третий уровень - это позвоночник и спиномозговые нервы. Поэтому парез кишечника может возникнуть при повреждении позвоночника, паравертебральных гематомах.
Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер, завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.
Другие причины:
2. Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия,без которого не работает калий-натриевый насос, а без него не может работать сама мышечная клетка. Например, это приходит у больных с обширными термическими ожогами, у которых происходили значительные потери плазмы вместе с ионами в повязки. У всех у них через 1-2 дня после травмы возникали тяжелые парезы кишечника и вздутие живота, что требовало стимуляции и интенсивного восполнения потерь.
3. Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой героиновый наркоман.
4. И некоторые другие более редкие причины: интоксикация, уремия (острая и хроническая почечная недостаточность), воспаление легких, менингит.
Клиническая картина.При паралитической непроходимости боли в животе появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от механической непроходимости, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.
При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.
Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.
Лечение:Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.
1. Основной принцип заключается в лечении основного заболевания!
2. Вещества возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); весьма эффективным средством стимуляции кишечника является перидуральная анастезия.
3. Нормализация электролитных нарушений (введения К, поляризующей смеси).
4. Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.
5. Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.
Спастическая кишечная непроходимость. Редкая форма непроходимости. Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.
Этиология. Основными причинами спастической непроходимости являются:
1. Отравление солями тяжелых металлов, например - свинца. Такое отравление возможно на производстве при нарушении техники безопасности, например при утилизации аккумуляторов, гальванических цехах, нарушении очистки промышленных отходов.
2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике при истерическом синдроме, преимущество это молодые женщины.
3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное значение. Такие явления называются кишечной коликой, больные с кишечной коликой под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.) обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.
Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего из-за диагностической ошибке) в брюшной полости можно увидеть полностью или участками спазмированный кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны спазма кишечник может быть расширен.
Клиническая картина.Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.
Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Иногда для дифференциальной диагностики больному дают спазмолитики, что приводит к быстрому клиническому эффекту.
Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. По показаниям используют детаксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло.
Дополнительно – факультативно:
Помимо чисто динамической непроходимости выделяютсмешанные формы,в том плане, что они несут в себе элементы динамической и механической непроходимости. К ним относятся:
Спаечная болезнь. Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную непроходимость (описана выше), в брюшной полости после операции часто развиваются плоскостные спайки, которые как ковер покрывают кишечные петли, при этом из кишок могут образовываться обширные конгломераты. Выглядит это достаточно зловеще, но человека ничто не беспокоит, он без проблем ест и пьет все подряд. Но в один прекрасный момент спайки "заболели" и воспалились, как может воспалиться любая живая ткань. Воспаление со спаек распространяется на кишечные петли и вызывает их парез. В этот момент непроходимость носит паралитический характер и может быть излечена консервативно. Для этих целей назначают: В/В 125 мг гидрокортизона (подавит воспалительный процесс), К, глюкозу в составе поляризующей смеси; проводят стимуляцию кишечника с помощью В/В ведения гипертонического раствора (60-100 мл 10% NaCl), прозерина, гипертонической клизмы. Если разрешить паралитическую непроходимость не удается, то она со временем превращается в механическую, что потребует оперативного лечения.
Интересно, что если у человека появляется обострение спаечной болезни (воспаление спаек в брюшной полости), то одновременно можно обнаружить и воспаление рубцов передней брюшной стенки, они начинают болеть, появляется зуд и гиперемия по ходу рубца.
Глистная инвазия (аскаридоз). При массивной инвазии аскариды образуют многочисленные клубки, которые выпирают через кишечную стенку. Механический характер непроходимости кажется бесспорным. И все же большее значение имеет токсины, которые вырабатывают паразиты, эти токсины вызывают парез кишечника на фоне которого аскариды собираются в крупные клубки. Поэтому этот вид непроходимости можно отнести к смешанным – паралитическая+механическая. Редкий вид непроходимости, за 36 лет работы я лично видел только два таких случая.
Список литература.
Учебники для студентов и руководства по хирургии.
1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией акад. РАМН СССР В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с.
2. Учебник. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2006 г.
3. Учебник. « Хирургические болезни» под редакцией В.С.Савельева и А.И.Кириенко. Учебник с компакт диском. - М. «ГЕОТАР – Медиа», 2009., Том 1, 2.
4. Черноусов А. Ф. Хирургические болезни. Учебник М. «ГЕОТАР – Медиа», 2010, 664 с.
5. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3-х томах. Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008- 864 с.
6. Наглядная хирургия. - Грейс П. (Пер. Крылова Н.Н.) -М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-188 с.
Тематическая литература.
Острый аппендицит.
7. Острый аппендицит. Кригер А. Г., Федоров А. В. И др. 244 стр., 2002 г.
8. Клиника и лечение острого аппендицита. В. И. Колесов.1972г.
9. И.Л. Ротков Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. И.Л. Ротков, 1988. М. Медицина.
Перитонит
10. «80 лекций по хирургии» Под редакцией В.С.Савельева – М. Литтера, 2008.
11. Перитонит. Практическое руководство. Под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова.- Москва, Литерра.-2006-176 с.
12. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М. «Два Мира Прин», 2000.- 224 с.