Психосоматические заболевания. Критические замечания о психосоматической медицине.
Замечания общего характера.
Психосоматика стала сегодня общим местом и модой. Насколько она является общим местом и насколько часто любое общее место используется не к месту, можно понять из истории, которую рассказал выдающийся американский психогигиенист: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от одного слушателя, в котором тот просил сообщить ему, в каких аптеках можно купить психосоматические лекарства во флаконах.
С другой стороны, как мало психосоматика, пусть она даже очень модна и потому представляется действительным новшеством, в данный момент оказывается тем, с помощью чего мы определяем психосоматическое заболевание как запускаемое из психического в противоположность психогенным заболеваниям, которые обусловлены психическим и в которых психическое является причиной. Спросим себя, например, в случае бронхиальной астмы, поскольку как раз её мы воспринимаем как психосоматическое заболевание, что же там «запускается из психического», и тогда мы сможем ответить: каждый отдельный приступ. Тривиально то, что у больного бронхиальной астмой или любого, кто страдает приступами стенокардии, приступ начинается только после волнения или в ситуации волнения, но это никоим образом не даёт нам никаких новых сведений. Впрочем, не свидетельствует это и о том, что asthma bronchiale или angina pectoris[56] как таковые в целом, то есть не каждый отдельный приступ, а основное заболевание, могут быть психосоматическими и даже психогенными.
В 1936 году Бильц (R. Bilz) опубликовал книгу под названием «Психогенная ангина». Под этим он понимал не angina pectoris, a angina в широко употребимом смысле слова, то есть angina lacunaris[57] или tonsillaris.[58] Но об обычной ангине никак нельзя сказать, что она может быть психогенной — она может быть только психосоматической в определённом выше смысле этого слова. Поскольку хорошо известно, что возбудитель этой ангины распространён повсеместно, что он, как правило, является сапрофитом и только иногда становится патогенным. И то, что он становится патогенным ни в коем случае не зависит от его вирулентности, а лишь от состояния иммунитета конкретного организма. Однако состояние иммунитета, со своей стороны, только является выражением общего «биотонуса». Если последний снижается, если снижается elan vital[59] по Бергсону (A. Bergson), то происходит (если мне будет позволено перефразировать выражение Жане (Janet) «abaissement mental»)[60] abaissement vital, витальное снижение, и как следствие этого — снижение защитных сил и сопротивляемости организма по отношению к любому вирусу. Всё это можно, оставаясь в контексте примера с банальной angina tonsillaris, дополнительно проиллюстрировать примером с так называемой простудой. Но и в этом случае пусковым механизмом может оказаться возбуждение, то есть и простуда может быть запущена из психического. Одним словом, иммунный статус, кроме всего прочего, зависит и от аффективного статуса. Уже несколько десятилетий назад Гофф и Хайлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергали гипнозу и которым затем внушали радостные или тревожные переживания, соответственно повышался или понижался титр агглютинации тифозных бацилл в сыворотке крови. Десятилетием позже был проведён ещё один эксперимент, а именно массовый эксперимент в концентрационных лагерях. В период между Рождеством 1944 года и наступлением нового, 1945, года во всех лагерях наблюдалась массовая гибель заключённых, которую никак нельзя объяснить ни изменившимися в худшую сторону условиями жизни или труда, ни появлением или присоединением каких-то дополнительных инфекций: этот факт можно объяснить только тем, что заключённые, как правило, держались надеждой, что «на Рождество мы уже будем дома», и вот, Рождество пришло, но домой никто не попал, и нужно было оставить всякую надежду оказаться дома в обозримое время. Этого оказалось достаточным, чтобы витальная подавленность столь для многих закончилась смертью. Данный пример лишний раз подтверждает справедливость библейского изречения: «Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце» (Притчи, 12,13).
Ещё решительнее и драматичнее проявилась описанная закономерность в следующем случае. В начале марта 1945 года один товарищ по лагерю рассказал мне, что 2 февраля 1945 года он видел замечательный сон: голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может задать любой вопрос и обязательно получит ответ. И товарищ спросил, когда для него закончится война. Ответ был таков: 30 марта 1945 года. 30 марта приближалось, но вокруг не происходило ничего, что свидетельствовало бы об истинности пророчества. 29 марта у моего товарища поднялась температура, он начал бредить. 30 марта он был уже без сознания, а 31 марта умер: его унёс сыпной тиф. Действительно, 30 марта, в тот самый день, когда он потерял сознание, для неговойна кончилась. Мы не ошибемся, если предположим: вследствие разочарования, которое ему доставил действительный ход вещей, у него настолько понизились биотонус, иммунный статус, защитные силы и сопротивляемость организма, что давно дремавшее в нём инфекционное заболевание теперь без труда сделало своё дело.
И всё-таки можно сказать, что душевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависело от их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта в области так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини (Nardini) писал о том, как ему довелось работать с американскими солдатами в японском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степени зависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретной ситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) в одной из своих работ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений и интеркуррентных заболеваний от того, как человек относится к своему заболеванию, и от того, какова его жизненная позиция.
Снова и снова оказывается, что много раз описанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являются патогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нём самом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликты распространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе быть патогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого: она утверждает не только патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такой патогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможности установления более-менее универсального и однозначного соответствия между определёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами и конфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицина упускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общую соматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать: психосоматическая медицина, во-первых, совсем не останавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликт именно у данного пациента вообще стая патогенным, и, во-вторых, она проходит мимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом. С полным правом Кречмер младший пишет: «Специфичность никак не удаётся объяснить с точки зрения психологии, то есть почему какой-то конфликт может привести, например, только к истощению».
Как оказалось, собственная проблематика психосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика «прекращается», поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы. Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемой выбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома). Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом он ввёл понятие «соматического проявления»; тогда как Адлер с его «штудиями» на тему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматический субстрат при выборе того или иного органа.
В связи с этим Адлер говорил об «органическом диалекте», на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать, что на органическом диалекте говорит также и народная молва, — достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как «что-то давит на сердце», «чувствовать тяжесть в желудке», «подавиться чем-то».
В полном соответствии с этим в литературе имеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянского исследователя: он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они — мелкие служащие, страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против него взбунтоваться: они вынуждены «проглатывать» все неприятности и обиды, которые тот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, уже вышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им область желудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех было увеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образном смысле, нет: они действительно нечто проглатывали, а именно — воздух. Не стоит поэтому удивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работать под началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давления в области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещё на что-либо подобное.
В таких случаях, когда соответствующий орган (в данном случае — желудок), в известном смысле, «выступает» как символическое выражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей «Психотерапии на практике», 1947) говорить о «символическом проявлении» соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообще и символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и «социальное» проявление. Я имею в виду, в частности, «проявление», которое вызывается у отдельных пациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именно перспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксирует его. Если Фрейд говорил о «вторичной мотивации болезни» или «о выгодности болезни», то в связи с тем, что я назвал социальным проявлением, можно было бы говорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, и эта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще — в их психогенезе.
Специальная часть.