Хирургическая анатомия и оперативная хирургия
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики –
филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего
образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ
Учебно-методическое пособие
Обнинск 2017
УДК 617.5
Рецензенты:
Составители: Мялин А.Н.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с действующим учебным планом и программой по курсу оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов медицинских ВУЗов. Предназначено для самостоятельной подготовки студентов 2 и 3 курсов к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии.
Работа подготовлена на кафедре анатомии человека и предназначена для студентов медицинского факультета.
Одобрено и рекомендовано к изданию методическим советом ИАТЭ НИЯУ МИФИ
ВВЕДЕНИЕ
Области головы и шеи представляет собой достаточно трудный для изучения объект. Она включает в себя ряд областей и соответствующий, достаточно большой набор оперативных вмешательств, относящихся к крупным обособленным медицинским специальностям: хирургической эндокринологии, нейрохирургии, офтальмологии, оторинолярингологии. Кроме того, к этой же области относится челюстно-лицевая хирургия, стоматология и быстро прогрессирующая пластическая и реконструктивная хирургия лица.
При изучении областей головы и шеи возникают определенные трудности, обусловленные рядом объективных причин. К их числу следует отнести, во-первых, обширность фактического материала, который необходимо усвоить за сравнительно короткий промежуток учебного времени, во-вторых, недостаточную клиническую подготовку студентов III – IV курсов.
В этой связи возникла необходимость в создании учебно-методического пособия, призванного выделить узловые элементы каждого практического занятия, освободив студентов от утомляющей детализации учебного материала.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оперативной хирургии головы и шеи. Оно составлено в соответствии с «Программой по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов» (М., 2009).
В настоящем пособии достаточно доступно и детально изложены основные моменты, касающиеся топографической анатомии головы и шеи. Затем идет описание типовых операций, которые производятся на данных областях. В основном это обработка черепно-мозговых ран, остановка кровотечений, различные виды трепанации черепа. Оперативные доступы и оперативные приемы описаны с учетом топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей шеи и особенностей, присущих данной области. В учебно-методических указаниях опущены такие разделы, как анатомия глазницы и глаза, наружного, среднего и внутреннего уха, носа с придаточными пазухами, ротовой полости. Анатомия и оперативные вмешательства, производимые на этих областях, изучаются на циклах офтальмологии, оторинолярингологии, челюстно-лицевой хирургии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ.
Границы головы проходят по нижнему краю нижней челюсти, от угла нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к protuberantia occipitalis externa (рис 1).
Рис. 1. Области головы и границы между ними. 1 – regio temporalis; 2 – regio parietalis; 3 – regio frontalis; 4 – regio orbitalis; 5 – regio nasalis; 6 – regio oralis; 7 – regio mentalis; 8 – regio buccalis; 9 – regio parotideomassetrica; 10 – fossa retromandibularis; 11 – regio mastoidea; 12 – regio occipitalis.
Возрастные особенности. Голова новорожденного составляет 1/4 от общей длины всего тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит окружность плеч. Мозговой отдел головы больше лицевого.
Мозговой отдел черепа новорожденного имеет малое основание и большой свод. Лобные пазухи отсутствуют, надбровные дуги слабо выражены. Крыша черепа выпуклая, превосходит диаметром основание, с которым она образует более тупые, чем у взрослых, углы. Соединение костей свода черепа непрочное, некоторые швы представляют собой фиброзную перепонку.
На стыке отдельных костей черепа у новорожденного образуются роднички, представляющие собой фиброзные перепонки. У недоношенных и плодов их 6, у новорожденных — 1 или 2. Два родничка непарные, располагаются по средней линии свода черепа, четыре остальных — боковые, сгруппированы попарно. Передний родничок (fonticulus anterior) самый большой. Он образуется на стыке лобных и теменных костей и имеет ромбовидную форму. Длина родничка у новорожденных колеблется от 1,8 до 2,6 см, а ширина — от 2 до 3 см. После рождения передний родничок сравнительно быстро закрывается, так что к концу 2-го года жизни он исчезает у 80% детей. Позднее закрытие его наблюдается при рахите и у больных гидроцефалией. Задний, или малый, родничок (fonticulus posterior) образуется в месте соединения затылочной и двух теменных костей, т. е. на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов. Боковые роднички (fonticulus sphenoidale) обычно наблюдаются у недоношенных детей и зарастают в первые 6 месяцев после рождения.
Мозговой отдел головы
Границы: надглазничный край, скуловая дуга, верхний край наружного слухового прохода, сосцевидный отросток, верхняя выйная линия, наружный затылочный выступ.
В мозговом отделе головы выделяют свод и основание. Граница между основанием и сводом черепа проходит по плоскости, соединяющей protuberantia occipitalis externa c glabella.
На наружном основании черепа прикрепляются глоточный апоневроз – fascia pharingobasilaris, membrana atlantoccipitalis, фасциальные футляры мышц шиловидного отростка (анатомический букет).
Свод черепа подразделяется на одну непарную лобно-теменно-затылочную область и две парные: височную область и область сосцевидного отростка.
Лобно-теменно-затылочная область имеет следующие границы: спереди - надглазничный край лобной кости; сзади – наружный затылочный выступ и верхняя выйная линия; боковая – верхняя височная линия, которая соответствует месту прикрепления височной мышцы. В основе области лежит сухожилие надчерепной мышцы (m. epicranium).
Кожа плотная, неподвижная, прочно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами, вследствие чего подкожная клетчатка слабо развита и имеет ячеистое строение (рис. 2). Толщина подкожно-жирового слоя составляет 3-5 мм. Адвентиций сосудов в подкожной клетчатке соединен с фиброзными тяжами, поэтому при ранениях сосуды не спадаются и обильно кровоточат.
Рис. 2. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область. 1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – сухожильный шлем; 4 – диплоэтическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка; 8 – пахионовы грануляции; 9 – кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве вследствие повреждения средней оболочечной артерии (10); 11 – твердая мозговая оболочка; 12 – паутинная оболочка; 13 – цереброспинальная жидкость в подпаутинном пространстве; 14 – мягкая мозговая оболочка; 15 – кора больших полушарий мозга; 16 – серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 17 – верхний сагиттальный синус; 18 – мозговые вены; 19 – артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 – эпидуральное пространство; 21 – стекловидная пластинка теменной кости; 22 – губчатое вещество и 23 – наружная пластинка той же кости; 24 – венозный выпускник; 25 – подкожные сосуды; 26 – соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу с сухожильным шлемом.
Гематомы подкожной клетчатки носят локальный характер. Кожа головы новорожденного легко собирается в складки и кажется морщинистой. По мере роста ребенка она становится более толстой и грубой. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней мало соединительнотканных перемычек. Последние появляются после 15 лет. Вследствие этого раны мягких тканей свода черепа у новорожденных и детей первых 10 лет жизни меньше кровоточат, чем у подростков и взрослых, так как при повреждениях стенки сосудов легко спадаются.
Сухожильный шлем представляет собой сухожилие затылочно-лобной мышцы и покрывает всю лобно-теменно-затылочную область, прочно прикрепляясь лишь в области лобного и затылочного брюшка и в месте прикрепления височной мышцы, где он участвует в образовании фасции височной области. Под сухожильным шлемом имеется слой рыхлой соединительной ткани - подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором возможно распространение обширной подапоневротической гематомы, занимающей пределы всей лобно-теменно-затылочной области.
Надкостница прочно сращена с костями черепа лишь в области швов, на остальном протяжении имеется слой поднадкостничной клетчатки, благодаря чему поднадкостничная гематома распространяется только в пределах одной кости.
Череп состоит из плоских костей, которые образованы наружной пластинкой компактного вещества, губчатым слоем, в котором проходят диплоэтические вены. Внутренняя пластинка компактного вещества носит название «стекловидная пластинка», благодаря своей хрупкости. У новорожденных и у детей первого года жизни кости черепа отличаются большой эластичностью, что связано со слабой выраженностью кортикальных пластин. Четкая граница между наружной пластинкой, диплоэтическим слоем и внутренней пластинкой отсутствует. В силу этого при травме черепа у детей не происходит отслойки внутренней пластинки.
Изнутри кости покрыты твердой мозговой оболочкой, которая легко отслаивается. Между твердой мозговой оболочкой и костями черепа имеется эпидуральное пространство. Твердая мозговая оболочка у новорожденных на большем протяжении, чем у взрослых, плотно сращена с внутренней поверхностью костей свода и основания черепа. С двухлетнего возраста соединение твердой мозговой оболочки с костями черепа постепенно ослабевает.
Ранения черепа, сопровождающиеся повреждением твердой оболочки, считаются проникающими.
Височная область ограничена сверху верхней височной линией, спереди – скуловой костью, снизу – скуловой дугой. Строение кожи данной области во многом схоже со строением лобно-теменно-затылочной области. В подкожном слое находятся поверхностная височная артерия и ушно-височный нерв (а.temporalis superficialis и n.auriculotemporalis), которые выходят из околоушной слюнной железы. На уровне верхнего глазничного края артерия делится на теменную и лобную ветви. Затылочная и теменная артерии, а также ветви противоположных сторон анастомозируют между собой. Ствол артерии проецируется по вертикальной линии на 0,5 см кпереди от козелка ушной раковины. Над передней третью скуловой дуги проходят ветви лицевого нерва: r.temporalis к m.frontalis, r.zigomaticus к m.orbicularis oculi.
Под подкожной клетчаткой располагается височная фасция, которая, не доходя 3 – 3,5 см до скуловой дуги делится на два листка. Поверхностный листок прикрепляется к наружному краю скуловой дуги, глубокий – к внутреннему. Между листками фасции образуется межапоневротическое клетчаточное пространство, в котором проходит средняя височная артерия. Под глубоким листком височной фасции располагается подапоневротическое клетчаточное пространство.
Височная мышца, начинаясь от верхней височной линии теменной кости, веерообразно сходится и образует мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница рыхло связана с костями черепа, кость почти не имеет диплоэтического вещества, что используется для проведения декомпрессивной трепанации черепа.
Сосцевидная область ограничена контурами сосцевидного отростка и частично прикрыта ушной раковиной. Вертикальной линией, проходящей от верхушки отростка к середине основания, и горизонтальной линией, делящей вертикаль пополам, сосцевидная область делится на четыре квадранта. В передне-верхнем квадранте проецируется сосцевидная пещера (antrum mastoideum); ниже проходит канал лицевого нерва; в задне-верхнем квадранте проецируется задняя черепная ямка; в задне-нижнем – сигмовидный синус. В данной области производится трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите. Для проведения трепанации ориентируются на так называемый трепанационный треугольник (треугольник Шипо) (рис. 3). Надкостница в данном треугольнике рыхло прилежит к кости и легко отслаивается. Границами являются: сверху – продолжение скуловой дуги, спереди – задний край наружного слухового прохода, снизу – crista mastoidea.
Рис. 3. Трепанационный треугольник Шипо на поверхности сосцевидного отростка височной кости. 1 – linea temporalis; 2 – cellulae mastoidae (проекция); 3 – spina suprameatum; 4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; 6 – foramen mastoideum; 7 – проекция sinus sigmoideus.
Сосуды и нервы, кровоснабжающие и иннервирующие мягкие ткани свода, подразделяются на три группы. Сосуды широко анастомозируют между собой и с сосудами противоположной стороны.
1. Кровоснабжение и иннервация кожи лба осуществляется:
A., v., n. supraorbitalis – проходят через надглазничный край на границе внутренней и средней трети. Данный сосудисто-нервный пучок проходит через одноименное отверстие, либо вырезку верхнего глазничного края.
A., v., n. supratrochleare – выходят у внутреннего угла глаза.
2. Теменная и височная области:
А., v. temporalis suрerficialis, n. auriculotemporalis – проекционная линия проходит кпереди от козелка ушной раковины по вертикальной линии. Артерия делится на лобную и теменную ветви.
3. Затылочная область:
A., v., n. auriculares – проецируется параллельно и кзади от места прикрепления ушной раковины.
N. occipitalis minor – на 3-3,5 см кзади от ушной раковины.
А. occipitalis, n. occipitalis major – проецируется от середины расстояния основания сосцевидного отростка до наружного затылочного выступа.
Лимфоотток из области лба происходит в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Из теменной области – в позадиушные лимфатические узлы. Из затылочной области – в затылочные лимфатические узлы.
Внутреннее основание черепа разделено на три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (рис. 4).
Рис. 4. Внутреннее основание черепа с синусами твердой мозговой оболочки и внутричерепными частями черепных нервов. 1 – bulbus olfactorius; 2 – n. opticus; 3 – n. ophtalmicus; 4 – n. maxillaries; 5 – n. oculomotorius; 6 – n. mandibularis; 7 – n. trigeminis; 8 – n. abducens; 9 – n. trochlearis; 10 – n. facialis et n. vestibulocochlearis; 11 – n. glossopharingeus; 12 – n. vagus; 13 – n. accessories; 14 – n. hypoglossus; 15 – sinus occipitalis; 16 – sinus sagittalis superior; 17 – confluens sinuum; 18 – sinus transversus; 19 – sinus sigmoideus; 20 – sinus petrosus superior; 21 – sinus cavernosus; 22 - sinus intercavernosus anterior.
Передняя черепная ямка спереди доходит до чешуи лобной кости, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста.
Образования передней черепной ямки: lamina cribrosa, через которую проходят – nn. olfactorii, a., v., n. ethmoidales anteriores. На решетчатой пластинке лежат обонятельные луковицы, от которых начинается обонятельный тракт (I пара черепно-мозговых нервов).
Crista galli – петушиный гребень. К нему крепится отросток твердой мозговой оболочки – серп мозга.
Foramen caecum находится кпереди от петушиного гребня и содержит отросток твердой мозговой оболочки с эмиссарной веной – анастомоз верхнего сагиттального синуса с венами носа.
Средняя черепная ямка отграничена спереди краями малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста, сзади – верхними краями пирамид височных костей и спинкой турецкого седла.
Образования средней черепной ямки: sella turcica – турецкое седло, находится в центре средней черепной ямки и содержит гипофиз. Сверху турецкое седло покрыто образованием из твердой мозговой оболочки diaphragma sellae с отверстием в центре – infundibulum.
Sulcus chiasmaticus находится кпереди от седла и содержит зрительный перекрест.
Impressio trigemini – содержит узел тройничного нерва, который лежит в расщеплении твердой мозговой оболочки, в cavum trigemini пирамиды височной кости.
Tegmen tympani – крыша барабанной полости находится кнаружи от узла тройничного нерва.
Sinus cavernosus находится по сторонам от турецкого седла. Через него проходят – a. carotis interna, n. abducens, n. oculomatorius, n. trochlearis, n. oftalmicus. К заднему отделу прилежит ganglion semilunare nervi trigеmini. К переднему – жировая клетчатка крылонебной ямки.
Canalis opticus – в нем проходят n.opticus (II пара черепно-мозговых нервов) и a.oftamilca (ветвь a.carotis interna), кровоснабжающая глазницу и глазное яблоко.
Через fissura orbitalis superior проходят – n.oculomotorius (III пара черепно-мозговых нервов), n.trochlearis (IV пара черепно-мозговых нервов), n.ophtalmicus (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов), n.abducens (VI пара черепно-мозговых нервов), vv.oftalmicae, которые впадают в пещеристый синус.
Foramen rotundum сообщается с клетчаткой крылонебной ямки. Через это отверстие выходит n.maxillaris – вторая ветвь n.trigeminis.
Через foramen ovale из полости черепа выходят n.mandibularis (третья ветвь n.trigeminis), добавочная артериальная ветвь к твердой мозговой оболочке и узлу тройничного нерва и вены, соединяющие pleхus venosus pterigoideus c sinus cavernosus.
Foramen spinosum – a.meningea media (ветвь a.maxillaris), возвратная ветвь n.mandibularis к твердой мозговой оболочке (n. spinosus).
Сanalis caroticus открывается у верхушки pars petrosus височной кости. Через этот канал в полость черепа входит внутренняя сонная артерия.
Foramen lacerum переходит в canalis pterigoideus, заполнено хрящевой тканью. Через него проходит n.petrosus major и анастомоз глубокого венозного сплетения лица с пещеристым синусом.
Задняя черепная ямка отделена от полости черепа наметом мозжечка, tentorium cerebelli, в переднем крае которого соответственно стволовой части мозга имеется incisura tentorii.
Через for. occipitale magnum проходит продолговатый мозг с оболочками, позвоночные артерии и спинальные корешки добавочного нерва. Кпереди от отверстия находится сlivus, на котором располагаются мост, продолговатый мозг, a. basilaris, plexus basilaris, нижние каменистые венозные синусы. Кзади от большого затылочного отверстия имеется гребешок, по которому формируется sinus occipitalis.
В сanalis hypoglossus проходят n. hypoglossus и анастомоз между внутренней яремной веной и внутренним позвоночным венозным сплетением.
В рorus acusticus internus входят n. vestibulocochlearis, n. facialis, n. intermedius, a. et v. labirinti – sinus petrosus inferior.
В foramen jugulare формируется начало внутренней яремной вены (bulbus superior v. jugularis internae). Также там проходят IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов, ramus meningeus n. vagi, a. meningea posterior – ветвь a.pharyngea ascendens.
В sulcus sigmoideus имеется foramen mastoideum с одноименным эмиссарием, связывающем сигмоидную пазуху с затылочной веной.
Мозговые оболочки.
Головной мозг покрыт твердой (dura mater encephali), паутинной (arachnoidea encephali) и мягкой или сосудистой (pia encephali) оболочками.
Твердая мозговая оболочка имеет три отростка:
Falx cerebri – начинается от crista galli, образован расщеплением твердой мозговой оболочки и содержит в себе два синуса – верхний и нижний сагиттальные синусы. Серп мозга продолжается до намета мозжечка tentorium cerebelli, который практически полностью отделяет заднюю черепную ямку от полости черепа. Falxs cerebelli находится в задней черепной ямке и делит мозжечок на две доли. Все отростки твердой мозговой оболочки содержат в своем основании венозные синусы (рис. 5).
Рис. 5. Пазухи твердой мозговой оболочки. 1 – confluens sinuum; 2 – sinus rectus; 3 – incisura tentorii; 4 – v. cerebri magna; 5 – vv. cerebri superiors; 6 – sinus petrosus superior sinister; 7 – sinus petrosus inferior; 8 – falx cerebri major; 9 – sinus sagittalis superior; 10 – sinus sagittalis inferior; 11 – infundibulum; 12 – a. carotis interna; 13 – n opticus; 14 – crista galli; 15 – sinus intercavernosus anterior; 16 – sinus sphenoparietalis; 17 – foramen diaphragmaticus; 18 – vv. cerebri mediae; 19 – sinus intercavernosus posterior; 20 – dorsum sellae; 21 – sinus cavernosus; 22 – sinus petrosus superior dexter; 23 – bulbus superior v. jugularis internae; 24 – sinus sigmoideus; 25 – tentorium cerebelli; 26 – vv. cerebri inferiors; 27 – sinus transverses.
Tentorium cerebelli прикрепляется вдоль поперечной борозды, верхних краев каменистых частей, processus clinoideus основной кости.
Синусы твердой мозговой оболочки:
1. Sinus sagittalis superior – находится в основании серпа мозга, проходит в сагиттальном направлении в одноименной борозде внутренней поверхности свода черепа.
2. Sinus sagittalis inferior – проходит в сагиттальном направлении по свободному (нижнему) краю серпа мозга. Впадает в прямой синус.
3. Sinus rectus – находится между листками твердой мозговой оболочки у места соединения серпа мозга и намета мозжечка. Берет начало от соединения большой вены мозга и нижнего сагиттального синуса. Впадает в confluens sinui.
4. Sinus cavernosus – парный, находится по сторонам от турецкого седла. Соединяется передним и задним межкавернозными синусами. В него впадают глазничные вены, анастомозирующие с угловой веной лица, и plexus venosus pterigoideus.
5. Sinus occipitalis – находится в одноименной борозде затылочной кости, впадает в confluens sinui.
6. Sinus petrosus superior – парный, проходит по верхнему краю пирамид височной кости, впадает в сигмовидный синус.
7. Sinus petrosus inferior – парный, проходит по нижнему краю пирамид височной кости, впадает в сигмовидный синус.
8. Sinus sphenoidalis – парный, проходит по задней поверхности малых крыльев клиновидной кости, продолжается в верхний каменистый синус.
9. Sinus transverses – парный, соответствует одноименной борозде затылочной кости, начинается от слияния синусов и продолжается в сигмовидный синус.
10. Sinus sigmoideus – парный, соответствует сигмовидной борозде, заканчивается у яремного отверстия, где образуется bulbus superior v. jugularis internae.
Циркуляция венозной крови по синусам твердой мозговой оболочки осуществляется следующим образом. Верхний сагиттальный синус впадает непосредственно в слияние синусов, располагающееся на внутреннем затылочном выступе. Нижний сагиттальный синус вначале впадает в прямой синус, который также подходит к слиянию синусов. Туда же впадает и затылочный синус. Затем венозная кровь от слияния синусов по поперечным синусам поступает в сигмовидные и покидает полость черепа через яремное отверстие, где образуется луковица внутренней яремной вены.
Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) проходит поверх борозд головного мозга и отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным пространством, а от мягкой – субарахноидальным пространством. Подпаутинное пространство имеет объем до 20 см3. Сообщается с IV желудочком через отверстие в его задней стенке.
В подпаутинном пространстве находятся несколько крупных цистерн:
1. Cisterna cerebellomedullaris (cisterna magna) – самая крупная, находится между мозжечком и стволом мозга.
2. Cisterna interpeduncularis – находится между ножками мозга.
3. Cisterna fossae lateralis cerebri – соответствует одноименным ямкам мозга.
4. Cisterna chiasmatis – находится у места перекреста зрительных нервов.
Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга. Полости желудочков сообщаются между собой и с подпаутинным пространством. На наружной поверхности паутинной оболочки имеются ворсинчатые выросты – пахионовы грануляции, в которых и происходит всасывание цереброспинальной жидкости. Нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости, а также избыточная ее продукция приводят к повышению внутричерепного давления. Подобные ситуации часто возникают после перенесенных черепно-мозговых травм.
Кровоснабжение и иннервация мозговых оболочек:
Артерии: a.meningea media (ветвь a.maxillaris) делится на лобную и теменную ветви; a.meningea anterior (ветвь a. ethmoidalis anterior), a.meningea posterior (ветвь a. pharingea ascendens).
Нервы: nn. tentorii (ветвь n. oftalmicus); n. meningeus (ветвь n. maxillaris); n. spinosus (ветвь n. mandibularis). Кроме того, твердая мозговая оболочка иннервируется ветвями блуждающего нерва.
Кровоснабжение головного мозга:
Позвоночные артерии входят в полость черепа через большое затылочное отверстие и на скате соединяются в базальную артерию (рис. 6). От базальной артерии отходят две задние мозговые артерии, которые идут к затылочным долям. Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа через одноименный канал височной кости и отдает переднюю и среднюю мозговые артерии. Передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией, между задними и средними мозговыми артериями проходят задние соединительные ветви. Таким образом, образуется замкнутый круг мозгового кровообращения. У лиц с долихоформным черепом этот круг может быть разомкнутым.
Рис. 6. Артерии головного мозга. 1 – a. vertebralis; 2 – a. basilaris; 3 – a. cerebri posterior; 4 – a. carotis interna; 5 – a. cerebri media; 6 – a. cerebri anterior; 7 – a. communicans anterior; 8 – a. communicans posterior.
Щечная область.
Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти.
Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространение его по отросткам в соответствующие области.
Собственная фасция носит название fascia buccopharingea, то есть она не переходит на соседнюю, околоушно-жевательную область, а проходя кнутри от ветви нижней челюсти покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.
Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев. Мимические мышцы лица – это круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi), поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici major et minor), щечная мышца (m.buccinator), круговая мышца рта (m.orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m.depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris), и др. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва.
Околоушно-жевательная область.
Границы: спереди – передний край жевательной мышцы, сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Fascia parotideomasseterica образует футляр m.masseter. Поперек жевательной мышцы проходят a.,v.transversa faciei, ductus parotideus проецируется по линии от козелка уха до угла рта. Щечные ветви лицевого нерва идут в расщеплении фасции.
Жевательно-челюстное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Туда из глубокой области лица идут a.,v.,n.massetericae, входящие во внутреннюю поверхность жевательной мышцы. Пространство продолжается под скуловой дугой вверх по наружной поверхности височной мышцы.
Околоушная слюнная железа лежит в капсуле, образованной собственной фасцией. С наружной поверхности капсула прочная, образована листком f.parotideamasseterica; спереди железа прилежит к ветви нижней челюсти, к m.masseter, m.pterigoideus lateralis; задняя поверхность железы прилежит к мышцам сосцевидного отростка; снизу находится фасция, отделяющая околоушную слюнную железу от подчелюстной слюнной железы (рис. 7).
Менее прочными являются внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы: внутренняя стенка прилежит к окологлоточному пространству, здесь у железы имеется глоточный отросток; верхняя стенка прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода.
Внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы являются слабыми местами, через которые воспалительный процесс, происходящий в железе, может прорываться в наружный слуховой проход и в окологлоточное пространство.
Рис. 7. Ложе околоушной слюнной железы и парафарингеальное пространство (по Testut – Jacob). 1 – mandibula; 2 – m. masseter; 3 – ductus parotideus; 4 – fascia parotideomasseterica; 5 – n. facialis; 6, 10 – nodi lymphatici parotidei (superficialis); 7 – a. facialis, v. retromandibularis et nodus lymphaticus parotideus (profundus);
8 – v. jugularis externa; 9 – gl. parotis; 11 – m. digastricus; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 – задний отдел парафарингеального пространства; 14 – верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; 15 – v. jugularis interna et n. glossopharingeus; 16 – верхний шейный узел симпатического нерва, n. vagus et n. accessorius; 17 – предпозвоночные мышцы и покрывающая их fascia prevertebralis; 18 – nodi lymphatici retropharyngei et spatium retropharyngeale; 19 – a. carotis interna et n. hypoglossus; 20 – aponevrosus pharyndovertebralis (перегородка Шарпи); 21 – aponevrosus stylopharingea; 22 – processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 23 – глоточный отросток околоушной слюнной железы; 24 – aponevrosus pharynxgobasilaris; 25 – передний отдел парафарингеального пространства; 26 – tonsilla palatina; 27 – m. costrictor pharyngis superior; 28 – m. pterygoideus medialis.
В толще железы проходят: n. facialis, n. auriculotemporalis, a.carotis externa (еe конечная ветвь), v. retromandibularis, околоушные лимфатические узлы.
N. facialis: верхние ветви – r. temporalis, r. zigomaticus, r. buccalis; нижние ветви – r. marginalis mandibulae, r. colli. Эти ветви образуют plexus parotideus.
N. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, барабанной перепонке, лицевому нерву, наружному слуховому проходу. Ствол нерва проходит вместе с a. temporalis superficialis к мягким тканям свода черепа.
V. retromandibularis образована слиянием вен железы, v. temporalis superficialis, v. maxillaris, v. transversa faciei.
A. carotis externa в ткани железы разветвляется на свои конечные ветви: a. maxillaris, a. temporalis superficialis и a. transversa faciei.
Глубокая область лица.
Это пространство становится доступным при удалении ветви нижней челюсти с прилежащими к ней мышцами.
Границы: верхняя – крыло клиновидной кости; передняя – tuber maxillae; задняя – glandula parotidea; нижняя – m. pterygoideus medialis, m. masseter; внутри переходит в крылонебную ямку; снаружи – ветвь нижней челюсти с мышцами.
В глубокой области лица находятся две клетчаточные щели Пирогова. Spatium temporopterygoideum находится между височной и латеральной крыловидной мышцами. Там проходят a. maxillaris и plexus pterygoideus. Spatium interpterygoideum – между крыловидными мышцами. В нем проходит n. mandibularis с ветвями. Plexus venosus pterygoideus окружает наружную крыловидную мышцу со всех сторон и анастомозирует с sinus cavernosus через foramen lacerum и foramen ovale, а также через анастомоз с нижней глазничной веной через нижнюю глазничную щель. Впадает в
v. retromandibularis, которая впадает в v. facialis.
А maxillaris имеет три отдела. Первый отдел находится между шейкой суставного отростка и lig. stylomandibulare.В этом отделе отходят следующие ветви: a. meningea media, которая входит в полость черепа через foramen spinosum к мозговым оболочкам и a. alveolaris inferior, кровоснабжающая нижнюю челюсть и зубы.
Второй отдел простирается до входа в крылонебную ямку. Его ветви: a. masseterica, aa. temporale profundae anterior et posterior, a. buccalis.
Третий отдел находится в крылонебной ямке. Ветвями, отходящими в данном отделе являются: a. infraorbitalis, a. alveolaris superior anterior, aa. alveolares superiores posteriores, a. palatina descendens, a. canalis pterygoidei, a. sphenopalatina, aa. nasales anterior.
N. mandibularis проходит в межкрыловидном промежутке под фасцией, покрывающей крыловидные мышцы. A., v., n. alveolares inferiores прободают fascia interpterygoidea. Остальные нервы находятся в толще фасции, поэтому они не могут быть заблокированы при анестезии нижнего альвеолярного нерва.
Ветви: n. masseteriсus, nn. temporales profundi et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, n. bucсinatorius проходит между головками m. pterygoideus lateralis вниз и вперед. N. аuriculotemporalis охватывает ствол a. meningea media и направляется в височную область; n. alveolaris inferior входит в foramen mandibulare, перед этим он отдает ветви к m. mylohyoideus et m. digastricus; n. lingualis проходит между щечным и нижним альвеолярным нервами.
Chorda tympani подходит к язычному нерву сверху и снаружи на
1,5 – 2 см ниже овального отверстия. У наружного основания черепа к медиальной стороне нижнечелюстного нерва прилежит ganglion oticum, связанный с ушно-височным и нижнечелюстным нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел, идут к околоушной слюнной железе в составе ушно-височного нерва.
Крылонебная ямка. Границы: задняя – крыловидный отросток клиновидной кости, передяя – бугор верхней челюсти, внутренняя – lamina perpendicularis ossis palatini, сверху – переходит в canalis palatinus major, где находится processus pterygopalatinus corpus adiposi buccе.
Через foramen rotundum в крылонебную ямку входит n. maxillaris. Его ветви: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. alveolaris superior, n. infraorbitalis
От n. maxillaris отходят nn. pterygopalatini к ganglion pterygopalatinum, который располагается книзу и кнутри от верхнечелюстного нерва. К этому же узлу подходят парасимпатические волокна n. petrosus major (из n. intermedius), идущие к слезной железе, к железам твердого и мягкого неба. К крыло-небному узлу также подходят симпатические волокна от n. petrosus profundus в виде n. canalis pterygoidei.
Окологлоточные клетчаточные пространства находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи – m. pterygoideus medialis; снаружи и сзади – поперечные отростки шейных позвонков; снутри – боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и позадиглоточное пространства.
Шилодиафрагма, образованная фасциальными футлярами мышц, начинающихся от шиловидного отростка, делит окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточные пространства. В переднее пространство заходит глоточный отросток околоушной слюнной железы. В заднем проходят: a. carortis interna (внутри), v. jugularis interna (снаружи), IX-XII пары черепно-мозговых нервов.
Рис. 8. Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельникову с изменениями). 1, 6 – m. platisma; 2 – ramus colli n. facialis; 3 - анастомоз между v. retromandibularis et v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 – v. jugularis anterior; 7 – nn. supraclaviculares anteriores; 8 - nn. supraclaviculares medii; 9 - nn. supraclaviculares posteriores; 10 – m. trapezius; 11 – n. accessorius; 12 – n. transverses colli; 13 – n. auricularis magnus; 14 – n. occipitalis magnus; 15 – vasa occipitalia et n. occipitalis major; 16 – m. sternocleidomastoideus; 17 – v. auricularis posterior.
Рис. 9. Треугольники и области шеи. 1 – regio submentalis; 2 – trigonum caroticum; 3 – trigonum omotracheale; 4 – trigonum omotrapezoideum; 5 – trigonum omoclaviculare; 6 - trigonumsubmandibulare; 7 – regio sternocleidomastoidea; 8 – m. digastricus; 9 – m. omohyoideus.
В надподъязычной области шеи различают подподбородочный треугольник, ограниченный передними брюшками двубрюшной мышцы и подъязычной костью, и подчелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти. В подподъязычной области выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.
Подподбородочный треугольник. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются 1 – 2 nodi lymphatici submentales, к которым оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. Исследование подподбородочных лимфоузлов имеет существенное значение в диагностике рака губы и языка. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов в виде тонкой соединительнотканной полоски. В треугольнике проходят a. submentalis и n. mylohyoideus, иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко m. digastricus.
Подчелюстной треугольник. В поверхностной фасции проходит r. colli n. facialis и верхняя ветвь n. transversus colli, которые образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы. A., v. facialis проходят в капсуле железы. Проток железы проходит между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и входит в полость рта. Там же проходят подъязычный и язычный нервы.
В подчелюстном треугольнике выделяют треугольник Пирогова. Его границами являются: сверху n. hypoglossus, снизу – промежуточное сухожилие m. digastricus, спереди – задний край m. mylohyoideum. Дном треугольника является m. hyoglossus, под которой проходит язычная артерия. Этот треугольник используется для доступа к язычной артерии, поэтому он имеет второе название – язычный треугольник.
Мышцы дна рта в подчелюстном треугольнике располагаются послойно:
1. M. digastricus (fossa digastrica переходит в incisura mastoidea).
2. M. stylohy