Инструментальная диагностика ОКН

Основным диагностическим методом является Р-логический. По экстренным показаниям больному выполняется обзорный снимок брюшной полости, без использования бария. Главное условие, чтобы больной находился перед экраном аппарата стоя, в вертикальном положении. Жидкость, которая имеется в кишечнике в большом количестве, образует уровни над которыми скапливается воздух или как говорят "газ". Саму жидкость на снимке не видно, а вот газ в кишечнике имеет черный цвет и хорошо виден. У здорового человека газ также может определяться в кишечнике, но он имеет форму пятен неправильной формы. А вот если газ расположен над уровнем жидкости тогда он обрезан по нижнему контуру как по линейке, это и есть основной Р-логический признак ОКН. Чаще всего при ОКН газ принимает форму перевернутых чаш – т.н. «чаши Клойбера». Если газа много - то кишку видно в виде удлиненной темной петли, но в ней также имеется два уровня жидкости, такая форма называется «арка», «аркада» или «органная труба». Таким образом, чтобы установить факт непроходимости нужно обнаружить на Р-снимке темные пятна газа имеющие снизу ровные горизонтальные контуры, соответствующие уровню жидкости, скопившейся в кишечнике.

Иногда в той части кишки, которая заполнена газом, можно увидеть поперечную исчерченность. Кишка становиться похожей на черное «зубчатое колесо» - это так называемые Керкринговы складки, а феномен их возникновения называется симптом Кейси. Складки образуются за счет сильного отека складок тощей кишки, а вот в подвздошной кишке эти складки не образуются

Если данных для диагноза ОКН не достаточно и есть сомнения в выбор метода лечения, только в этом случае используют барий. Выполняется так называемая «проба Шварца», она основано на том, что у здорового человека барий через 4 часа достигает толстого кишечника. Больному дают выпить 200 мл сульфата бария и через 4 часа делают Р-снимок. Если барий «застрял» в тонкой кишке, значит у больного есть ОКН и он нуждается в оперативном лечении. Кроме того отмечают не просто задержку бария в кишечнике, а сам барий при ОКН распределяется по отечным складкам кишки в виде своеобразной белой спирали (см. рис.) – это т.н. симптом пружины или симптом «скелета селедки»- однозначное показание к операции. А вот если через 4 часа на Р-снимке барий находится в толстом кишечнике – значит у больного может быть любое другое заболевания, но ОКН нет.

Другие инструментальные методы для диагностики ОКН ранее не использовались, так как считались малоинформативными, но в последние время интерес к ним растет. При использовании УЗИ обычно можно увидеть только раздутые петли кишок и отечные их стенки. Только в том случае, когда опухоль или инвагинат будут предлежать непосредственно к брюшной стенке их можно обнаружить на УЗИ. Косвенными признаками непроходимости будет скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего саму причину кишечной непроходимости, спайки, опухоли и пр. на УЗИ увидеть не удается, так как они прикрыты раздутыми кишечными петлями. Иногда инвагинат или опухоль брюшной полости можно обнаружить при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: наиболее характерный признак непроходимости это гемоконцентрации – увеличение показателей гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов.Основная причина роста этих показателей это уход в просвет кишечника большого количества жидкости, что влечет сгущение крови. По мере прогрессирования ОКН и развития перитонита в крови больного начинает определяться лейкоцитоз, появляется сдвиг Л-формулы «влево» до юных форм и миелоцитов.

Что касается биохимическихпоказателей крови то при ОКН в стадии «илеусного крика» они практически не меняются. В стадии перитонита появятся признаки характерные для воспаления, интоксикации и глубоких водно-электролитных нарушений. При развитии почечной недостаточности в крови растет содержание К, азотистых шлаков: мочевина, креатинина.

Клиническая картина в стадию перитонита. Постепенно с развитием некротических процессов в кишечной стенки стадия «Илеусного крика» заканчивается и на смену ей приходит перитонит, возникают признаки тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности. Нарастает тахикардия, вместо схваткообразных появляются постоянные боли; живот становятся напряженным, болезненным, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации перистальтика не выслушивается, т.н. «гробовая тишина». В крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево. При прогрессировании перитонита с исходом его в терминальную фазу живот становится вздутым, снижается АД, нарушается сознание, возникает олигурия, анурия и другие признаки тяжелой полиорганной недостаточности (см. методическое руководство по теме «Перитонит»). При Р-графии органов брюшной полости имеются те же уровни жидкости, чаши Клойбера и аркады.

Дифференциальная диагностика различных видов непроходимости.Чаще всего приходиться дифференцировать обтурационную и странгуляционную непроходимость, так как тактика при этих видах непроходимости может быть различной. .

Наиболее тяжело протекает странгуляционная непроходимость. Сам момент возникновения сдавления брыжейки может сопровождаться явлениями шока, падение АД, нитевидный пульс и др. признаки. Состояние быстро становиться тяжелым, за 10-12 часов возникает некроз кишки с явлениями перитонита, появляется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; быстро прогрессируют признаки интоксикации. Характер болей постоянный, боли очень сильные, поэтому их иногда можно спутать с прободной язвой или панкреонекрозом. Но на фоне постоянных болей часто присутствует схваткообразный компонент, что позволяет заподозрить ОКН и назначить Р-исследования, где можно увидеть чаши Клойбера, арки, задержку бария, симптом «пружины».

Наиболее часто такая непроходимость встречается в результате перекрута кишки вокруг спайки-штранга (странгуляционная спаечная непроходимость), поэтому у этих больных в анамнезе обычно бывают перенесенные операции. Так как чаще всего странгуляция возникает на уровне тонкого кишечника, то можно увидеть симптом Валя, асимметрию живота. Рано наступает фекалоидная рвота, обезвоживание организма.

Клиника обтурационная непроходимость, особенно с поражением дистальных отделов толстой кишки, развивается более медленно. Время, которой проходит с момента возникновения полной закупорки кишки и до развития некроза кишки с перитонитом, может составлять 5 – 7 суток. Для этого вида непроходимости характерны схваткообразные боли в чистом виде: схватка - безболевой период - схватка, рвота возникает поздно.

Основная причина обтурационной непроходимости это рак толстой кишки (96%), при этом наиболее часто встречается рак левой половины ободочной кишки, особенно сигмовидной кишки. Вследствие этого в анамнезе и клинике присутствуют признаки раковой интоксикации (малые признаки рака): потеря веса на 10-15 кг., снижение работоспособности, утомляемость, немотивированные подъемы Т, бледность и землистый цвет кожных покровов, повышенное СОЭ. В животе присутствует дискомфорт, периодически возникает вздутие и боли. Обычно это пожилые люди. Если опухоль расположена в сигмовидной кишке, то живот вздут равномерно. В прямой кишке опухоль может быть обнаружена при пальцевом исследовании.

Другие признаки и характерные клинические симптомы для обоих видов непроходимости являются одинаковыми.