Невынашивание беременности. Выкидыш, привычное невынашивание, преждевременные роды. Этиологические факторы, принципы диагностики и терапии.
Невынашивание беременности – самопроизвольн прерыв берем в сроки от зачат до 37 нед. Невын берем- самопроизв прерыв от 22-37нед. Эт.: материн, плацентарн, плодовые, средовые( механ, физич, хим, биол) факт. 6 гр причин привод к прерыв берем: ифекц, эндокрин, генетич, анатомич, иммун, идиопатич. ! трим: преоблад ген прич, нед гормон ф-ции яичн, гиперандрогенией, гипо- гипертиреоз, гипоплаз матки, аном ее развит, иммунолог наруш. 2трим: плацент нед, истмико-цервик нед, антифосфолипид синдр, урогенит инф. 3трим: различн осложн пер гестации, экстрагенит заб-я, урогенит инфекц. Все прич привод к усил сократит д-ти матки, отдел плод яйца от ст матки, его изгнан. Аборт(выкид)- прерыв бер до 22 нед с МТ плода < 500гр. Д-ка: жалоб, общего и гин обслед, р-ты лаб исслед. Общ сост б-ой обуславлив налич берем, ст кровопотери, сопутс ак (ранний гестоз), экстрагенит пат. При гин исслед обращ вниман на соотв р-ров матки сроку задерж менстр, структур изм со ст шейки матки. Лаб и инструм мет для д-ки нач этап прерыв бер. (гормон: кольпоцитол, баз термометр, АВО, Rh, АТ к ФЛ, гемостазиограмма, утерография, консульт мед генетика…)Леч: постельн реж, рац диета, спазмолитик (но-шпа, метацин) для купир сократит д-ти матки, седатив пр-ты (валериана, пустырник), гемостатич ср-ва (викасол, дицинон, аскорутин), горм терап после р-тов кольпоцитол.; при гиперЭ: гестагены(утрожестан, дюфастон, прогестерон). При появ кров выдел на фоне прогестер нед + эстрогены(эстрофем, микрофоллин). При аденоме гипоф : парлодел. Гиперандроген треб назнач дексаметаз под контрол ур 17-КС. Вит (гендевит, фолиевая к-та, Магне-В6, Е)., физиотерап: электроф с вит В1 эндоназ, диатермия околопочечн обл. Хир леч истмико-цервик нед в 13-18 нед. Если аборт в ходу в 1 трим- опорож пол матки с пом кюрет→остан кровот. Во 2 трим после излит околоплод вод→ср-ва стимулир сократит способ матки. Преждевр роды- от 22нед-37 нед с массой от 500- 2500г. Д-ка: выясн прич прежд род, опред срок берем, предполаг МТ, полож, предлеж, ♥-ение, х-р выдел из влаг (воды/кровянист), сост шейки матки и плод пузыр, -/+ призн инф, ст развит преждевр родов (угрож, начин,начавш). Исп индекса токолиза, чем ∑ баллов↓, тем↑ терап.
Леч:консерват-выжид: постел реж, прим седат ср-в, исп токолит: MgSO4, β-миметики (гинипрал, алупент, партусистен, бриканил), антогон-Са (изоптин, нифедипин), примен эфферент методов для ↓ сократит способ матки: электрорелаксация, иглорефтерап актив такт: роды ч/з естеств род пути без попыт пролонгир бер в слеч: отсут плод пузыр, регул род д-ти, налич инфекц, тяж соматич заб-я роженицы, многовод, тяж гестоза, подозрен на аном развит плода.: 1 пер: спазмолит, адекват обежболив с учетом недонош плода. (анальгин, баралгин) 2пер: пост контор за сост внутриутроб плода. 3пер: проф кровотеч (в/в метилэргометрин) отдел ребенка от ♀ в теч 1-ой мин→реанимац новорожд.
20. Тазовые предлежания плода. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения беременности и родоразрешения.
Классиф.:1)ягодичн (сгибательн), среди кот выдел: а)чисто ягодичн, б) смешан ягодичн; 2) ножные прилеж: неполн, полн, колен. Д-ка:исп наруж и влаг исслед, УЗИ. Нар исслед: дно матки стоит высоко упир в мечев отрост или отклон от ср линии в ст, пр\полож позиции плода 2) в дне пальпир голов 3) позиция и вид- опред по размещ спинки или затылка плода 4) над входом в малый таз пальпир таз коней плода 5) ♥-ение наиб четко прослуш выше пупка/на его уровне. При влаг иссл во вр род: 1) предлеж часть плода неправ формы, лугко отталкив от входа в мал таз, не имеет швов, рлдничков 2) можно пропальп щель м/у ягод, крестец, копчик, пол орг плода, анальн отверст, эксцентричн расп седалищн бугры, больш вертел, пах сгиб на перед ягод. 3) при смеш рядом с ягод прощуп стопы плода с пяточн буграми.Опред ровн корот пальцы. 4) при полн ножн опред 2 стопы, под углом переход в голени 5) при колен предл пальпир округл формы колени с подкол ямками и подвижн надколен. Вед. берем.: после 29 нед- дород исправ таз предлеж на голов.: гимнастия упраж с 32-38нед (лежа на кушет поперем повор на прав/ лев бок и леж на кажд из них по 10 мин в теч 1 ч- 3р/д перед едой). Если 3 трим: медикам пр-ты, вит, способ проф аном род д-ти, рац пит, что позвол ум частоту рожд крупн детей. в 38-39 нед при таз предлеж необх госпитализир для обслед и выбор рац такт родов. Вед. родов: 1) ч/з естеств род пути 2) кесарево (показ: анат узкий таз, крупн плод, отягощ ак анамнез, длит бесплод, возр первород >30л, перен бер, предлеж пупов, предлеж плац, рубец на матке.)
1пер:1)предупрежд раннего излит околоплод вод, выпад пупов, мелк частей плода 2) проф аном род д-ти, своевр их д-ка 3) проф гипоксии плода, д-ка, леч. а) пост реж (леж на бок , в ст кот обращ спинка),→после излит околоплод вод→выслуш ♥-ение →влаг исслед для уточн д-за или подтвержд выпад мелк част плода или петель пупов→если выпад петель, аном род д-ти, гипоксия→кесар. 2пер: с проф целью: окситоцин и Pg-в/в кап. К концу для предупрежд спазма шейки матки на фоне прод кап введ – спазмолитик (атропин, но-шпа, ганглерон.) При прорезыв ягод пудендальн анестез→ перинео/эпизиотом. Метод: Цовьянова и классич метод Морисо-Левре-Лашапель. 3пер и ран послерод:актив проф кровотеч метилэргометрином или окситоцином в/в кап.
Цовянову при ягод предл плода:1)захват тулов 2-мя руками 2) перемещ рук акуш к пол щели по мере продвиж плода при чисто ягод предлеж:после прорез ягод их захват руками т.о., что больш пальцы расп на прижат к живот ножках, а ост пальцы обеих рук-вдоль крестца, по мере продвиж тулов, руки продвиг по направ к пол щели, продолж прижим вытянут ножки к живот до мом рожд плеч пояса. Если после рожд плеч ручк не выпад сами, плеч пояс устан в прям раз-ре таза и отклон тулов плода вниз. При этом рожд перед ручка. Затем тулов отклон ввех, после чего рожд зад ручка и ножки. При рожд гол тулов также направ вверх.Если рожд голов задерж, ее освобожд мет Морисо-Левре-Лашапель.при ножн предлеж.:для предупр запрокид ручек, разгиб голов, ущемлен голов в шейке матки. Основ на удерж ножек во влаг до полн раскрыт зева. Тех: пол орг ♀ покрыв салфет.На вульв клад ладонь, задерж рожд нож, что привод к полн раскрыт зева. Т.о. плод из ножн предлеж перех в смеш ягодичн, после полн раскр зева роды вед как при ягод предлеж. Мет классич ручн пособ при запрок руч плод:для освоб руч и послед голов, после его рожд до ниж угла лопат. Тех: а)освоб зад руч: 1-ой рук бер ножки за голен и направ впер и в ст, пр/полож спинке. По спинке во влаг ввод указат и ср палец (для освоб прав руч-прав пал, лев-лев пал.) прод по спике и по плеч доход до локтев сгиба →опуск ручк, чтобы она соверш умыват движ→из влаг постеп показ локот→предплеч, кисть б)перевод 2-ой руч в зад полож прим при невозм вывед перед руч из-под лобка. 2 рук бер плод за груд кл, расп больш пал рук на спин, а ост не перед пов гр кл, произв повор на 180°, так, чтобы спин и затыл плод прош под симфиз. в) освоб 2-ой руч: ножк за голен припод кпер и в ст, ввод указат и сред пал во влаг, доход до локтев сгиба и умыват движ освоб 2 руч. г) освоб послед голов по спос Морисо-Левре-Лашапель:при запрок гол, труд ее вывед; Тех: тулов клад верхом на предплеч прав руки, 2-ой 3-ий пальц, на кот наход плод, ввод во влаг по зад ст,→в проекц рта надавл на ниж чел→2-ю рук расп на плеч плода, 2-ой 3-ий пальц наход по ст шеи →голов сгиб и вывод соотв мех-му родов.
21. Узкий таз. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения беременности и родоразрешения.
Анат узк таз-1 или неск раз-ов кот ум на 1,5-2см по сравн с N. Клин (функционально) узк – кот представ затрудн или препятс для теч данных конкретн родов. таз-Класиф: По форме (попереч суж ( 1)с ув прямо d входа; 2) с укороч прям d шир части полос; 3) с ум межостного d), общеравномер суж, плоский, таз с ум прямым раз-ом шир части полос, плоскорахитич, кифотич, кососуж, остеомалятич, спондилолистическ.), по ст сужен (судят по велич истин конюгат) 1ст суж (11-9см), 2ст (9-7,5) 3ст (7,5-6,5), 4ст (6,5 и <). Роды возмож при 1ст, при 2ст-некруп плод. 3 и 4 ст- абс узк таз-кесарево. По велич попереч d входа в мал таз выд 3 ст сужен: 1)1ст (12,4-11,5 см(попер раз-р входа в малый таз)) 2) 2ст (11,4-10,5) 3) 3ст (10, и <). Д-ка: 1) анамнез (перенес инфек заб, рахит, tbc кост/сустав, эндокрин заб, спорт нагруз.) 2) ак анамн (особ теч предыд род, прич операт родоразреш, травма ♀ и плода) 3) объект исслед (рост, МТ, телослож, изм со ст скелет, призн инфаантилиз, вирилизац, в полож стоя оцен форму живот (голов не можед остан во входе в малый таз- приобрет остроконечн(1 берем)/отвисл у повторберем) ромб Михаэлиса (N диагон 10-11см) при общеравномер суж обе диагон пропорцион ум; поперсуж:х-ся укороч попереч диагон-ромб вертик вытянут форм; плоск таз-ум длин вертик диагон; кососмещ таз- нессиметрич форма ромба. ) 4) инд Соловьева 5) доп измерен: а) бок конъюгат Кернера. ∆ в величин м/у обеими коъюг говор об ассиметр таза, симметрич ум конъюг-плоск таз; б) косые р-ры.Диагностич знач имеет велич м/у пра и лев р-ми > 1,5см- свид об ассиметр таза. в) прям и попереч р-ры выхода из мал таз г) окруж таз м/у вертелами и гребн подвздош кост (N 85см) 6) влаг исслед: емкость таз, форма, глуб крестц впад, налич деформац ст таз, экзостозов, диагон конъюг, подвижн крестц-копчик сочлен, достижим мыса крестц кост. 7) спец метод исслед: УЗИ (БПР, лобно-затыл р-р, анат стр-ры мал таз, толщин кост таз ♀ и череп плод) Узпельвиометрия (прям р-р вход в мал таз, прям р-р шир части пол мал таз, прям р-р выхода, позвол предполож ст уплощ крестц и его расп по след ф-ле: ИУК=ПРП-ПРВх/ПРП-ПРВых; где ИУК-инд уплощ крест; ПРП-прям р-р шир част пол мал таз; ПРВх-прям р-р вход в мал таз) N ИУК 0,45-0,5. ИУК< 0,45- уплощ и смещ кперед, ИУК 0,5 – разверн кзади. 8) УЗ сканир- уточн функциональн полноцен мал таза, для этого исп пельвиокраниальн индек (ПКИ), прогнозир исход родов в завис от соотнош р-р таза и голов плода: ПКИ=БПР/0,5(ПРП+ПРВых) ПКИ до 0,8- роды благоприят прогн; 0,8-0,83- погранич-критич сост; >0,83- вер-ть ↑ функцион неполноц мал таз. 9) Rtg-пельвиометр: в 3трим берем-уточн строен таза, формы, ст сужен, опред р-ров голов плода (БПР, лобно-затыл) ее полож. 10) МРТ. Вед берем и род: в ЖК: тщат метрич оценка мал таз, регуляр динамич оценка р-ров и массы плода. Роды с анат узк таз при отсут пр/показ- начин ч/з естеств род пути. Входе родов необход набл за: вставлен и продвиж голов; оценив сост плод, профил внутриутроб гипокс,; регулир х-р родов д-ти, контролир мочеиспуск; В родах при попереч суж часто встреч высок прям стоян стреловид шва. В б-ве голов плода глуб опуск в пол таза в сост резк сгибан стреловид швом в прям р-ре, но в силу пространств несоотв не может опуст в таз дно. Самост рожд плод не возмож (за искл небольш р-раз голов и неб ст сужен таза)-кесарево.Наиб неблагопр форм- с укорочен прям d шир части пол и таз с ум межостн р-ра.Во вр родов необход сопостав мех-м родов с формой поперечсуж таз с целью раннего выявлен его функцион неполноц. Осн симп несоотв м/у р-ми таза♀и голов плод (клин узк таз) явл: 1) длит более 2-х час стоян голов во входе в мал таз 2) +/вровень с.Вастена (ст навис голов над лоном) при отошедш околоплод водах. Призн перерастяж ниж сегмен матки явл:а) контракцион кольцо матки на ур пупка- матка приобрет форму песочн часов, б) болезн ниж сегм при пальпац в) появл аном род д-ти в) появл застойн мочи вследст прижат уретры и шейки МП, в нект случ-макрогематурии.
22. Переношенная беременность. Диагностика, течение беременности и ведение родов.
Перенош, если продолж на 14дн ↑физиол (↑42 нед или 294дн) и заканч рожд реб-ка с признак перенош и патол изменен в плацент. В 41нед и отсут признак род деят, ↓ подготовке орг к родам (↓возбудим и гипотонус матк, незрел шейка), госп-ция в роддом с наблюд и подготовк к родам.Опр срок и метод родоразреш (кесарево или естеств). Для этого устан налич и степ перенаш (срок берем, предполаг дата родов, число дней или нед перенаш), оцен-ют состоян плода по рез-там объект исслед (КТГ, УЗИ, Доплер), опр сост плаценты (УЗ-призн зрел-ти, их соотв-вие сроку гестац, налич патол стр-р, степ маловодия), опр степ готовности матки к родам, р-ры плода и таза, их соответствие др др.
При перенаш и налич др неблагопр ф-ров (возр ↑30лет, крупн или гипотроф плод, отсут готовности шейки, хр гипоксия, таз предлеж, ОАГА (бесплод, мертворожд), выполн план кесарево. При благопр акуш ситуац (соразмерность головки и таза, головн предлеж), удовл сост плода и отсут др отягощ ф-ров готовят шейку (эстрогены 30-60 тыс ЕД, р-р глю с витС 5%-5мл, В6-1%-2мл или препедил-гель, динопростон. Ч/з 6-12ч- полное созрев.
Кроме того: Галаскорбин ,фолиевая к-та, линетол,витЕ. П/д родам- обеспеч сон 8-10ч (седуксен6, сибазон). При естест род пути- сост плода (КТГ) .У ♀ с перенош бер часты ослож: длит патол прелеминарного пер, дородов или ран излития вод, слабости или дискоордин род деят-ти, затяжн течен родов, кровотеч в послерод пер, патол выдел и отдел последа. Во вр родов- оценка акуш ситуац для решен вопр о возм-ти ведения родов ч/з естеств родов пути. Для родовозбужд- амниотомию. Есле после ее произвед нетN родов деят-ти ч/з 2-3ч в/в- окситоцин или ПГ-F2-альфа. Нет эф-та 3ч- кесарево. При обнар мекония- медикамент защиту плода: седуксена или кесарево. С целью ↓ травматизма матер и плода- эпидур или пудендал анестезию, эпизиотомию. Для профил послерод кровотеч- в/в 1мл метилэргометрина или по 0,5 метилэргометрина и окситоцина с последующ в/в окситоцина 1-3ч в раннем послерод пер. Осн показан к измен тактики во вр естеств род и переходу к кесареву: клинич узк таз, Неправ вставл головки, ухудшен состоян плода в родах, пномалии родов деят (преждевр отслойка N распол плаценты. Д-ка: осн пр-ки- отсут био готовности шейки к родам при донош берем; ↓окруж живота после 40 нед (маловодия); ↑высоты стоян дна матки из-за более крупных р-ров плода и гипертонуса нижн сегмента, а также высок располож предлежащ части); ↓эстроген насыщ-ти орг (↓эстриола, плацент лактогена, ГК, трофобластич β-глобул). +хр гипокс плода, прояв-ся ↓или оч↑ двигат активн плода, изменение ЧСС и ритма- монотонный при КТГ. Д/з перенаш берем подтвержд и после род. Классич симп Беллентайна – Рунге: нет пушков волос, казеозной смазки, ↑плотность костей черепа (затрудн конфигурац головки в родах), узость швов и родничков, зелен кожа, сухая пергаментная мацерирован кожа, банные ладони и стопы, ↓тургора кожи и выраж-ти ПЖК. При осмотре последа: ↑ m плаценты, при ↓ее толщины, пов-ть ее суховат, границы м/у дольк нечетк, м.б. прокраш ее тк, оболочек и пуповины мекон зелен водами, на пов-ти плаценты- белые инфаркты, кальцификаты, уч-ки жир перерожд, соотнош m плаценты и плода/М|g- склеротич измен стромы ворсин и ст-ок сосуl? дистрофич измен концев ворсин, пр-ки наруш кровоток и ишемии.