Тема 3: Острая кишечная непроходимость (Ileus)
Тема 3: Острая кишечная непроходимость (Ileus)
Со времён Валя* (1889г.) и до настоящего времени среди хирургов прочно укоренилось деление механической кишечной непроходимости на 3 большие группы, названия которых образовано от латинских слов:
1) странгуляция; 2) обтурация; 3) инвагинация.
*Эдуард фон Валь (1833—1890) — известный российский хирург.
Острая кишечная непроходимость (лат. - ileus) – механическое или динамическое нарушение пассажа кишечного содержимого в дистальном направлении, т.е. от желудка к анальному отверстию.
Под острой кишечной непроходимостью (ОКН) предполагают патологию тонкой и толстой кишки, но к ней не относят патологию пищевода, желудка и ДПК, так как непроходимость этих органов хотя и встречается, но протекает по другим законом и обычно носит хронический характер. Так например язвенный стеноз ДПК или стриктура пищевода могут протекать довольно долго - многие месяцы, вызывая у больных рвоту, постепенную потерю веса и обезвоживание. А вот механическая непроходимость тонкой и толстой кишки является экстренной и опасной хирургической патологией. В случае если такому больному не была быстро оказана хирургическая помощь и причина непроходимости не была устранена, возникает сильное перерастяжение кишечной стенки, что быстро (иногда за несколько часов) приводит к нарушению ее кровоснабжения, за этим следует некроз кишки, затем перфорация, перитонит и смерть.
ОКН является одной из самых тяжелых патологий ЖКТ и сопровождается летальностью 10-13%, а у ослабленных и пожилых лиц летальность может превышать 25%. Высокая летальность определяется с одной стороны трудностями диагностики, а с другой – ОКН это заболевание в котором уникальным образом сочетаются самые тяжелы ситуации, что встречаются в хирургии, это: глубокие водно–электролитные нарушения, болевой и гиповолемический шок, обширный некроз кишки и перитонит.
Классификация кишечной непроходимости
Все виды ОКН делятся на две большие группы: механическую и динамическую.
1. Механическая кишечная непроходимость —механическое препятствие на уровне тонкой или толстой кишки. Может быть обусловлена опухолями, заворотом кишок, сдавлением кишок извне и другими причинами. До сих пор самой удачной считается классификация механической непроходимости, относящаяся к ΧIΧ веку, основанная на трех латинских словах: странгуляция, обтурация и инвагинация.
· Странгуляционная кишечная непроходимость (от лат. strangulatio — "удушение") — возникает при сдавлении и скручивании кишки вместе с брыжейкой, что приводит не только к сдавлению просвета кишки, но и нарушению ее кровоснабжения за счет сдавления сосудов брыжейки. Особенностью этого вида непроходимости является быстрое омертвение кишечника, болевой шок и общее тяжелое течение. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот кишок, узлообразование и ущемление в грыжевых воротах.
· Обтурационная кишечная непроходимость(от лат. obturatio —«закупорка», «затычка») —возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого, которое находиться в просвете кишки.
· Смешанная кишечная непроходимость,под этой формой чаще всего понимают – инвагинационную непроходимость(от латинского invaginatio– внедрение), когда одна кишка внедряется в другую. Одна петля кишки может продвинуться в просвет другой кишки на значительное расстояние, при этом кишка вызывает закупорку просвета другой кишки (обтурационная непроходимость), а так же происходит сдавливление брыжейка кишки с нарушением ее кровоснабжение (странгуляционная непроходимость). Поэтому такую непроходимость и называют смешенной.
2. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость -нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия в самой кишке:
· Паралитическая кишечная непроходимость –следствие снижения тонуса и утраты способности сокращаться мышечных клеток кишечной стенки. Встречается чаще.
· Спастическая кишечная непроходимость –нарушение пассажа по кишечнику вследствие стойкого спазма мышечного слоя кишечной стенки. Встречается реже.
Клиническая картина
Зависит от вида ОКН: при странгуляционной кишечной непроходимости (например, при перекруте петли тонкой кишки) заболевание начинается резко, а клинические признаки быстро прогрессируют. Нарушение кровообращения в брыжейке быстро приводит к некрозу и гибели кишки. В этом случае клинические прзнаки перитонит развивается уже через 12-24 часа с начала заболевания. При низкой обтурационной непроходимости (например, рак сигмовидной кишки) переполнение и перерастяжение кишки происходит постепенно, с момента развития непроходимости и до момента перфорации может пройти несколько суток.
Другой особенностью ОКН является «висцеральный» характер болей – т. е. в начале заболевания механизм возникновения болей будет связан с перерастяжением кишки и ее ишемией, при этом раздражаться будут нервные окончания висцеральной брюшины расположенные в стенки кишки, а болевые рецепторы расположенные в париетальной брюшине в процесс не вовлекаются. Это значит, что больной будет жаловаться на сильные боли в животе, но при пальпации живот остается безболезненным или малоболезненным. Боли при этом могут быть чрезвычайно сильными, особенно при странгуляционной непроходимости, вплоть до развития болевого шока.
По мере того, как в брюшной полости появляется инфицированный выпот, воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину (в которой имеются болевые рецепторы, реагирующие на воспаление), появляется болезненность – т.е. возникновение болевых ощущений при пальпации передней брюшной стенки. По мере развития воспалительного процесса прогрессируют все клинические признаки перитонита: резкая болезненность при пальпации, ригидность передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки интоксикации. Исходя из этого, клиническую картину ОКН делят на два стадии.
Стадия «Илеусного крика»- клиническая картина обусловлена признаками непроходимости кишечника в чистом виде, без каких либо признаков перитонита и воспаления.
Стадия перитонита – нарастающее ишемическое поражение кишечника, повышенная проницаемость кишечной стенки, появление в животе инфицированного выпота сопровождается развитием признаков перитонита и интоксикации. По мере прогрессирования признаки перитонита полностью поглотят классические проявления ОКН. В последующем развивается токсическая и терминальная стадия перитонита, которая в сочетании с тяжелыми водно-электролитными нарушениями приводит к тяжелой полиорганной недостаточности и быстрой смерти больного.
Между двумя основными стадиями развития ОКН иногда выделяют еще одну – промежуточную - стадию интоксикации.
Клиническая картина в стадии «Илеусного крика». Начало заболевания обычно внезапное. Самые характерные жалобы это:
Боль - является основным признаком ОКН.Для неё очень характерны схваткообразные боли, т.е. возникновение болевой схватки в животе, после которой следует период стихания болей, затем следует еще одна схватка и так далее. Болевая схватка начинается постепенно, боли нарастают, достигают своего пика, затем начинают уменьшаться. Интенсивность болей может быть очень сильной. Промежутки между болями и сам период схваток постоянные по продолжительности, но по мере прогрессирования заболевания боли усиливаются, а светлые промежутки между схватками сокращаются. Обычно продолжительность схватки 30-40 сек., светлый промежуток 5-10 мин.
Происхождение схваток связано с перистальтическими волнами, которые возникают в кишечнике и пытаются «пробить» место непроходимости, кишечник при этом растягивается и это вызывает раздражение висцеральных рецепторов. Когда мышечная активность кишки истощается - перистальтика замирает, одновременно заканчивается и схватка. Затем мышечная часть кишечной стенки «накапливает» энергию и перистальтическая волна повторяется. С появлением перитонита перистальтика и вовсе прекращается, а вместе с ней исчезают и болевые схватки. На смену им приходят постоянные боли, но механизм их другой – воспалительное поражение париетальной брюшины, по мере прогрессирования воспаление нарастают и боли.
В чистом виде схваткообразные боли бывают при обтурационной непроходимости. При странгуляционной непроходимости механизм болей может быть связан с ишемией кишечной стенки, сдавлением нервных стволов брыжейки, эти боли будут постоянными и очень сильными (вплоть до развития болевого шока), но иногда и на фоне постоянных болей можно увидеть схваткообразный компонент. Не при одном другом хирургическом заболевании не бывает схваткообразных болей и при их обнаружении врач в первую очередь должен подумать о развитии у больного ОКН.
Рвота и каловая рвота.Важный признак, наблюдается у 80% больных с ОКН. Вначале это рефлекторная рвота, связанная с опорожнением желудка. Она похожа на рвоту у больных с любой другой хирургической патологией: холецистит, панкреатит и пр., но постепенно характер рвоты начинает меняться, в рвотных массах появляется застойное кишечное содержимое и рвота становиться фекалоиднойили, проще говоря,каловой. По виду это тонкокишечный химус, т.е. жидкий кал с соответствующим цветом и запахом. Если вы увидели такую рвоту (или это может быть сброс по зонду, установленному в желудке), то ошибиться не возможно – это ОКН. К сожалению, каловая рвота является проявлением запущенности заболевания и плохим прогностическим признаком, когда появляется такая рвота, шансы больного на спасения быстро тают. Чем выше в кишечнике расположен уровень непроходимости, тем быстрее наступает каловая рвота, поэтому: чем выше уровень непроходимость, тем хуже и опаснее она для больного.
Сухость во рту, жажда.Ощущение сухости во рту характерно для многих хирургических заболеваний, но при ОКН оно особенно сильное, а жажда особенно мучительная. Это связано с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, которые возникают при ОКН. Да и вид больного соответствующий: сухой язык и сухие «запекшиеся» губы, на которых иногда можно увидеть следы белого засохшего бария.
Задержка стула и газов -характерные признаки ОКН, которые бывают у основной массы больных. Но надо помнить, что при высокой тонкокишечной непроходимости ниже её уровня могут оставаться несколько метров кишки, содержащих определенное количество пищевых и каловых масс. Поэтому наличие стула (даже несколько раз) все же не исключает диагноз ОКН.
При сборе анамнеза нужно обратить внимания в первую очередь на перенесенные операции, тупую травму живота в анамнезе, наличие рубцов на передней брюшной стенки, так как спайки брюшной полости основная причина ОКН. Второй частой причиной ОКН является рак толстого кишечника, поэтому нужно тщательно собрать онкологический анамнез на предмет «малых признаков»: немотивиранная потеря в весе в течение 2-3 месяцев на 10-15 кг, периодические вздутия живота, изменения характера стула, его формы (ленточный кал), примесь в кале крови, слизи, некротических масс, плохое самочувствие.
Кроме того нужно узнать не было ли у больного подобных приступов в прошлом.
Объективная картина.Если при обтурационной непроходимости клиническая картина развивается постепенно, то при странгуляционной ОКН заболевание начинается бурно и состояние больных быстро становится тяжелым. Более того, сдавление сосудов и нервов брыжейки может быть таким сильным, что в первые минуты после возникновения заворота кишок может развиться болевой шок с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью кожных покровов и пр. Температура тела остается нормальной или пониженной (до 350С). Язык через несколько часов от начала заболевания становиться сухим.
При осмотре живота нужно обратить внимания на все возможные участки выхождения грыж и исключить их ущемление. Сам живот при ОКН, как правило, выглядит вздутым, степень вздутия может быть различной и указывает на ОКН косвенно, т.к. причины вздутия могут и другими. Но вот когда вздутие живота носит ассиметричный характер,это в 100% случаев указывает на ОКН. Например: вздута правая половина живота, а левая половина выглядит втянутой (т.н. «косой живот»), это говорит о раке толстой кишки, который разделил ободочную кишку пополам. Правая половина кишки вздута, а в левую половину ничего не попадает.
У худощавых людей при осмотре и пальпации иногда можно определить 
симптом Валя - выпирающую через переднюю брюшную стенку балонообразную раздутую кишечную петлю, иногда можно увидеть перистальтические движения этой кишки. Наличие этого симптома на 100% подтверждает факт ОКН, но он встречается не очень часто, да и худых людей становиться все меньше. Иногда можно увидеть просто некоторое выбухание передней брюшной стенки, а кишку можно прощупать.
При пальпации живота можно определить симптом Мандора – это всего лишь резиновая ригидность живота. Иными словами живот при ОКН в стадии илеусного крика не имеет признаков напряжения, раздражения брюшины, как это бывает при перитоните. С другой стороны он и не бывает мягким, как у здорового человека, он вздут и при пальпации упругий, как резиновый мяч, это и есть с.Мандора. Не смотря на жалобы на сильные боли в животе, при пальпации живот чаще всего остается безболезненный или малоболезненный до самого момента развития перитонита, хотя при странгуляционной непроходимости может определяться точка болезненности непосредственно в месте перекрута кишки.
Иногда при пальпации удается прощупать в животе крупную опухоль или воспалительный инфильтрат послуживший причиной ОКН.
При аускультации живота в первую очередь нужно зафиксировать схватку,это выглядит так: вы слышите перистальтику и одновременно появляются боли в животе, перистальтика нарастает и нарастают боли. После того, как то и другое достигло максимума, перистальтика начинает ослабевать, одновременно исчезают боли. Если вам удалось установить такую связь – значит вы практически установили факт ОКН. При развитии стадии перитонита перистальтика исчезает, в брюшной полости устанавливается «гробовая тишина».По образному выражению Г.Мандора: "при кишечной непроходимости у больного можно выслушать: либо шум начало, либо тишину конца".
Очень характерным признаком ОКН являетсясимптом Склярова или "шум плеска".Он определяется при аускультации с одновременным проведением перкуссии или любым иным способом «сотрясения живота» рукой хирурга. При этом жидкость и скопившийся в кишечнике газ производят характерный шум, напоминающий шум плеска жидкости в частично заполненной емкости. Этот симптом хорош своим постоянством и тем, что он в отличие от других симптомов бывает почти у всех больных с ОКН. Исключение только «ну очень» высокая ОКН, почти у самой ДПК, там просто нечему плескаться.
Другие симптомы:
Симптом Кивуля –это особый тимпанический звук со звонким, металлическим оттенком, который возникает при перкуссии живота над раздутой кишечной петлей.
Симптом «Обуховской больницы»,(по названию Обуховской больницы в С.-Петербурге, синоним – симптом Хогенегга) – пустая и зияющая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Является признаком очень низкой кишечной непроходимости, чаще всего рак нижней трети сигмовидной или прямой кишок.
Симптом Цеге-Мантейфеля– как и предыдущий симптом указывает на очень низкую толстокишечную непроходимость – опухоль или заворот сигмовидной кишки. С помощью клизмы можно ввести только ограниченное количество воды: 0,2 – 0,6 литров. Вода стремится быстро выделиться обратно и в ней не содержится газов или примеси кала.
Обследование больного завершается пальцевым ректальным исследованием, при этом можно: обнаружить «каловый завал», опухоль, головку инвагината, следы крови или фрагменты распадающейся опухоли.
Оперативное лечение.
Доступ при острой кишечной непроходимости средне-срединный, который в зависимости от операционной находки можно расширить вверх или вниз. Источник непроходимости при ревизии брюшной полости определяется просто, нужно только найти раздутые и спавшиеся части кишечника, а на их границе и будет расположено препятствие. В дальнейшем нужно решить три вопроса: 1. Способ разрешения непроходимости в зависимости от ее вида. 2. Оценить жизнеспособность кишки. 3. Как будет завершена операция.
Если операция выполнена своевременно, а причина непроходимости не носит опухолевый злокачественный характер, то вопрос может быть решен достаточно просто. Например, при странгуляционной спаечной непроходимости достаточно пересечь штранг и все кишечные петли расправятся, а ущемленная кишка будет освобождена. Если кишка не успела погибнуть, то и кровообращение в ней быстро восстановится. В брюшной полости оставляют на 1-2 дня трубчатый дренаж для удаления выпота и заканчивают операцию ушиванием передней брюшной стенки «наглухо».
Если операция выполнена поздно, то часто возникает вопрос о жизнеспособности ущемленной кишки. Для этих целей производят оценку цвета кишки, наличие перистальтики, блеска ее серозной поверхности, пульсации брыжеечных сосудов. Если кишка жизнеспособна, то цианоз после разущемления быстро сменяется розовым цветом, появляется видимая глазом перистальтика кишки, под пальцами отчетливо определяется пульсация сосудов брыжейки. Если возникли необратимые процессы, то кишка остается багрово-красного или черного цвета, поверхность ее тусклая, кишка и брыжейка имбибированы эритроцитами, пульсации и перистальтики нет. В течение 15 минут производиться отогревание кишки салфетками с горячим физ.раствором, если в течение этого времени сохраняются все перечисленные изменения, то кишка признается некротизированной и надо выполнять резекцию пораженной ее части.
При некрозе тонкой кишки резецируют всю некротизированную часть, а также + 40-60 см кишки, расположенной выше (проксимальней) зоны некроза и 10-20 см кишки, расположенной ниже (дистальней) зоны непроходимости и некроза. После чего накладывают межкишечный анастомоз. Такой большой объем резекции кишки делают потому что некроз слизистой может быть выше того некроза, который вы видите со стороны серозной поверхности кишки. Кроме того вы максимально убираете сильно раздутую кишку, т.е. ту часть в которой страдает кровообращение и микроциркуляция. Это позволит наложить межкишечный анастомоз с минимальным риском несостоятельности швов (на рис представлен тонкокишечный анастомоз по типу "бок в бок")
. Так поступают в случае тонкокишечной непроходимости, но если на фоне ОКН выполняется резекция толстой кишки, то анастомоз практически никогда не накладывается, а операция заканчивается выведением наружу приводящей кишки, т.е. наложением колостомы.
На рис. представлена наиболее распространенная при раке сигмовидной кишки операция Гартмана Ι - этап: резецируют зону непроходимости вместе с опухолью, отводящую кишку зашивают, а приводящую кишку выводят в виде концевой колостомы наружу. При благоприятном течении через 4-6 месяцев колостома может быть закрыта, а непрерывность кишечника восстановлена.
В случае если ОКН развилась на фоне "неоперабельной раковой опухоли", то есть опухоль которая прорастает в окружающие ткани и органы и имеет множественные метастазы будет выполнена "паллиативная операция" - наложение кишечного свища выше опухоли без её удаления. Такая операция избавит больного от ОКН, но не от самого ракового заболевания.
Если на операции обнаружен заворот кишок или узлообразование, то выполняется попытка распутать узлы. Если это не удается или вовлеченные в процесс петли имеют признаки некроза, выполняется резекция кишечного конгломерата по принципам указанным выше.
Наличие инвагината устраняется «выдавливанием» его со стороны отводящего отдела кишечника т.е. ниже инвагината, при этом он как бы выталкивается из кишки, а вот «вытягивать» инвагинат из кишки не разрешается. При неудаче выполняется резекция кишки.
Существенное значение имеет способ завершения операции. Возможно, что одного только устранения причины непроходимости будет недостаточно и потребуются дополнительные действия по декомпрессии кишечника. Для этих целей проводиться назаинтестинальная интубация тонкого кишечника - специальный перфорированный зонд во время операции проводиться через нос, пищевод желудок, ДПК и заводится на 1,5 – 2 м. в тонкую кишку. Для разгрузки толстого кишечника во время операции выполняют дивульсию (сильное растяжения) ануса и установку через задний проход газоотводных трубок. Иногда для декомпрессии кишечника приходится накладывать энтеростомы и через них выполнять интубацию тонкого кишечника разгрузочными зондами.
Если течение непроходимости осложнится перитонитом, то должны последовать меры, направленные на лечение перитонита, начиная от различных методов дренирования брюшной полости и заканчивая открытым ведением брюшной полости, наложение лапаростомы и пр. (см. методическое пособие кафедры «Перитонит»).
Послеоперационное ведение больных.Иногда, несмотря на идеально выполненную операцию, больной погибает в раннем послеоперационном периоде, причина смерти - глубокие водно-электролитные нарушения и интоксикация, которые успели развиться в организме с момента начала ОКН. Избежать смерти в этом случае позволяет грамотная коррекция всех нарушений, проводимая в послеоперационном периоде.
Сразу после операции и до нормализации деятельности всех органов и систем больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии. В послеоперационном периоде большое значение имеет устранение пареза кишечника, его декомпрессия. Назначаются препараты стимулирующие деятельность кишечника: прозерин, питуитрин; стимулирующим действием на кишечник обладает постоянное введение анастетиков через катетер в перидуральное пространство (перидуральная анестезия); В/В введения смеси глюкозы-инсулина-хлорида калия (поляризующая смесь). Выполняют действия по физической декомпрессии кишечника: постоянная аспирация содержимого желудка через зонд, выполнение очистительных и «гипертонических» клизм через задний проход и кишечные свищи (стомы).
Проводиться коррекция потерь жидкости, путем ее в/в возмещения. В зависимости от сутуации в сутки может переливается до 4-5 литров растворов. Проводиться коррекция потерь ионов, в первую очередь К. Восстанавливается онкотическое равновесие плазмы за счет переливания белковых растворов: плазма, протеин. Одновременно проводиться парентеральное питание, т.е. в/в производиться компенсация потребностей организма в энергии, белках и др. компонентах питания. Для этих целей вводят раствор глюкозы, аминокислотные смеси (Аминостерил) и жировые эмульсии (Липофундин и др.).
При появлении признаков перистальтики больному разрешают пить, затем принимать жидкую пищу или специальные питательные смеси (нутризон и пр.), раннее кормление больных так же обладает стимулирующим действием на кишечник. По возможности раньше таким больным разрешают садиться, затем вставать и ходить, что также стимулирует деятельность кишечника и предотвращает развитие гипостатических осложнений.
Для лечения перитонита, а также для профилактики госпитальных и гипостатических пневмоний назначаются антибиотики. Проводиться посиндромная терапия, лечение сопутствующих заболеваний.
Острый аппендицит.
7. Острый аппендицит. Кригер А. Г., Федоров А. В. И др. 244 стр., 2002 г.
8. Клиника и лечение острого аппендицита. В. И. Колесов.1972г.
9. И.Л. Ротков Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. И.Л. Ротков, 1988. М. Медицина.
Перитонит
10. «80 лекций по хирургии» Под редакцией В.С.Савельева – М. Литтера, 2008.
11. Перитонит. Практическое руководство. Под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова.- Москва, Литерра.-2006-176 с.
12. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М. «Два Мира Прин», 2000.- 224 с.
Тема 3: Острая кишечная непроходимость (Ileus)
Со времён Валя* (1889г.) и до настоящего времени среди хирургов прочно укоренилось деление механической кишечной непроходимости на 3 большие группы, названия которых образовано от латинских слов:
1) странгуляция; 2) обтурация; 3) инвагинация.
*Эдуард фон Валь (1833—1890) — известный российский хирург.