Эндометриоидная болезнь. Клиника, диагностика, терапия.
Дисгормон иммунно-зависим и генетически обусловл заболев, хар-ся доброкачеств разрастан ткани, сходной с эндометрием, но находящ за предел пол-ти матки. Концепции возникнов: эмбрионал, метапластич, эндометриальная (транслокационная). Ведущ патоген фкторы: горм наруш, дисфункция иммун системы и извращения биолог р-я кл эндометрия на пол гормоны; конституц-наслед предрасполож; недостаточ антиоксидант сист; длител напряжение защитно-адаптац р-й и ↓ неспец сопротивл орг. Дополнит патоген ф-ры: наруш менстр ф-и; воспал забол внутр генит=> ановуляция и недостаточ жел тела; наруш ф-и печени; хирург вмешател; длител примен ВМК; стресс. Классиф: генитальный (во внутр и наруж пол орган), экстрагенитаьный, сочетанный. Генит-внутрен (тело матки, ее перешеек) и наружн (наруж пол орг, влагалище, яичники, маточ трубы, брюшина). Наруж генит эндометриоз-внутрибрюш (яичники, мат трубы, брюшина), экстраперитонеальный (наруж пол органы, влагалище, ретроцервикал обл). Экстрагенитал-эндометроз ЖКТ, кожи, органы мочепол сист, легких, плевры, диафрагмы, послеоперац рубцов. По стадиям: Земм 1981. I ст-очаги в мал тазу и на влаг части шейки матки менее 5мм, обе мат трубы подвижны и проходимы; II ст-очаги в мал тазу более 5мм, кровь в дуглас пространстве, очаги в обл моч пуз, перитубарные и периовариальные спайки, выраж ампулярн стеноз или фимоз; III ст-очаги в матке, мат трубах, шоколад кисты в яичниках, инфильтраты в обл крестцово-маточ связок и широк связках; IVст- экстрагенит эндометриоид очаги в брюш пол и в моч пуз, в легких и на коже. Аденомиоз (внутрен эндометриоз тела матки): 1 степ- патол процесс огранич подслиз обол тела матки; 2ая- патол процесс переходит на мыш слои; 3я-на всю толщу мыш стенки матки до ее сероз покрова; 4ая-вовлеч помимо матки, париетал брюшины и сосед орг. Клин: в начале боли циклич х-ра, затем они станов постоян и изнурит, нараст астениз, наруш трудоспос; менстр наруш -нерегуляр менстр, менометроррагия (с миом матки), кровомазания до и после менструации (при эндометр влагалища, шейки матки, шеечн канала), прогрессирующ альгодисминорея; наруш ф-и тазов орг- моч пуз, прям кишки (гематурия, вздутие живота, примесь крови в кале); наруш репродук ф-и- бесплодие (первич, вторич, невынашив беремен). История заболевания, семейн анамнез и наследствен, перенесен заболев, менструал ф-я, детород ф-я. Диагн: Гинек осмотр: обратит внимание на обл задн свода (полипоз, инфильтрация), на шейке матки могут быть участки подозрител на ЭБ (узелков или мелкокистоз разраст),при пальпации инфильтрация и болезнен.Тест функц диагн: монофазн кривая ректал t или медлен подъем t во II фазе, что говорит о недостаточ желт тела. Инструм: МРТ, КТ, УЗИ (неравномер консистенция содержим кисты), гистеросальпингография в 1ую фазу менстр (законтурные ткани), ирригоскопия (сужение просвета кишки или ее деформация).
Инвазивные методы-лапароскопия- малые формы в виде глазков 1-5мм, возвыш над поверхн брюшины, ярко красн, темно-корич цветов; гистероскопия в 1ую фазу-устья эндометр ходов округл, овальн формы, темно-крас или синюшн цвета из кот излив кровь. Леч: хирург: показ к операции: эндометр кисты; аденомиоз матки, сопровожд кровотеч и анемизацией; неэффектив горм леч; эндометриоз послеоперц рубцов, пупка, промежности; сочетан миомы матки, подлеж хир леч, с некот ЭБ (перешейка матки, позадишееч) и др; Консерватив: гормон и вспомогательная: гормон: комбин эстроген-гестаген пр (марвелон, силест), антигестагены(гестрион), прогестиры (дюфастон, депо-провера), антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум), антигонадотропины (даназол, даноген), анабол стеройды (нерабол); вспомогательная- противовосп, иммунокор (тимоген, циклоферн), антиоксиданты (токоферола ацетат), десенсибил (тиосульфат Nа), радонов ванны. Комбин леч.
15. Злокачественные новообразования тела матки. Факторы риска, клиника, лечение.
К злок опухолям тела матки относ: рак, саркома, мезодермальные опухоли и хорионкарцинома. Под раком тела матки подразум рак эндометрия (СО матки). РТМ преимущ встреч в постменопаузе. Рак эндометрия относится к гормонально-зависим опухолям, часто сочетается с миомой матки, эндометриоидной болезнью, гиперплазией ткани яичника. Особое место в развитии рака эндометрия заним фоновые (железистая гиперплазия, эндометриальные полипы) и предраковые (атипическая гиперплазия и аденоматоз) состояния эндометрия. Группы риска: женщ в период установившейся менопаузы с кровянис выдел-ми из полов путей; женщ с продолжением менструал ф-и после 50 лет, особенно с миомой матки; женщ любого возраста, страдающие гиперпластич процессами эндометрия; женщ с наруш жиров и УВ обмена, ГБ; женщ с различ гормонал наруш-ми, обусловл ановуляцию и гиперэстрогению (послеродов нейроэндокрин забол-я, миома, аденомиоз, эндокрин бесплодие. Классиф: по стадиям: 0(Тis)- преинвазивная карцинома; I-опухоль ограничена телом матки, регионар метастазы не опред; Iа- опухоль огранич эндометрием(T1a); Iб- инвазия эндометрия до 1 см(T1b); II-опухоль пораж тело и шейку матки, регионар метастазы нет(T2); III(T1 T2 N1 М0 T3люб N М0)-за пределы матки, но не за пределы мал таза; IIIa-опух инфильтрирует сероз оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регион лим узлы таза; IIIб-инфильтрация клетчатки таза и/или метастазы во влагалище; IV-за пределы мал таза и/или есть прорастание мочев пузыря и/или прям кишки; IVa(T4, любN М0)-прорастает моч пузырь и/или прям кишку; IVб(любТ,N,М1). (FIGO): Объем поражения: Т0-первич опухоль не опред. Тis(0)-преинвазив карцинома. T1(1)-опух огранич телом матки. T1a(1a)-пол-ть матки не более 8 см в длину. T1b(1b)-пол-ть более 8 см в длину. T2(2)-распростр на шейку, но не за пределы матки. T3(3)-распростр за пределы матки, но в пределах мал таза.T4(4a)-распростр на СО моч пузыря, прям кишки или выходит за пределы мал таза. Различ ограниченную (опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непоражен CO матки) и диффузную (раковая инфильтрация распростр на весь эндометрий) формы. Опухоль чаще возник в обл дна и трубных углов матки. У 80%-аденокарцинома, у 12%-аденоакантома (аденокарцинома с доброкачеств плоскоклеточ дифференцировкой). Клин: бели(ранний признак, жидкие, водянистые, к ним часто присоединяется кровь), зуд наруж пол органов (раздражение выделениями), кровотечение (поздний симп, возник вследств распада опухоли, может проявл выделениями в виде мясных помоев, мажущими либо чистой кровью), боли(схваткообр, отдающие в ниж конечности, возник при задержке выделении из матки. Тупые боли, ноющ хар-ра, особенно по ночам, свидетельс о распространении процесса за пределы матки и объясняются сдавлением
опухолев инфильтратом нервн сплетений в малом тазу), наруш ф-й смежных органов, вследствие прорастания опухоли в моч пузырь или в прям кишку; хар-ны для этих больных ожирение (редко похудание), диабет, ГБ. Диагн: гинекол исслед(с помощью зеркал, выделении из цервик канала – цитология). При вагинал иссл - велич матки, состояние придатков и околоматоч клетчатки. Аспирац биопсия (цитология аспирата из полости матки) и иссл-е аспирацион промыв вод из пол-ти матки и церв канала. Цитолог иссл влагал мазков, взятых из заднего свода. Гистероскопия: способствует выявл раков процесса в местах труднодоступ для выскабливания, выявить локализ и распростран опухол процесса. Онкомаркеры: моноклональные Ат. Хирур леч: Объем оператив леч определ стадией процесса. Iа ст: при пораж только эндометрия вне зависимости от гистол структуры опухоли и степени ее диффер-ки выполн простая экстирпация матки с придатками без дополн терапии. Iб ст: при поверх инвазии, локализации опухоли небольш размеров, высок степени диффер-ки в верхнезадней части матки производ простая экстирпация матки с придатками. При инвазии до 1/2 миометрия, средн и низк ст дифф, больш опухоли и локализ в нижн отделах матки -экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимф узлах - эндовагин внутриполост облуч. При ст Iб-IIа средн и низк диф; IIб высок диф - экстирп матки с придатками, лимфаденэктомию. При глуб инвазии и низк ст диффер-ки проводят лучевую терапию. III ст: экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение мал таза. При IV ст: по индивидуал плану с использов при возможности хирур метода лечения, лучев и химиогормонотерапии. Химиотерап: при распростр процессе, при автономных опухолях, при выявл рецидива забол-я и метастазах. Паллиатив. Комбинации препаратов: производ платины 1 покол (цисплатин) или II покол (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид.
Наиболее эффективны: доксорубицин, фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин).
Гормонотерапия (2-3 мес): Если к моменту операции опухоль вышла за пределы матки использ прогестагены: 17-ОП К, депо-провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него. При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии назнач золадекс.
16.Трофобластическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, лечение.
нарушение развития и роста трофобласта. Проявляется тремя основными формами: инвазивный (злокачеств) занос, пузырным заносом и хорионэпителиомой. Заболевание чаще всего встречается в Юго-Восточной Азии и островах Тихого океана .
Общ термин для спектра связанных с беременностью пролифератив аномалий, производных трофобласта. трофобласт опухоль плацентарн места. Важн признак ТБ: образов лютеиновых кист яичников (обрат развит кист отмечается в теч З мес после удаления пузыр заноса). Пузыр занос: доброкачеств трофобл гормонопродуцир (ХГ) опухоль, хар-ся отеком и увелич плацентар ворсинок с гиперплазией обоих слоев трофобласта. 2 вида: полный и частиный, кот отлич налич плода или его частей наряду с неповрежд ворсинами. Забол репродуктив, чаще старшего возраста, встреч у повторно беременных, у первобеременных. Клин: кровотеч, выражен токсикоза и гестоза беременных, быстр рост матки, ↑ яичников, из-за образов лютеинов кист. Выкидыши наблюд во втором триместре, одна треть в первом триместре. Инвазивный занос-пузырн занос с прораст миометрия, гиперплазией трофобласта и сохран плацентар стр-ры ворсин. Отлич симптомы: выражен локализов по месту инвазии боль, матка не ↑, угроза перфорации матки, клиника внутрибрюшн кровотеч за счет прораст стеки матки, частое метастаз. Трофобласт опухоль на месте плаценты возник из трофобласта плацентар ложа и состоит преимущ из кл цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачествен. Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возник из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализ чаще в матке, может встреч как во время, так и после заверш нормал или патол беремен. В случае эктопичес берем локализ в трубе или яичнике, редко. Макроскоп: может быть в виде узловат опухоли, располаг на внутрен поверх пол-ти матки, межмышечно, под сероз покровом либо в виде диффуз разрастаний. Опухоль темно-багров цвета, имеет мягк консис, не содерж сосудов, от 0,5 до 12 и > см. Микроскоп: имеет З гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластич, смешан. Хар-ны инвазия хориального эпител, обширн поля некрозов и кровоизл, обособленные скопления кл Лангханса. Клинич классиф: 1 ст: пораж ограничено маткой, метастазов нет. II ст: за пределы матки, но все еще огранич пол орг. III ст: метастазы в легкие. IV ст: метастатич пораж др органов. Клин: кровянис выдел (чаще субмукоз локализ, различ интенсив, рецидивирующ х-р, возобновл или усилив при малейшей травме (пол контакт, осмотр); ↑ матки, бели имеют сероз или гнойн х-р за счет некроза или распада субмукоз Х, высок содерж трофобласт гормона, ран метастазы. Диагн: анамнез; клинич обслед; лучев, гистолог, гормонал методы иссл.
Гинекол иссл: цианоз СО влагалища и шейки матки, увелич и болезнен матки, возмож метастазы. УЗИ и допплерография: Х, метастазы, контроль эффективности химиотерапии. Леч пузыр заноса: 1. Вакуум-аспирация или удален пузыр заноса путем выскаблив матки с назначением сокращающих матку средств (в/в окситоцин). 2. Гистерэктомия при больш размерах пузыр заноса, значител кровотеч, отс условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беремен. Яичники с теколютеиновыми кистами не удал. З. После удаления заноса провод наблюд в теч 2 л (ХГ в моче 1 р в мес). 4. Профил химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузыр заноса с помощью вакуум-аспирации провод в следующ случаях: возраст> 40 лет, несоовет велич матки сроку предполаг берем, налич лютеинов кист в период пузыр заноса, ХГ более 20000 МЕ/мл после 2-З эвакуаций или после хир леч инвазивн заноса, отсутствие динамич контроля уровня ХГ. Лечение хорионкарциномы: 1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорамбуцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды). 2. Хир леч. Показания: профуз маточ кровотеч, склонность опухоли к перфорации, больш размеры матки, резистент опухоли к проводим химиотерап. Объем операции: у молод женщ при наличии опухоли без метастазов-экстирпация матки без придат, после 40 л-экстирпация матки с придат. З. Выписка производ после З отрицат анализов на ХГ, проведен с интервалом в 1 нед. 4. Наблюдение: в теч З мес. определ титра ХГ (1 раз 2 нед), затем в течение 2 лет 1 раз в б мес. Rg груд кл 1 раз в З мес (в теч года). Рекоменд контрацепция в теч года.