Выполнила: Мухамбедиярова Д.

ЗКГМУ имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа интерна

Тема: Атопический дерматит.Этиология,патогенез,клиника.Алгоритмы рациональной дифференциальной диагностики согласно клиническим протоколам,тактики ведения и динамического наблюдения взрослых и детей в условиях ПСМП согласно клиническим протоколам.

Проверила: Алиева Р.К.

Г.Актобе, 2016

План

Атопический дерматит

Этиология

Симптомы атопического дерматита

Диагностика

Лечение

Показания для госпитализации

Атопический дерматит у детей, особенности

Заключение

10.Использованная литература

Атопический дерматит (синоним диффузный зуд с лихенификацией, диффузный нейродермит) – генетически детерминированное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспалением, папуловезикулезными элементами и лихенификациями.
В основе патогенеза атопического дерматита лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами.
Термин «атопия» (atopos - необычный,чуждый) впервые был введен Кока в 1922 году для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.

Этиология

На данный момент не предоставляется возможным чётко определить причины развития атопического дерматита у детей и взрослых. Существует 2 основные теории, объясняющие этиопатогенез заболевания. Первая – иммунологическая, согласно которой патологический процесс возникает вследствие дефекта иммунной системы (высокий уровень Ig E, склонность к инфекционным заболеваниям вирусной, бактериальной и грибковой природы, наличие другого сопутствующего аллергического заболевания). Вторая теория связана с блокадой β-адренергических рецепторов. Согласно ей нарушение их функциональной способности может быть спровоцировано различными факторами: иммунологическими, химическими, физическими, психическими и др. Кроме того, следует помнить о существовании некоторых факторов, способных спровоцировать появление и развитие атопического дерматита. Среди них принято выделять следующие: заболевания пищеварительного тракта (глистные инвазии, воспалительные процессы, в том числе аутоиммунные); генетическая предрасположенность; эндокринные заболевания (в том числе нарушение нормального функционирования щитовидной железы).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По морфологии:

• экссудативная,

• эритематозно-сквамозная,

• эритематозно-сквамозная с лихенификацией,

• лихеноидная,

• пруригинозная.

По стадии:

• начальная;

• стадия выраженных клинических проявлений (период обострения):

- острая фаза,

- подострая фаза,

- хроническая фаза.

• стадия ремиссии

- неполная (подострый период),

- полная.

• клиническое выздоровление.

По распространенности кожного процесса:

• ограниченный (площадь поражения не превышает 10%);

• распространенный (площадь поражения от 10 до 50% кожного покрова);

• диффузный (более 50%).

По тяжести процесса:

• легкое течение (ограниченность процесса, незначительный зуд, частота обострений 1-2 раза в год);

• средней тяжести (распространенный характер, выраженный зуд, частота обострений – 3-4 раза в год);

• тяжелое течение (диффузный характер поражения, интенсивный зуд, частота обострений – 5 и более раз в год).

ДИАГНОСТИКА

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• кожные высыпания;

• зуд различной интенсивности (выраженный, сильный, умеренный);

• сухость кожных покровов.

При сборе анамнеза выясняется:

• аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;

• реакции на применение сывороток, вакцин, медикаментов;

• сезонность заболевания;

• влияние погодных факторов на течение заболевания;

• состояние пихического здоровья;

• начало заболевания и его течение;

• склонность к кожным инфекциям (герпес, вирусные бородавки, пиодермии, микозы);

• эффективность ранее проводимой терапии;

• другие факторы.

Физикальное обследование

Общий статус:

• осмотр и оценка общих свойств кожи - наличие или отсутствие ксероза, ихтиоза, гиперлинеарности ладоней, фолликулярного гиперкератоза (keratosis pilaris), простого лишая (pitiriasis alba), бледности кожи лица, периорбитального затемнения и др.;

• осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;

• оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).

Локальный статус:

• характер поражения кожи (экссудативный, пролиферативный, острый, подострый, хронический);

• локализация (лицо, разгибательные поверхности – в детстве; сгибательные поверхности, голова, шея – у взрослых);

• элементы сыпи (папулы: лихеноидные полигональные и фолликулярные, мелкие пруригинозные; папуловезикулы, лихенификация);

• дермографизм (белый, смешанный, стойкий (красный)).

В таблице 1 приведены основные диагностические критерии оценки атопического дерматита. Для постановки диагноза необходимо сочетание не менее трёх «основных» и трёх «дополнительных» критериев.

Таблица 1. Основные диагностические критерии оценки атопического дерматита

Обязательные	Дополнительные
Зуд	Ксероз (сухость кожи)
на лице и разгибателях, у взрослых – лихенификация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей)	Ладонный ихтиоз
Хроническое рецидивирующее течение Типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей - экзематозные высыпания	Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами
Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии	Локализация на кистях и стопах
	Хейлит
	Экзема сосков
	Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи
	Начало заболевания в раннем детском возрасте (до двух лет)
	Эритродермия
	Рецидивирующий конъюнктивит
	Складки Денье – Моргана
	Кератоконус
	Передние субкапсулярные катаракты
	Трещины за ушами
	Стойкий белый дермографизм
	Высокий уровень Ig E в сыворотке и др.

Лабораторная диагностика
Аллергологическое обследование проводить больному необходимо, так как оно позволяет выявить провоцирующие факторы заболевания и блокировать рецидивы, позволяет строить профилактическую программу на перспективу. Позволяет предотвращать развитие других направлений атопии.

• Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ, IgG-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения (методом ИФА, аллергосорбентным тестом).

Данные иммунологических нарушений могут быть использованы как для оценки тяжести и прогноза течения атопического дерматита.

• Иммунологическое обследование:

- Ig класса Е, А, М, G. СD3+/СD4+/СD8+/СD16+/СD20+/СD22+/СD25+/СD71+/СD72+/СD95+, В-IgG, В- IgМ, В-IgА.

- Фагоцитоз.
- Циркулирующие иммунные комплексы.

• Общий анализ крови (основные параметры с обязательным определением содержанием эозинофилов);

• Общий анализ мочи (общие свойства, физико-химическое исследование, микроскопическое исследование);

• Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения; обследование на грибы.

• Анализ кала: общий анализ кала (копрограмма); исследование кала на яйца глистов и простейшие; анализ кала на дисбактериоз.

• Кожные пробы - скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.

• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Показания для консультации специалистов:

• терапевт (при наличии сопутствующей патологии);

• аллерголог/иммунолог (проведение аллергологических/иммунологических исследований);

• невропатолог (диагностика и лечение заболеваний нервной системы);

• оториноларинголог (выявление и санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки);

• гастроэнтеролог (диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта);

• психотерапевт (психологическая адаптация).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику атопического дерматита проводят с такими болезнями как себорейный дерматит, аллергический дерматит, иммунодефицитные заболевания, микробная экзема и др. В таблице 2 приведены основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита.

Таблица 2. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита

Аллергический контактный дерматит	Контактный дерматит развивается в результате аллергических реакций на химические агенты окружающей среды (химические соединения, металлы, резина, дихромат калия, консерванты, косметические средства, лекарственные препараты местного действия) в любом возрасте у лиц с повышенной чувствительностью к ним. Характеризуется в острой форме эритемой, везикулами, мокнутием, а в хронической форме шелушением и лихенификацией на фоне гиперемии. Кожный процесс локализуется в месте воздействия на кожу контактных аллергенов, имеет четкие границы. Отмечается выраженный зуд. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия разной степени выраженности.
Чесотка	Зуд беспокоит преимущественно в вечернее и ночное время. Клинически отмечаются множественные папулы, везикулы, экскориации, чесоточные ходы, отсутствует лихенификация. Помимо кожи складок, боковых по-верхностей туловища, могут поражаться ладони, стопы. Наличие подобных высыпаний и жалоб у других членов семьи.
Псориаз обыкновенный	Процесс на коже характеризуется эритематозными папулами, бляшками с серебристо-белыми чешуйками, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях суставов, волосистой части головы. Бывает незначительный зуд. Характерна псориатическая триада.
Ограниченный нейродермит	Встречается чаще в подростковом возрасте и старше, характеризуется единичными очагами лихенизации в виде бляшек буровато-коричневого цвета с лихенификацией в центре бляшек. Очаги имеют четкие границы и сохраняются длительное время.
Микробная экзема	Клиническим проявлениям предшествуют травматические и пиогенные поражения. Высыпания представлены эритематозно-везикулезными, папуловезикулезными отечными бляшками, на поверхности которых могут располагаться пустулы. Очаги имеют округлые очертания, четкие границы с фестончатыми краями насыщенного красного цвета. На поверхности постепенно образуются серозно-гнойные корки, чешуйко-корки. Очаги располагаются асимметрично на различных участках конеч-ностей, в области пупка, туловища.
Розовый лишай Жибера	Клинически характеризуется появлением «материнского пятна» - розового пятна, центральная часть которого имеет желтоватый оттенок и шелушение. Затем появляются распространенные пятна, локализующиеся на туловище по линиям Лангера; нижние конечности, как правило, в процесс не вовлекаются. Зуд слабо выражен.
Дерматофитии	Очаги поражения представлены кольцевидными эритематозно-сквамозными бляшками с четкими границами, на поверхности которых могут быть везикулы. Локализуются на лице, туловище, конечностях. Зуд незначительный или отсутствует. Диагноз подтверждается обнаружением гриба при микроскопическом исследовании соскобов с пораженной кожи.
Лимфома кожи в ранней стадии	Характеризуется поздним началом заболевания (старше 30 лет), наличием распространенных инфильтративно-бляшечных элементов, длительным тяжелым течением. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов патоморфологических анализов биоптатов кожи.

Цели лечения:
Приступая к лечению атопического дерматита, следует учитывать возрастную стадию, клинические проявления и сопутствующую патологию.

Цели лечения:

• нивелирование причинных факторов, вызывающих обострение процесса,

• снятие основных симптомов заболевания,

• уменьшение числа рецидивов, удлинение ремиссии,

• улучшение качества жизни и прогноза заболевания.

Тактика лечения
Благодаря клинико-лабораторному обследованию устанавливается ведущий патогенетический механизм, позволяющий выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий, в котором необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.

Немедикаментозное лечение:
Режим 2, стол №7 - гипоаллергенная диета (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, ограничение углеводов и т.д.).
Кроме того, должны быть соблюдены элиминационные мероприятия: (влажная уборка помещений, устранение избыточной влажности в жилых помещениях, исключение контакта с различными аллергенами, ограничение использования синтетических моющих средств и др.).

Медикаментозное лечение [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]

Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах атопического дерматита. При легкой степени тяжести возможно проведение монотерапии.
2. Системная терапия используется в терапии средне-тяжелых форм атопического дерматита.

Заключение

Специфической профилактики атопического дерматита не существует. Однако, есть некоторые условия, выполняя которые можно повысить устойчивость организма к аллергическим процессам, а также «отодвинуть» их возможное развитие на как можно более длительный срок. Генетическое консультирование, профилактическая гипоаллергенная диета, а также избегание контакта с возможными аллергенами помогут оградить организм от патологического аллергического процесса. Для профилактики рецидивов рекомендуется в период ремиссии проводить санаторно-курортное лечение с применением бельнеотерапии, пелоидетерапии, климатотерапии, гелиотерапии.

Использованная литература

1.Протокол от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

2.http://mymedicalportal.net/136-atopicheskiy-dermatit.html

ЗКГМУ имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа интерна

Выполнила: Мухамбедиярова Д.

Проверила: Алиева Р.К.

Г.Актобе, 2016

План

Атопический дерматит

Этиология