Критика американской психосоматики.
Существует три момента, которые должны настроить нас скептически по отношению к американской психосоматике. Во-первых, она всецело базируется на статистических результатах, во-вторых, на результатах тестирований, и наконец, в-третьих, она всецело ограничивает себя только психоаналитическим модусом интерпретации.
Говоря о зацикленности психосоматической медицины на статистических данных, я остановлюсь на работе Грейса (Grace) и Грэхема (Graham), название которой (и это примечательно) звучит так: «Специфичность(!) взаимосвязи между установками и заболеваниями». В этой работе авторы сообщают о 127 пациентах с 12 различными заболеваниями. Исследователями был проведён опрос пациентов и результаты опроса проанализированы. Таким образом был сделан вывод, что определённые заболевания коррелируют с определённым душевным настроем и определёнными установками, а именно — как сказано в заглавии работы — соотносятся специфичным образом. Например, у авторов получается, что общий знаменатель, к которому можно свести все виды душевного настроя и психологических установок всех пациентов, скажем, с rhinitis vasomotoria[61], diarrhea[62] и т.п., в одном случае звучит: «Пациенты не хотят решать свои проблемы», — а в другом: «Пациенты хотят избавления от своих проблем» и так далее. Если кто-то прочтёт это слева направо, то есть сначала соответствующую «disease»[63], потом соответствующим образом скоординированную «attitude»[64], то ему не бросится в глаза то, что должно было бы броситься, если бы он шёл не слева направо, а сверху вниз по списку. Дело в том, что список болезней содержит самые разные заболевания, список же психологических установок нередко оказывается практически одинаковым, как можно было увидеть на вышеприведённом примере. Ибо совершенно ясно, что «ничего не хотят делать со своими проблемами», с одной стороны, и «хотят быть избавленными от них», с другой стороны, — это практически одно и то же. При оценке результатов статистико-психосоматических исследований не последнюю роль играет метод внимательного чтения.
Впрочем, если говорить par excellence[65] только о язвах, считающихся психосоматическим заболеванием, то утверждение, что между язвой желудка и структурой характера существует взаимосвязь, было строго опровергнуто Кляйнзорге (Kleinsorge). Возможность бороться против бесчинства односторонних статистических исследований в области психосоматики при помощи их же собственного оружия, то есть при помощи статистики, явственно вытекает из работы английского учёного Келлока (Kellock), сравнивавшего 250 пациентов с язвой и 164 здоровых и проанализировавшего события их детства, травматизирующее влияние которых, по общему признанию, является убедительным; при этом не удалось установить ни малейшей разницы между теми и другими.[66]
Что касается результатов тестирования, то возьмём для примера одну работу отделения стоматологии одного из бостонских колледжей. Результаты этой работы гласят, что между невротическими тенденциями, с одной стороны, и кариесом, с другой стороны, существует бросающаяся в глаза корреляция. Этот вывод был сделан по результатам тестирования всего 49 человек.
В таком случае представляется вполне уместным спросить, насколько, вообще говоря, надёжны отдельные методы тестирования. Ещё Блейлер (М. Bleuler) предостерегал от опасности переоценки результатов тестирования в клинико-психиатрической практике. Что же касается, в частности, клинической психиатрической диагностики, то Кремер (R. Kraemer) полагает, что искусное обследование в целом даёт то же, что и работа с тестами. Нельзя себе даже представить, что такое обследование должно длиться Бог весть сколько времени и может быть проведено только стационарно. Однако Ланген (Langen) на основании точных статистических исследований доказал, что заключительный диагноз после длительного периода наблюдения в 80 процентах случаев психотических заболеваний и практически в 100 процентах случаев неврозов полностью совпадает с первым впечатлением, которое пациент произвёл на исследователя.
Однако у тестирования есть и свои ограничения. Они проявляются там, где, например, человек пытается, как это фактически и происходит, с помощью тестов установить, насколько интенсивны суицидальные тенденции у отдельных пациентов. В этом отношении тесты не могут быть полезны психиатру ни практически, ни теоретически. Ибо то, насколько интенсивна суицидальная тенденция в конкретном случае, собственно говоря, не имеет значения: всё дело заключается, скорее, в том, какие последствия могут иметь место у конкретного пациента при данной интенсивности суицидальной тенденции, какие выводы он сделает из побуждения кончить жизнь самоубийством или из навязчивой идеи самоубийства. Одним словом, как он, его духовная персона и его психолого-организменный фактум настроены по отношению к самоубийству, как он сам себя соотносит с этим фактумом. Проводить при этом тестирование — всё равно, что рассчитываться в отсутствии хозяина. Ибо убивает не склонность к самоубийству сама по себе. Человек «сам убивает» себя. Разумеется, существует вид теста, можно сказать путь, позволяющий понять настрой и установку духовной личности по отношению к психофизиологическому заболеванию. Я имею в виду уже изложенный мною метод выявления случаев диссимуляции суицидальных тенденций. Фактически, при помощи этого метода дифференциальной диагностики удаётся отличить чистую диссимуляцию склонности к самоубийству от действительного её отсутствия. Ни одному психиатру-клиницисту не нужно объяснять, насколько важен такой дифференциальный диагноз, если стоит вопрос, нужно ли в данном конкретном случае помещать пациента в больницу или ещё нет, а если он находится в лечебном учреждении, то можно ли или нет его выписать.
Третий момент, к которому мы должны подойти критически, говоря об американском направлении психосоматических исследований, касается того обстоятельства, что исследователи имеют обыкновение ограничиваться психоаналитической интерпретацией. Так, Федор (N. Fodor) утверждает, что тромбоз геморроидальных узлов может быть ценой, которую взрослый человек платит за анальные фантазии по поводу своего рождения. Или: Бышовски (Byschowski) объясняет ожирение как возможную реализацию защиты Эго, а также как вероятную защиту от эксгибиционистких желаний и мужских посягательств.[67]
Промежуточное замечание. Обратимся снова к критике психосоматики в целом и подумаем над следующим: 1. Психическое и физиологическое или соматическое образуют в человеке тесное единство, но это никоим образом не означает, что единство идентично тождеству, то есть что психическое и соматическое представляют собой одно и то же. 2. Даже самое тесное психосоматическое единство человека не образует его целостности; к целостности, скорее, имеет отношение ноэтическое, духовное. Это важно, так как человек представляет собой по своей сути духовное существо, хотя и не только его. Другими словами, духовное измерение является для человека конституирующим, так как оно (хотя и не единственно оно), собственно, и репрезентирует измерение его экзистенции.
Если психологизм представляет такой научный подход, который игнорирует духовное как собственно измерение, то американская психосоматика не достигла даже этого психологизма, не говоря уже о том, чтобы она смогла его преодолеть. Скорее, она осталась в плену некоторого соматопсихологизма, который находится по эту, но никак не по ту сторону психологизма, ибо он утверждает не только единство, но и тождество психического и соматического. Это направление, в частности Александер (F. Alexander), считает, что «психические и соматические феномены — суть два аспекта одного и того же процесса».
Итак, ясно, что американская психосоматика психологизма не преодолела, а лишь сбила с него цену. Однако немецкая психосоматика повысила цену психологического, поскольку она вся группируется вокруг «духовного образа» Виктора фон Вайцзеккера (von Weizsacker) или из него выводится. Об этом психосоматическом направлении нужно было бы сказать, что оно (в смысле вышесказанной необходимости различать соматическое, психическое и ноэтическое или единство, тождество и цельность) не преодолело психическое, а перепрыгнуло его. Так что обобщённо мы можем, предвосхищая последующее изложение, сформулировать это так: немецкая психосоматика является собственно ноосоматикой.