Развитие женской половой системы в онтогенезе. Аномалии развития половых органов.

Функциональные методы исследования в гинекологической практике.

Лаборат методы – микробиол: бактериоскоп, бактериол исслед. Цитологические методы: скрининговое цитол методы, гормон кольпоцитология. Иммунобиохим.Молекулярные.

Инструмент:: Неинваз – кольпоскопия(простая, расшир), кольпомикроскопия, гистероскопия, кимографическая пертубация. Инвазив: биопсия шейки матки, эндометрия, зондирован полости матки, диагн выскабл, пункция брюшн полости, лапороскопия.

Лучевые: Rtg – гистеросальпинго-графия, УЗИ – трансабдоминал, трансвагинал, доплеровск исслед.

Базальная t- в прямой кишке, измер ежедн самост утром, в постели в теч 10 мин на протяж всего менстр цикла. При овуляторном- темпер повыш на 0,5С непосредственно после овуляции и держится 12-14дней,т.к. термогенное действие прогестерона на центр терморегуляции. Базал t измен в зависим от фазы цикла.

Симптом зрачка- изменен разм наруж отверстия цервикал канала- позвол судить о продукции эстрогенов яичнами в теч цикла. При 2 фазном цикле отверстие с 5го дня начин расширяться, max к моменту овуляции, в нем слизь стекловидная прозрачная. Во 2 фазе - наруж маточный зев постеп закрывается, слизь в просвете нет. При ановулят цикл сиптом зрачка сущ длительное время.

Симптом папоротника (феномен арборизации шеечн слизи) -шеечная слизь на предметном стекле высушенная образует кристаллы в виде папоротника. Продукц эстрогенов. Этот симптом определяется параллельно симптому зрачка 7-21 дн(2-3 капли слизи пинцетом на стекло, 10-15мин высушивают, добавляют каплю изотонич р-ра, хлорида Nа и под микроскоп). Мах к овуляции.

Симптом растяжения шеечной слизи- зависит от продукции эстрогенов яичниками. Пинцетом слизь из цервик канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Max растяжение нити на момент овуляции 10-12см. Гитологич исследован эндометрия-определяется наличие овуляции и лютеиновой фазы овул цикла. Выполн на 22-24 день менстр цикла- должны быть секреторные изменения в эндометрии. Их отсутствие или недостаточность-признак наруш ф-и желтого тела. Кольпоцитологич исслед с определением КПИ (соотнош поверхн орогов Кл-к и общего числа поверх Кл-к)- КПИ х-т эстроген насыщ орг-ма. Серия мазков из переднего свода влагалища на предметное стекло на 7,12,14,16,19,21день цикла. В фолик фазу КПИ 25-30%. Овул – 60-70%. В фазу разв желт тела 25-30%. Опред след виды Кл-к эпит: поверхн, орогов, промежут, парабазаль, базаль. У женщ репродукт возрасты при 2-х фазном цикле – встреч поверх и промеж клетки. При эстроген недост/гиперандрген базальные Кл-ки. Результаты сравнивают с измерениями ректальной t.

Медикаментозные тесты-с гестагенами, эстрогенами, дексаметазоном-для выяснения резервных возможностей высших Ур-й регуляции и уточнения функц состояния отделов репродуктив системы.

Недержание мочи у женщин. Классификация. Клиника, принципы диагностики и лечения.

-пат сост при кот утрач волев контр за актом мочеисп.

Ф риск: стрессов недерж после самопроиз родо, после налож пат акуш щипц, наруш Инн м-ц сфинкт таз дна. Классиф: тип 0 дно м.п. выше лон сочл, при кашл в пол стоя опред незнач повор и дислок уретр и дна моч пуз. При откр шейк самопр выд моч нет; тип 1 в пок дно м.п. выше лон сочл. при натуж дно опуск на 1см, при откр шейк м.п. непроизв выд моч; тип 2а в пок дно м.п. на Ур верх кр лон сочл, при нат значит опущ дна, при откр уретр самопр выд моч, цистоцеле; тип 2б в пок дно м.п. ниж лон сочл, при татуж значит опущ и самопроизв выд моч,цистоуретроцеле; тип 3 дно м.п. ниже лон сочл. шейк м.п. откр в пок происх самопр выд моч.

Д-ка ультрасонограф исл почк и м.п., уродинамич иссл (урофлоуметр – эвак ф-ция, цистометр – изм давл во врем ретроград накопл жид-ти м.п., профилометр – измен проф внутриуретр давл, провод по мере извл катетер из мочеисп канн с пост скор по мере ирриг уретр. Леч консер (упражн для укрепл м-ц, эстрог тер, пессарии, съемн обтур уретр) хир (надлобк дост, влаг дост (фигурнов), при недостат сфинкт аппар (опер лоскут из перед ст влаг, фасц слинг, инъекц субстанц тефлон, коллаген, искусств сфинкт)

Травмы половых орг.

Они м.б. в завис от х-ера поврежд (туп, колот, резан, огнестр, по типу падения на кол, в рез проникни нор тел, при полов акте, во вр родов, Ятрогенные. В завис от локал-наруж пол орг, влаг, шейки и тела матк, кишечно- полов и мочепол свищи. При травм нар пол орг больн жалуютя на боль кровотеч, при осмотр- отек и гематома вульвы. При изнасилов- нередко наруш целостность уретры, мочев пуз, прям к-ки и окр кл-ки. Если задеты соседн орг- недерж мочи, газов и кала. При нетяж-местно антисепт, при тяж-хир. Повр шейки и тела матк-часто при родах, аборте, установ ВМС, выскабл и гистероскоп. При перфорац-от отсутс симп до резк болев реакц и гиповол шока, проникнов инстр на глубин более длины N матки, извлеч из перфорац отверст сальника, петель к-ка. При перфор шейки может опр гематома м/у листками шир связки, кот пальпир в животе. При образов в рез-те травм свищей больн будут жал на ыделен из влаг- гноя, кала, газов. При обслед у них- мацерац и гипер СО влаг, отверс свищ. Суд- мед эксп поврежд им знач при полов преступ. При обращ таких пострад в ЛУ врач должен оказать помощь в полном V, взять мазки на наличие сперм, инф из полов путей, прям к-ки и пол-ти рта, что д.б. зафиксир в мед докум с указан фамилии пресутствов.Сообщить в орг милиции.

Оплодотв.

Это проц слиян ♂(сперм) и ♀(яйцекл) пол кл, содерж гаплоидн набор хромос, в рез-те чего восст-ся диплоид набор и образ нов кл — зигота, кот дает нач нов орг. Оплод идет в ампул части труб. Вр, в теч кот овулир яйцекл м.б. оплод- 24 ч. Во вр пол сношен эякулят попад во влаг ♀, под действ кисл рН часть его гибнет, а часть прони­к ч/з шееч к-л в просвет матк, где- щел рН, сохр их подвиж-ти. При контакте сперм с кл труб и матк они подверг капацитации- приобрет спос-ть к проникн ч/з обол в яйцекл, кот кроме блест обол, окруж сл кл яйценосн бугорка. Для преодолен его у сперм сущ-ет — акросома (мембр пузыр, располож на головке). Акросомн реакц индуцир при контакте сперм с кл бугорка. При этом высвобожд содержим акросомы, в сост кот- ф, способ прохожд сперм ч/з окруж яйцекл обол. Пройдя ч/з блест обол- слиян гамет (неск-ко мин). Для оплод яйцекл треб-ся 1сперм. При проникн «лишних» N ход разви­т наруш, зарод гибнет. В N после проникн 1сперм возник «барьер» против проникн др за счет кортикальн реакц, в ходе кот из яйцекл выдел содержим кортикальн гранул, распол под мембр яйцекл. Они → обол яйцекл стан-ся непрониц для др сперм. + ↓ве­роят-ть проникн в яйцекл неск-ких сперм- ↓их кол-во, попад в место оплодотв. После проникн сперм в яйцекл ее хромос, нах-ся в метафазеII мейоза, расх-ся на 2гр, 1из кот в составе полярного тельца, а 2образ женск пронуклеус. После заверш делен ♀ набор хромос → в ядро, назыв женск пронуклеус, а головка сперм- в ядро, назыв мужск пронуклеус. Далее идет объедин родит набор хром в сист един клет-го ядра и вступлен зиготы в дробл, в ходе кот она раздел на бластомер. Сначал бластомер полипотент: кажд из первых 2 или 4 бла­стомер, если их изолир, способ развив в полноцен зарод. После 3делен осущ-ся проц, предопред пути диффер-ции бластомер. В рез-е послед делен формир морула- шаровид скоплен бластомер. Для послед стад (бластоцисты) х-рно формир пол-ти заполне жидк, секретир бластомер. При преоб­раз морулы в бластоцисту идет реорганиз бластомер, и они раздел на наруж и внутр. 1-ые формир внутр кл-ную массу (эмриобласт), из кот развив зародышев узелок, внезарод мезенхима, амнион и желточ мешок, а 2-ые- трофобласт, необ­ходим для имплантац. В пер дробл зародыш продвиг по трубе к матке 6-7дн, после попад в пол-ть матки и внедр в ее СО- имплантац. П/д ее начал идет выход бластоцисты из блес­т обол, кот связан с механич воздейст пульса­ции самой бластоцисты и с тем, что матка вырабат фактор, вызыв лизис обол. После выхода из блест обол бластоциста ориент-ся в крипте матки. В ходе имплант измен св-ва пов-ти трофобласта и эпит матки. В фазу адгезии исчез микроворс кл эндометр, пов-ти кл трофобласт и кл эпит матки тесно прилег др к др. К мом-ту имплант СО матк- в фазе секре­ц, кл стромы поверхн части функцион сл→ децидуальные кл. После прикрепл бластоцисты- покровн эпит под действ трофобласта разруш, и зарод погруж в глубь функц сл эндометр. После имплантац функц сл утолщ, кл стромы↑, кол-во глико­гена↑ (децидуал кл берем). В проц имплант раст трофобласт и формир из него хориона, дающ ворсинки в глубь функц сл эндометр, разруш поверхн сеть капил, что→ излит кр и образ лакун. Тяжи трофобласта, раздел лакуны- 1-ные ворс. С их появл бластоциста- плодн пуз. В пол-ти бластоцисты (плод пуз) разраст внезарод мезенхима. Она образ с трофобласт, хориальную пластин. Враста­н мезодермы в 1-ые ворсины→ 2-ные. В ран сроки берем трофобл эпит 2слойн (внутр сл цитотрофобласт, наруж –синцитий. Имплант за­верш к 12—13дн. Одновр с трофобласт развив и эмбриобласт. Из его кл формир эк­тобластич и энтобластич пузыр, окруж мезобластом, далее образ из них амниотич пол-ть, ее ст-ка— амнион и желточн пол соотв-но. Из кл экто-, мезо- и энтобласта формир 3 зарод листка (экто-, мезо- и энтодерма), из кот образ все тк и орг плода. По мере ↑амниотич пол-ти желт пуз атрофир. Из задн конца первич к-ки зарод образ вырост — аллантоис, по кот из тела зарод к ворсин хориона идут сосуд. После имплантац вокруг зарод формир децид обол, в кот выдел- базальн час­ть- м/у зародыш и миометр (из нее сформир матер часть плаценты), капсулярн часть- уч-к, покрыв зарод сверху, и париетал- все остальн. Плацентац начин с 3нед берем и х-ся развит сосуд сети ворсин с превращен 2-ых (бессосуд) ворс в 3-ные. Сосуд сеть формир из местн зачатк (ангиобластов) и пупочн сосуд за­род, растущ из аллантоиса. Круп­н ветви пупоч сосуд (арт и вены) проник в хориальн пласт и в отходящ от нее ворсины. При соедин сети пупоч сосуд с местн сосуд сетью устан-ся плод-плацент кровоток. К 13нед пер плацентац заканч. К этому сроку осн стр-ры плацент сформир: хориал пластина с прилегающ к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинч хорион, межворсинч прост-во и базальн пластина, состоящ из децид матер тк, цитотрофобласт и зоны некроза, или полосы Нитабух. Во внутриутр развит чел выдел 2 пер: эмбрио­н (до8нед. В это вр образ зачатки всех орг и сист) и фетальн (заканч с рожден. Здесь идет развит орг и сист, становл нов функцион сист, обеспеч ж/д плода и новорожд). Развит орг-зма до рожд динамично. В теч короткого вр оплодотв яйцекл превращ в новор ребенка, идет генетич обусл строгая послед-ть формир орг и сист, кот про­ходят путь от начальн дифференциац до опр стад развит, обеспеч переход к внеутроб сущ-нию.

Плацента и ее роль.

Плац— детск место, явл органом, объедин функц сист матер и плод. Похожа на кругл плоск диск. К родам m ее 0,5—0,6кг, d 15—18 см, толщ —2-3см. Плацентац начин с 3нед берем и х-ся развит сосуд сети ворсин с превращен 2-ых (бессосуд) ворс в 3-ные. Сосуд сеть формир из местн зачатк (ангиобластов) и пупочн сосуд за­род, растущ из аллантоиса. Круп­н ветви пупоч сосуд (арт и вены) проник в хориальн пласт и в отходящ от нее ворсины. При соедин сети пупоч сосуд с местн сосуд сетью устан-ся плод-плацент кровоток. К 13нед пер плацентац заканч. К этому сроку осн стр-ры плацент сформир: хориал пластина с прилегающ к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинч хорион, межворсинч прост-во и базальн пластина, состоящ из децид матер тк, цитотрофобласт и зоны некроза, или полосы Нитабух. В плац различ пов-ти: матер, прилег к ст-ке матки, и плодов, обращ в пол-ть амниона. Осн структ-функц ед-котиледон (плацентон)— долька плац (40-70), образ ворсин I порядка с отходящ ветвями — ворсин II и III порядк. В кажд котиледоне часть ворсин, назыв якорными, прикрепл к децид обол; больш-во — свобод плавает в матер кр, циркулир в межворсинч прост-ве. В межворсинч простр различ 3 отд: артер (в цент­р части котиледона), капилляр (при основан котиледона), веноз (соот-ет субхориальн и междолев прост-ву). Из спирал арт матки кр падает в цен­тр часть котиледона, проникая ч/з капил сеть в субхориал и междолев отд, откуда поступ в вены, распол у основ котиледона и по перифер плаценты. Матер и плод кровоток не сообщ др с др. Их раздел плацент барьер. Наи­бол благопр усл для обмена созд-ся во 2-ую 1/2бере­м, когда капил перемещ к перифер ворсин и тесно прилег к синцит с образ синцитиокапил мембр, в обл кот идет транспорт и газообмен. Дыхат функц- доставке О₂ от матер к плод и в удален СО₂ в обратном направл. Газообмен осущ-ся по законам прост диффуз. Питан плод и вывед продук обмен осущ-ся за счет др проц. Плац продуцир специф протеины и гликопротеиды, облад спос-тью дезаминир и переаминир АК, синтезир их и транспортир к плоду. Среди липид плац 1/3- стероиды, 2/3 — фосфолип, немног — нейтр жиры. Фосфолип уч-ют в синтезе бел­к, трансп электрол, АК, спос-ют прониц кл мемб плац. Обеспеч плод прод углеводн обмен, плац выполн гликогенообр функц до начала активн функц печ плода (IVмес). Проц гликолиза связаны с концентр глю в кр матер и плода. Глю проходит ч/з пла­ц путем избират диффуз, причем ↑1/2 ее, посту­п из матер кр, служит для питан самой плац. Плац накапл вит и регулир их поступлен к плоду в завис-ти от их содерж в кр матери. Токоферол и витК ч/з плац не проходят (проник т-ко их синтетич препар). Плац облад транспорт, депонир и выделит функц в отнош мн электролит, в т.ч. микроэл (Fe, Cu, Co, Mn). В трансп пит в-в к плоду и вывед продук его обмена уч-ют ф плац. Выполн гормон функц, плац с плод образ еди­н эндокрин сист. В плац осущ проц синтез, секрец и превращен гормон белк и сте­роид. Продукц горм идет в синцит трофобласта, децид тк. Среди горм белк прир в развит берем знач им. плац лактоген, кот синтез т-ко в плац, поступ в кр матер, поддерж функц плац. ХГЧ синтез плац, поступ в кр ♀, уч-ет в диффер-ке пола, сохр функц желт тела, способ накоплен гликогена в печ плода, ↑липолиз. Опр роль в образ сурфактанта легких играет пролактин, синтезир плац и децид тк. Из Хс, содерж в кр ♀, в плац образ прегненолон и прогестерон. К стероидн горм плац относ и эстрогены, кот вызыв гипер­плаз и гипертроф эндометр и миометр. Кроме этого плац продуцир тестостерон, ГК, тироксин, Т₃, парат- горм, серотонин, релаксин, окитоциназу и др. Облад сист синтеза гумор факт, тормоз иммуно-компет кл матери, плац явл компон сист иммун (био защита плода, как барьер раздел 2генет чужеродн орг , предотвр тем возникн м/у ними иммун конфликта). Опр регулир роль при этом играют тучн кл стромы ворсин хориона. Плац барьер облад избират прониц для иммун фактор. Ч/з него легко проходят цитотоксич Ab к Ag гистосовмест и IgG). Плац облад спос-тью защищ орг плода от отриц действ вредн факт, попавших в орг матери (токсич в-ва, нек лек-ва, МО и др.). Но барьер функц плац избират.

3. Клинико-анатомические особенности женского таза и мягких родовых путей. Плод как объект родов.

Костн таз образ родов канал, по кот продвиг плод. Отлич в строен ♀ и ♂ таза начин проявл в пер пубертат и стан-ся выражен в зрелом возр. Кости ♀ таза более тонк, плоскость входа в им. попереч-овал форму (у ♂- ♥), он ниже, шире и ↑в V; Лобк симфиз короче. Крестец шире, крестцов впадина вогнута; полость мал таза цилиндрич (у ♂- воронкообр); лобк уг шире (90—100°). Копчик выдается кпереди↓; седал кост парал. Таз ♀сост из 4 кост: 2таз, 1крестц и 1копчик. Различ больш и мал таз. Гран- плоск-ть входа в мал таз. Бол таз огранич с боков крыл подвздош кост, сзади — L5. ↑знач в акуш им. мал таз, т.к. ч/з него проис­ходит рожд плода. Не сущ-ет прямых способ его измер. В то же вр р-ры бол таза опр легко, и на их осн судят о мал тазе. Задн ст-ка мал таза-крест и копч, бок — се­дал кости, пер — лобк кост с симфиз. Верх часть таза- сплошн кост кольцо. В ср и ниж 1/3 нет. В мал тазе различ вход, полость и выход. В пол-ти выде­л шир и узк части. Здесь 4 плоскости: 1.пл входа- м/у верх краем симфиз и верхневнутр краем лобк кост, с бок — lin.arcuata подвзд кост и сзади — крестц мыс. Она в форме овала. В ней различ 3 р-ра: прям, попереч и 2 косых (пр и лев). Прям р-р- расст от верхневнутр края симф до крестц мыс (истин/ акуш конъюг (conjugata vera)= 11 см). В пл-ти входа в мал таз разли­ч еще анатом конъюг— расстоян м/у верхн краем симф и крестц мыс (11,5см). По­переч р-р — расстоян м/у наибол отдален уч-ми lin.arcuata (13см). Кос р-ры- расст м/у крестц-подвзд сочлен 1стор и подвзд-лобк возвыш противопо­л стор (опр-ся от крест-под­взд сочлен- 12- 12,5см). 2. пл шир части- огранич середин внутр пов-ти симфиз, с бок— середи­н пластин, закрыв вертлужн впадины, сзади — соедин SII-III. Здесь различ 2 р-ра: прям р-р— расстоян м/у соедин SII-III и середин внутр пов-ти симфиз. И попер р-р — расст м/у середин внутр пов-тей пластин, закрыв вертлуж впад. Оба 12-12,5см. 3.пл узк части огранич нижн кра­ем симфиз, с бок— остями седал кост, сзади— крестц-копч сочлен. В этой пл 2 р-ра: прям р-р — расст м/у ниж краем симф и крест-копч сочлен (11,5см). Попереч р-р — расст м/у ос­тям седал кост (10,5см). 4.пл выхода- спер огранич нижн краем лобк симф, с бок— седал бугр, сза­ди— верхушк копч. Прям рр— расст м/у нижн краем симф и верхуш коп­ч (9,5+1,5см, т.к. при прохожд плода по ро­дов к-лу копчик отходит кзади. Попереч р-р— расст м/у внутр поверхн седа­л бугр (11см). Лин, соедин середины всех прям р-ров таза, назыв проводной осью таз. Движ плода по род к-лу идет по направл проводн оси. В акуш опр положен предлеж части относит анатом образ мал таза, испол сист парал плоск Годжи. 1, или верх, проход ч/з верх край симфиз и lin.arcuata. 2или главн- ч/з ниж край симфиз парал1. 3— спинальн про­ход ч/з ости седал кост. 4— плоск выхода —ч/з вершину копч. Угол наклон таза— это уг, образ плоск входа в мал таз и лин гориз. Он измен при перемещ центра тяж тела. У неберем 45—46°, а пояснич лордоз- 4,6 см. По мере развит берем он= 6 см, а угол накл- 48 - 50°. Уг можно опр с пом спец при­бор (Микладзе, Мандельштам) и руч­ным способ. Больш угол часто препятств фиксац головки. М.б. неправ ее вставления. В родах- травмы мяг­к родов путей. Измен полож тела рожен можно менять угол, создава благопр усл для продвиж плода. Классиф таз: типич (описан), андроидн (воронкообр суж книзу), антропоидн (напомин таз обезьян), смешан. Мяг тк мал таза, выстил родов к-л созд усл для продвиж плода. Плоск входа в мал таз по обеим сторон частично прикрыв m.iliopsoas. Бок ст-ки выстланы запират и грушевид мышц. Обл выхода из пол-ти мал таз- промежн. В образ дна мал таза уч-ют 2диафр— тазов и мочепол. Тазов= поверх сл (m.sphincter ani ext) + глуб (2m.levator ani). Мочепол диаф= поверх сл (2m.transversus perinei super­f; m.ischiocavernosus; m.bulbospongiosus) +глуб (m.transversus perinei prof, m.sphincter urethrae. Строен мышц таз дна необход для изуч биомех родов.

Плод.С 9нед зародыш назыв плодом.Если роды на 38-42нед-плод донош. Зрел, если m более 2,5кг, длина 47см, длина волос на голов 2-3см, пуповина на середине м/у лоном и мечевид отр, налич актив движ конеч, плот ушных раков и носа, пушок т-ко на плечев поясе. Физиол- сгибат членораспол плода. Положен плода- отнош оси плода к вертик оси матк (от затылка до копчика по спинке). Оно м.б. продольн, попереч, косым. Позиция- отнош спинки к прав и лев стор матки. 1-я-к лев, 2-я- пр. Вид плода- отнош спинки к перед или задн сторон матки. Перед вид-спинка кпереди. Задний- кзади. Предлежащ часть плода- та, кот во вр родов 1-ой опуск в мал таз (головн, тазов).Из всех част плода особо важна головка, т.к. она им↑V и, продвиг чаще 1-ой по род к-лу, испыт max затрудн; от степ плот­н кост череп и подвижн зависит спос-ть ее сжим и↑, а значит преодол имеющ препятст+ от нее завис вероят-ть травмир мяг­к родов путей и в нек-рой степ, внутриче­реп травмы плода. Пальпир во вр родов на голов­ке швы и роднич позвол опр х-ер вставлен головки, ее положение.

4. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.

1. ССС. ↑ОЦК- уже в I трим max 36нед(30—50% от исходн. Степ увелич в прям завис-ти от р-ров плода, их кол-ва. При чем ОЦПлазмы ↑на 40—50%, а Эл-ов кр на 20—30% →↓ гематокрита и ↓конц гемоглоб. Такие проц направл на поддерж N функц у ♀ и плода. Гиперволемич гемодилюц улучш газообмен и ме­табол у ♀и плода. Из-за одновр ↑альвеол вентил улучш вентил-перфуз соотнош и газообмен в легк. Поэтому оксигенац кр и эли­минац СО₂ выше. После 36 нед и до родов постеп ОЦК↓. ↑сердеч выброс - 30—40% его величины до берем, он на­чин↑ с ранних срок берем (max на 20—24нед). В первой 1/2бере­м ↑его обусл ↑УдОб, позже —↑ЧСС. ↑МОК начин с 10—13нед и к 26—29нед max,превыш исходн на 20—45% за счет действ на миокард плацент горм (эст­роген и прогестер), а также в рез-те образ мат-плацент круга кровообр. Этот показат к 38-40нед→к исход.↑работы ♥ происход на 30—50%, и max к 25—30нед. Затем оно ↓и к родам- исходн. Физиол ↑общ V жидк в орг идет постеп и к родам ↑исход ур на 20% (роль альдостерон). V вне­кл жид ↑ на 6,5 л. ↑ЧСС до 86—88уд/мин со 2трим, но влияет положен тела ♀; при положен на спине из-за синдр сдавлен нижн полой вены маткой — ↑до 90—100 уд/мин. Измен АД при N берем: ↓САД и ДАД во 2трим на 5—15 мм Нg. связано из-за формир маточн круга кровообр, имеющ низк сосуд сопротивл и действ на сосуд ст-ку эстрогенов и прогестерона плац. В IIIтрим АД↑. Вено давл измен на ногах ↑по мере увелич срока. К родам па ногах на 10—15 мм Нg выше, чем на руках. Поэт- отеки нижн конеч. ↓ОПСС идет постеп и min (на 30%) 28-30нед,что облегч проц гемоциркул. Пик нагрузки на ССС 28—29нед берем. Дополнит нагрузка обусл: ↑m♀, ↑р-р плода, плац, матки, вод; ↑ сосуд сети с включ фетоплац кровообр; ↑потреб О₂, ↑ обмена в-в. По мере ↑р-ра матки огранич подвижн диафраг, ↑внутрибр давл, измен поло­ж ♥в гр кл (горизонт),. 2. Орг кроветв.Оно ↑,но из-за гиперволемии эта активац незаметна. ↓гематокр и Нв- анемией берем. Но в дейст-ти общ V Er↑. V циркулир Er (ОЦЭ) ↑на 16%. Aктивац вo вр берем эритропоэза связана с ↑продукц эритропоэтина, образ кот стимул плацентар лактоген. В берем измен р-р и форма Еr (сист гипоосмоляр­н и ↑конц Na). ↑V Er →↑агрегац и измен реолог св-ва кр. При физиолог берем ср показат: Er 3,5-5,0 /л, Нв110-120 г/л, гематокрит 30-35%. Конц Fe ↓. Кол-во Lei колеб. В N их кол-во медленно↑ в нач 3трим, и max к 30нед. С начал схваток кол-во их↑, а в м.б. 25—30/л, возвращ к ис­ходн Ур в теч 6дн после родов 3.Свертыв сист кр. Берем сопровожд относит гиперкоагул. Со 2трим начин↑ акт-ти прокоагуляпт (ф-ры II, V, VII, X, ПТИ). К концу берем ↓вр сверт кр, поэт роды им потенц риск тромбот осложн, кот легко переход в- коагулопат кровот. Эти измен био оправданны. Гемостазу спос-ют сокращ матки. Max потребл комп свертыв кр- во вр отдел плац. 4. обмен в-в.Дополнит Е треб орг при берем - 150 ккал/день в первом и по 350 ккал во 2и 3трим берем, т.к. ↑потреб в пластич и энерг матер. ↑интен­сивн обмен реакц, сопровожд превалир ассимиляции над диссимил. Имеет место +азотист баланс. Несбалансир питан и голодан в пер берем вызывает наруш эмбриог. В рацион ♀в 1-ую 1/2 берем д.б I г/кг белка в сут. Во 2-ой 1/2- 1,5г/кг. Углевод обмен измен незначит, активир гликолиз, что служит дополнит фактор развит аци­доза. ↓ур глю в кр ♀ сопровожд ана­логич измен в кр плода, что → к ↑катабол АК и измен обмена белка в стор диссо­циац. Некот ↓углев обмена, из-за угле­в→ к плоду, ведет к ↑жир обмена, необход для покрытия ↑энерготрат♀. Общ липиды кр↑ с 6 до 9 г/л. При N питfy бе­рем к 30нед, из-за анабол дейст­в прогест, в ее орг отклад 4 кг жира), для кормлен новорож. При берем измен в жир обмене выраж в ↑ассимиляц жир с ↓проц их ох, что→ ацидозу из-за накопл кетон тел, но он вырав-ся буферной сист кр). Потребл жир но д.б. огранич (1,5г/ кг). Полные также нужд-ся в жирах, т.к.с ними поступа­ют жирораст вит. Во вр берем идет задержка и расход Са на постр кост сист плода. ↑ усвоен фосф (НС, скелет). Плод накапл Fe в печ и в селез. Склонность к задержке воды в осн за счет внекл.

Накопл внекл жидк +др фактор (отлож жира, ↑ОЦК, молоч жел, матки, плац, плода) →к ↑ m на 10-12кг. При берем- ↑потребн в вит A, B1 B2, D, Е, К, РР и С .5. дых. Измен здесь происх под влиян метаб, горм и механич. МОВент ↑в 3трим на -40% . Потреб О₂ на 16%. В дых преоблад диафрагмал тип. Растущ матка смещ диафраг вверх, ↓вертик р-р гр кл. Легоч V не измен до 5мес, после- ↓ резервн V выдох, остаточ V и ФОЕ. ЖЕЛ- не измен, а емкость вдох и дыхат V↑,поэт общ емкость лег↓ незнач. Боль и страх в родах→ част и поверхн дых, что обусл гипервен­тил и наруш газооб. Поэт обезбол родов предупрежд негативн послед гипервент, кот м. вызывать депрессию плода. 6.пищевар. Наруш аппет явл рез-том влиян па пищевой центр различ фактор. Среди расстройств выдел: анорексию, булимию, извращ вкуса. При берем м.б.все растр-ва, но чаще во 2-ой 1/2 возник ↑, а в последн мес↓. Булимия связана с↑ потребн орг ♀и плода в пластич и энергет в-вах. Извращ связаны с ↑ по­требн в различ пит в-вах и с ↓ вкус чув-ти . Сиалорея — ↑слюнотеч (рефлект в связи с тошн). Изжога —связан с более горизонт полож желуд, ↑ давл в его пол и ↓ тонус нижн пищевод сф. ↓сек­ретор акт желуд, ↓рН- следствие ↓акт-ти вагуса. ↓ моторно-эвак функц желуд из-за ↓тонуса желуд, замедл эвакуац в 12-пк-ку- под влиян ↑ур прогестерона.7. Эндокрин.Аденогипофиз ↑в 2—3р, в нем ↑кол-во кл, секретир лютропин, а с 12нед пролактин, кот поддерж и стимул функц желт тела. Пролактин готовит молоч жел к лактац. В нейрогипоф накапл вазопрессин и окситоцин, действ на миометр. берем→ прекращ овуляц. Но в 1-ом яичн функц желт тело, продуцир прогестер и эстроген до 12-13нед, затем функц его обеспеч фето­плац комплекс. Прогестерон спос-ет релаксации, росту матк, развит железист тк молоч жел. Эстрогены приводят к расшир сосуд матки, гиперплаз миометр, накопл актомиозина, секреторн преобраз эпит молоч жел, активизир сокращ миомет. ГК уч-ют в регул углевод и белк обмен. минералокортик, синтезир в надпоч эстрогены, прогестерон, анд­рогены, кортизол ↑ обмен проц и мине­р обмен. Плац продуц: ХГЧ, АКТГ, меланоцитостим горм;ТТГ,окситоцин;вазопрессин, прогестерон; эстрогены. ХГЧ сохран функц желт тела. Проду­цир ею прогестерон релаксир матк, особ в обл плацент площ. Эстрогены стимул рост матки. 8. НС. возник доминанта берем, что обеспеч более четк координ функц всех орг и сист в интерес плода. ↑тормож в коре и растормаж подкор­ки →↑тонуса вегет центров, что клин-ки прояв ↓ мотор функц глад-мыш орг. Нервно-псих реакц неустойч. ↑ внушаем и самовнуш, изме­н функц анализатор. М.б. парестезии, онемен, судороги мыш гр. Возбудим СМ и рецепт матки↓. 9.иммун сист.При берем имплантир в матку чужерод тк, но в пер бере­м возник мех, противод отторжению. Сущ-ют 2точки зр: 1. В берем ↑ур гор­м с иммунодепрес действ.(кортизол) + горм, секретир плац, со­зд усл, обеспеч высок степ иммунодепр. Значит эффектом облад эстрогены. Под их влиян↓ р-р тимус, гипоплаз лимфоидн тк. Био знач влиян эстроген заключ в том, что они способст подавл трансплантац иммун. Прогестерон также облад тормоз влиян на иммун сист. ХГЧ, →↓ продукц Ав, ги­поплаз тимус, подавл реактивн лимф. 2. Гл роль в предупрежде иммунол конфлик­та играет плацента. Трофобласт –Аg-ый барьер, тонир плод от неблагопр иммун воздейств. 10. Моче-выдел. ↓порог прониц для белка, и поэт у мн берем в конце в моче- следы белка и сахара (физиол альбумин- и глюкозур). В связи с горм- ↑кол-во отдел мочи и учащается мочеисп. На фоне наруш оттока мочи при сдавл моче­точ маткой м.б. гидроуретер и/или гидронефроз, при кот ↑риск развит воспал забол МВП. 11. Полов орг- наруж орг- отечны. Часто- расшир вен в обл малых, больших пол губ, клитора. СО влаг гиперемир, синюшн цвета с выраж складчат. рНкисл. Шейка- мягк синюш, укороч. При донош берем цервик к-л- пробка Крис­теллера. Длина матки с 7-8см достигает 38—40 см, m с 50—60 г до 1-1,5кг. 12. Молоч жел.Идет пролифер проток и ацинозн стр-р (маммогенез). В нач важн роль принадлеж пролактину, горм желт тела бере­м (прогестер, эстрог), затем эту функц выполн горм плац (плац лактоген). Пролифер проц привод к ↑долек желез,↑ кровоснаб. В конце берем при надавлив на соски вы­дел молозио. активир глад мускулат соск. В ре­з-те всех этих m молоч жел со 150—250 г → 400—500 г. 13.Кожа. На ней на перед брюшн ст, образ полосы беременности. В осн их образ- расхожд воло­к глуб сл кожи с кровоизл в них и послед разраст со­ед тк. ↑ пигмент вокруг сосков, по бел лин жив, на наруж пол орг, лице. Во вр берем м.б. гипертрихоза, ↑функц по­тов и сальн жел.

5. Диагностика и ведение беременности. Обследование беременной.

Акуш анамнез: ФИО, возраст, место жит-ва. Возраст первород им ↑ знач. Роды у юных и

И первород старш возр протек длит, с наруш сократ функц матки, др особ-ми. Профес берем (неблагопр явл: физич, химич, вибрац факт, СВЧ). Сем аннам (налич наслед забол, многоплод берем). Перенес забол (остр и хр инф забол. Особ операт вмешат (аппенд, герниопласт). Менстр функ (вр менархе. регулярн, продолжит, длит цикла, точная дата нач послед менстр, ее особ-ти. Это позвол опр срок берем, х-ер ее теч и срок предпол родов. Полов функ. Нач пол жизни, ее длит, регулярн, кол-во брак. Возр, здор мужа, пере пес им венерич забол. Контрацеп. Х-ер и кол-во выдел из влаг (бели). Предшест бер, их теч и исход: роды, аборт, ослож после родов, аборт, операт вмеш при них (перипеотом, кесарево, ручн обслед мат­к). Гинек забол: какие, когда, как долго, лечен. Опер вмешат на пол орг(миомэктом, тубэктом, резекц яич). Теч данной берем: аппетит, сон, перенес забол и функц дыхан, ССС, киш, мочевыд сист. Объект исслед: общ исслед и спец - акушерск.

Оцен. кожн покров, рост, телослож, m берем, форму живот. Присут пятен на лице, пигмент ареолы, бел лин жив, полос на пер брюш ст мож свидет о налич берем. Обращ вним па рост волос па пер брюш ст, лобке, конеч (при избыт- предполаг о горм наруш) Рост берем до 1,5м и бол 1,7м мож свидет об аномал таза, инфантил. m— у ♀ с ожи­р чаще- гестозы, аномал родов сил, кровотеч в родах и послерод пер. Форма жив— овоидн, шаровид, острокон, отвисш— косвенно указ на полож плода в матке, форму и р-ры таза, одно-многопл берем, а также различ у перво- или повторнород. Пальпац включ пальп лимф узл, молоч жел, орг брюшн пол. При пальп мол жел опр степ их развит, готовн к кормле­н, налич кист, фиброаденом, опух забол. В N max САД 115—120 мм Нg. ↑его связ психол сост бере­м, забол ССС, хр нефрит, позд гестоз . ↓АД наблюд при крово­пот, шоке, коллапсе, серд слаб, инф забо­л. Аускул брюш пол позвол опр: сосуд шумы — шум плац (особ при ее низк лоkал), шум аорты, серд тоны ♀и плода; Т.о, сбор анам, физик обслед бере­м по орг и сист позвол выявить измен или за­бол внутр орг и принять своевр решен о возм прерыв берем или леч. Кроме того провод пельвиометр: dist.spinarum (переднее-верх ости подвзд кост- 25-26см), cristarum (наиб отдал уч-ки гребней- 28-29), trochanterica (бол вертелы бедр кост- 31-32см). В N разница м/у попереч р-рам д.б. 3см. Меньш разница указ на отклон от норм строен. Представ о толщине кост получ с пом индекс Соловьева: окр лучезап суст. Обычно 14,5-15см. Для опр истинной конъюг от вел наруж конъюг (от симфиза до L5-S1-20-21см) вычит 9см. В N ист конъюг 11см. Но если запястье более15,5- вычит 10см, а если менее 14см-8см. Кроме того о вел-не ист конъюг мож судить по длинник ромба Михаэлиса, кот= 11см. Он образ L5- верх копчик, задневерх ости подвздош кост.

6. Индукция родовой деятельности. Роль факторов матери и плода в развитии родовой деятельности.

Родов акт- слож многозвеньев физиол проц, кот возник в рез взаимод плод и матер фактор, представл собой един динам синхр- но управл сит. Автоматизм N родов схваток запуск на фоне одновр готовн орг плода и матер, обедин высш центр регул (центр и вегет НС, горм регул), матку. Если синхр готовн сист мать- плац- плод наруш, роды приним ослож х-ер. В осн возник и развит родов деят лежит безусл рефл, кот формир афер импул от матки. Выраж рефлект реакц завис от тонус различ отдел вегет сист, иннерв матк. Тело ее им преимущ симп, а шейка- ПС иннер. Т.о. координир схватки х-ся взаимод этих стр-р. Рефлект возбудим матк м. б. т-ко при налич измен происх в горм статус. Осн сдвиги, опр нач физиол родов возник в сист эпифиз- гипотал- гипофиз- надпоч плода. Подготовка к родам начин с активиз функц коры надпоч плода (↑ Ур плодов кортизола и дигидро- эпиандро- стеронсульфата). Последн проник в плац, активизир ф, кот превращ конъюгир стероиды в своб активн эстроген. При дефиците этих в-в м.б. перенаш. Образ эстрогены: способ структ измен шейки, влаг, сочлен таза; стимул образ α-адренорец на пов-ти миоцит; ↑акт-ти липаз, разруш лизосом с выдел ПГ, ↑ синтез в миометр Сократ белк и др БАВ, обеспеч Е маточ сокр; ↑ прониц кл мембр для К, Na, Са, ↓потенц покоя и ↑ чув-ть миометр к раздраж; ↑интенсивн кровоток и ох-red реакц в миометр; депонир Са. Прогестерон испол надпоч плода в кач-ве предшест ГК, способст адаптац к родов стрессу. ↓ур плацент пролгестер способ нач родов деят. Кортизол проникн в околоплод воды, достиг зоны контакт миометр и оболоч, разруш лмизосомы и запуск паракрин мех-зм родов деят (синтез ПГ). В предрод пер ↑содерж серотонина в кр, кот явл антагонист прогестер и ↑сократ акт миометр = ч/з ЦНС он ↑выраб окситоц, кот явл стимул начал родов деят (плод и матер). +↑кол-во рецепт к окситоц и↑ чув-ть миометр. За неск-ко часов до нач родов резко ↓ мелатонин, ХГЧ, плац лактоген, кот ранее сдержив отторг децств матер иммун сист на плод. ↑прониц плац, для иммун комплекс, плодов Ag- запуск иммунол мех-змародов. ПГ обеспеч автоматизм маточ сокращ путем образ «быстр Са к-ло», стимул образ α-адрено- и окситац рец, КА, кининов, угнет окситациназу, ↑ внутримат и внутриамниальн давл, ↓сопротив маточ зева.

7. Клиническое течение родов. Роль врача в каждом периоде родов.

Роды-физиол. процесс изгнания плода и последа из матки по достижении плодом жизнеспос-ти(после 28 нед). 3 периода. 1-период раскрытия ШМ. Начало-кор. , слаб. , регулярные схватки-рег. мат. сокращения через 10-15 мин по 20-25сек, что приводит к сглажив-ю ШМ и раскрытию мат. зева. Промежуток между схватками-пауза. В конце- через 2-3 мин по 40-45сек. 3 фазы:латентная(сглаж-е ШМ, зев 4-5см. , 4, 5-6,5ч), активная(зев8-9см. , 2-4ч), замедления(полн. раскрыти зева 10-12см. , 1-1,5ч).

Тройной нисход. градиент, доминанта дна матки, феномен реципрокности, корд-я сокращ-й матки, превалирование фазы рассл-я над временем сокращ-я во время схватки. Тактика:каждые 2ч уточняют самочув-е, исс-т сос-е ССС, термометрия, контроль за мочеиспус-м, дефекацией. Оценка сократ. деят-ти матки:тонус матки(8-12мм. рт. ст. ), интенс-ть схваток(30-50мм. рт. ст. ), продолж-ть схв. (30-100с. ), интервал между схватками(4-4, 5схв. за 10мин). Оценка темпа сглажив-я и раскрытия ШМ. Косвен. признак(Шатц-Унтербергера)-по высоте стояния контракц. кольца над лонным сочленением(на 2 попер. пальца выше-4см. , на 3-4см, на 4-5-полное раскрытие). Влагалищ. иссл-е не чаще, чем через 4-6ч, т. к. м. б. инфиц-е. Выясняют сос-е мышц таз. дна, влаг. , степень сглаж-я стенки матки, ст. раскрытия мат. зева, сос-е краев зева, степ. напряж-я плод. пузыря, опред-т предл-ю часть плода, особ-ти костной основы род. путей, хар-р выд-й из влаг. Амниотомия:своевр-я(после 6см), ранняя(3-4см раскрытие). контроль сос-я плода-ауск-я, окраска вод, кардиотокография(КТК). 2-период изгнания(1-2ч)-время от момента полного раскрытия мат. зева до рожд-я плода. Потуги(10-20мин)-осн. изгоняющая сила. Тактика:наблюд-е за общ. сос-м роженицы(жалобы, поведение, сос-е ССС), контроль сос-я плода(ауск. через10-15мин, КТК, рН крови предлеж-й части), контроль динамики продвиж-я головки плода по род. путям(влаг. иссл-е). Гол-ка плода большим сегментом не д. наход-ся в 1 плос-ти мал. таза свыше 2ч у перво и 1ч у повтонород-х. При угрожающем разрыве промеж-ти показано е рассеч-е-перинеотомия, срединная эпизиотомия. 3-последовый-время от рож-я плода до рожд-я последа. Происх-т отслойка плаценты и ее оболочек от стенок матки и рожд-е последа(5-30мин). 2 варианта отделения плаценты:центр. (по Шульцу)-отдел-ся с центра, ретроплацент. гематома выд-ся вместе с последом, краевое(по Дункану)отдел-ся по краю, гематом не обр-ся. Тактика:общ. сос-е, гемодинамика, объем КТ, наличие признаков отделения плаценты. Шредера-матка в форме песочных часов. Альфельда-лигатура на пуповине опуск-ся на 8-10см ниже вульварного кольца, Довженко-при выдохе пуповина не втяг-ся во влаг-е, Клейна-при потуживании пуповина на месте, Чукалова-Кюстнера-при надавлив-ии ребром кистина надлобк. обл. мтка подним