Отравления растениями, рыбой, морскими животными
Многие дикие и садовые растения и кустарники могут содержать в листьях и плодах токсические вещества. Например, листья и клубни брюссельской капусты содержат соланин – вещество, которое может у чувствительных к нему людей вызывать приступы тошноты, рвоту, диарею и слабость. Употребление желтых бобов восприимчивыми людьми может вызвать острый гемолиз. Хлебные злаки могут поражаться грибком, содержащим эрготамин…..
Нередкими являются отравления рыбными и морскими продуктами. Отравления рыбой связаны с содержащимися в ней токсинами. Особенно ядовитыми считаются крупные старые экземпляры рыб. Симптомы отравления появляются через несколько часов после еды. Характерны диспепсические симптомы: тошнота, рвота, диарея. Часто появляется кожный зуд, парестезии, головная боль, боли в мышцах, потеря температурной чувствительности. При употреблении гнилой рыбы возможно отравления гистамином, который в большом количестве образуется в процессе бактериального разложения; вызывает резкое покраснение лица, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области и высыпания на коже. Симптомы могут появиться сразу после еды. В летние месяцы возможны также отравления мидиями, моллюсками, устрицами, которые могут содержать термостабильный нейротоксин. Характерны тошнота, рвота, боли в животе, мышечная слабость, заканчивающаяся периферическими параличами. Факт употребления рыбы и морепродуктов, особенно в заведениях общественного питания (например, суши бары) и характерные симптомы, могут помочь в дифференциации этих отравлений с другими заболеваниями, проявляющимися диарейным синдромом.
Отравление солями тяжелых металлов (мышьяка, свинца, ртути, меди, цинка). Для них характерна полиорганность поражения с наиболее частым вовлечением ЦНС. При всех отравлениях характерно развитие синдрома острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита: боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, нередко с примесью крови, может повышаться температура. При отравлении мышьяком изо рта исходит типичный запах чеснока, отмечается упорная рвота, обильный энтеритический стул с резкими тенезмами. Часто развивается картина психоза и ОППН. При отравлении цинком и медью больные жалуются на металлический вкус во рту, сильную жажду, мышечную слабость; снижается диурез с выделением мочи черного цвета. Отравление ртутью часто сопровождается гиперсаливацией, язвенным стоматитом, гингивитом, появлением на коже пятнистой сыпи.
Диагноз подтверждается положительным результатом токсико-химического исследования крови, мочи, слюны, кала.
Нередко среди диарей неинфекционной природы встречаются аллергические диареи, которые протекают обычно по типу острого энтероколита. Отличительной особенностью их являются внешние проявления аллергии (отек Квинке, крапивница, токсидермия, а также эозинофилия). Иногда протекают по типу абдоминальной пурпупы (как при болезни Шенлейна-Геноха) и с явлениями кишечной непроходимости. Выделяют алиментарные (молоко, яйца, шоколад, кофе, клубника, апельсины, крабы, орехи и др.) и медикаментозные (антибиотики, НПВС и др.) аллергические заболевания, протекающие с диарейным синдромом. Медикаментозные, как и пищевые поносы не всегда имеют аллергический патогенез. Они могут возникать в результате индивидуальной непереносимости. В таких случаях нет аллергических проявлений и клиники энтероколита. Аналогичная картина наблюдается при передозировке слабительных средств (медикаментозная диарея). Тщательно собранный анамнез, отсутствие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ, а также внешние признаки аллергии помогут в исключении инфекционной природы диареи.
Дисбактериоз кишечника
В понятие дисбактериоза кишечника входит изменение качественного и количественного соотношения разнообразных популяций микробов в тонкой и толстой кишке, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. В толстой кишке меняются общее количество и свойства микроорганизмов, усиливается их инвазивность и агрессивность. Практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника при некоторых изменениях питания и воздействиях ряда факторов окружающей среды, приеме антибактериальных препаратов обнаруживают те или иные проявления дисбактериоза. Поэтому дисбактериоз – это микробиологическое понятие, а не диагноз и может рассматриваться как клинико-лабораторный синдром. Крайней степенью дисбактериоза кишечника может быть появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса. Основными клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника со стороны органов желудочно-кишечного тракта у взрослых являются: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боль в животе (тупая или схваткообразная) – самостоятельная и при пальпации; отрыжка, метеоризм, урчание в животе, его вздутие, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, запоры, понос, чередование запоров и поносов, кашицеобразный или жидкий стул, иногда с примесью слизи, овечий кал с примесью слизи, гнилостный или кислый запах каловых масс. Наличие таких симптомов иногда приводит к необходимости исключения некоторых ОКИ. Другими проявлениями дисбактериоза кишечника могут быть общие симптомы: утомляемость, слабость, нарушение сна; аллергические проявления: зуд кожи и слизистых, высыпания на коже. Таким образом, клинические проявления дисбактериоза достаточно многообразны и требуют тщательного индивидуального подхода с выявлением возможных факторов риска развития дисбактериоза, выявлением характерных клинических симптомов и подтверждения данными микробиологического исследования кала. Лабораторная диагностика дисбактериоза является еще более сложной задачей. На практике в зависимости от возможностей используют следующие методы диагностики: классический бактериологический метод; газожидкостную хроматографию (для обнаружения летучих жирных кислот); хромато-масс-спектрометрию (определение клеточных жирных кислот); биохимические и иммунологические исследования; копрологические исследования. Чаще всего используется классический бактериологический анализ, дающий представление о качественном и количественном составе микрофлоры. Полученные данные сопоставляют с нормальными показателями, представленными в таблице №9 (в приложении).
Хирургические и гинекологические заболевания
В ряде случаев приходится дифференцировать острые кишечные инфекции с теми или иными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Ошибки ранней диагностики нередко оказывают решающее влияние на исход болезни. Особенна трудна дифференциальная диагностика у лиц пожилого возраста в связи с понижением реактивности организма и склонностью пораженных органов к быстрой деструкции, у беременных женщин, а также у лиц, страдающих алкоголизмом.
Острый аппендицит.При возникновении необходимости дифференциальной диагностики ОКИ и острого аппендицита возможны диагностические ошибки, связанные с переоценкой кишечных расстройств, которая приводит к запоздалой диагностике острого аппендицита, а также с гипердиагностикой острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям и лапароскопиям. Также нужно помнить, что острый аппендицит может развиваться на фоне острой кишечной инфекции.
Проявления острого аппендицита складывается из местных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам относится болезненность в животе, чаще в правой подвздошной области, но иногда боль может начинаться в эпигастральной области и через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера), боли носят постоянный характер. Иногда болям предшествует тошнота и рвота, а расстройства стула при остром аппендиците развиваются позже. При дифференциальной диагностике с дизентерией необходимо учитывать, что при дизентерии дисфункция кишечника развивается одновременно со схваткообразными болями в животе с последующим развитием характерных симптомов колитического синдрома (тенезмы, ложные позывы, стул типа «ректального плевка»). У больных с острым аппендицитом сохраняется аппетит, на раннем этапе отсутствуют симптомы интоксикации, при пальпации отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, а также классические симптомы аппендицита (Щеткина-Блюмберга, Образцова, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского и пр.). При типичном расположении червеобразного отростка боли при аппендиците локализуются в правой подвздошной области, при дизентерии – в левой подвздошной области, где пальпируется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Необходимо учитывать возможность атипичного расположения отростка: при тазовом расположении боль может локализоваться над лонным сочленением, наблюдается частый жидкий стул; при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка у части больных может не отмечаться напряжения передней брюшной стенки. Среди симптомов интоксикации при остром аппендиците может отмечаться повышение температуры, иногда до 39-400С, иногда озноб и головная боль. Не всегда помогают и результаты анализа периферической крови (для аппендицита характерен лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию). Во всех сомнительных случаях необходимо проведение пальцевого исследования (при аппендиците отмечается локальная болезненность, наличие тазового инфильтрата). В особо затруднительных случаях показано проведение диагностической лапароскопии. Таким образом, дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций (таблица №10 в приложении) в ряде случаев бывает затруднительной и всегда требует коллегиального принятия решения (инфекциониста и хирурга).
Тромбоз мезентериальных сосудов. Предполагать возможность развития тромбоза мезентериальных сосудов следует у больных в возрасте старше 40-50 лет, страдающих атеросклерозом, эндокардитом, мерцательной аритмией, тромбофлебитом, постинфарктным кардиосклерозом. Частыми симптомами в раннем периоде являются интенсивная боль в животе без четкой локализации, упорная «застойная рвота». Стул может быть жидким, даже с примесью крови, но диарея, как правило, непродолжительная, в последующем развиваются симптомы кишечной непроходимости. Характерны бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия, отсутствие лихорадки. Характерно несоответствие общего тяжелого состояния больных и выраженности болевого синдрома и данными физикального обследования живота - симптомы раздражения брюшины не выявляются, живот мягкий или слегка вздутый, пальпаторно определяется разлитая болезненность. В дальнейшем появляются признаки перитонита. В ОАК высокий лейкоцитоз (более 20,0х109/л). При рентгенографии – признаки паралитической кишечной непроходимости (таблица №11 в приложении).
Также нужно помнить, что тромбоз мезентериальных сосудов, как и некоторые другие хирургические заболевания может быть осложнением острых кишечных инфекций.
Дивертикул кишечника –врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа, которое может встречаться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, но чаще локализуются в толстой кишке.С дивертикулезом толстой кишки иногда приходится дифференцировать острую дизентерию. Характерных симптомов неосложненного дивертикулеза нет, у больных наблюдаются признаки, характерные для синдрома поражения толстой кишки - боли в животе без четкой локализации, нарушения стула, чаще всего запоры или неустойчивый стул (смена запоров и поносов), урчание и вздутие кишечника. При развитии дивертикулита – воспаления дивертикулов, дифференциация становится особенно затруднительной, заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение со сменой фаз ремиссии и обострения, иногда в виде болевых абдоминальных кризов. Признаками развившегося дивертикулита являются лихорадка, усиление болей в животе, поносы, появление в стуле слизи и крови, стойкий метеоризм, довольно выраженная болезненность при пальпации живота в проекции воспаленных дивертикулов обычно в левом фланке, иногда признаки поражения брюшины. Для дивертикулита характерны воспалительные изменения гемограммы – лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Копрологические изменения неспецифичны, закономерно, особенно при дивертикулите, выявляется дисбактериоз. Решающими методами диагностики дивертикулеза толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия. При ирригоскопии дивертикулы обнаруживаются в виде выпячиваний кишечной стенки округлой формы с более или менее выраженной шейкой, которые четко выявляются по наружному или внутреннему контуру кишки, особенно хорошо они видны при двойном контрастировании.
Острый панкреатит.
Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике острого панкреатита с пищевыми токсикоинфекциями. Для острого панкреатита характерна связь с погрешностью в диете: обильный прием разнообразной пищи (маринованные, копченные, острые блюда), употребление алкоголя. Наиболее постоянными симптомами острого панкреатита являются боль в эпигастральной области, многократная рвота. Боль обычно имеет постоянный характер, часто бывает опоясывающей, может иметь стенокардитический характер. Стул обычно нечастый, но может быть обильным, с остатками непереваренной пищи. В последующем в результате пареза кишечника отмечается резкое вздутие живота, отсутствие перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки. По мере развития деструктивных изменений в поджелудочной железе (панкреонекроз) повышается температура тела, иногда до 38-390С, учащается рвота, становится мучительной. При панкреонекрозе может развиться рефрактерный шок. В ОАК регистрируется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Характерно повышение активности амилазы крови и мочи, иногда очень значительное. Плохими прогностическим признаком является снижение уровня амилазы при прогрессировании клинической симптоматики и нарастании лейкоцитоза, что свидетельствует о прогрессирующем некрозе поджелудочной железы. Для правильной постановки диагноза можно использовать УЗИ и лапароскопию.
Больные с острой кишечной непроходимостьюнередко в начальном периоде заболевания попадают в инфекционные отделения. Чаще с острыми кишечными инфекциями приходится дифференцировать механическую странгуляционную непроходимость. У этих больных в анамнезе могут быть указания на перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на брюшной органах полости. Характерно внезапное начало заболевания, доминирующим симптомом является боль в животе, которая носит приступообразный характер и может сопровождаться появлением скудного жидкого стула с примесью слизи и крови, что является причиной ошибочной диагностики дизентерии. В дальнейшем появляются тахикардия, снижение АД. Боль в животе становится постоянной, наступает полная задержка стула и газов, отмечается вздутие живота (иногда ассиметричное) появляется частая рвота, которая не приносит облегчения, что является одним из признаков, отличающих заболевания от острых кишечных инфекций. При нарастании явлений непроходимости язык становится сухим и обложенным коричневым налетом, изо рта появляется неприятный запах, может отмечаться «каловая рвота». Появляется видимая на глаз перистальтика, которая сопровождается громкими булькающими переливаниями (10). Одновременно с перистальтическими волнами усиливается боль в животе. Температура до развития перитонита может быть нормальной. При перитоните перистальтические шумы уже отсутствуют, как и при паралитической непроходимости. В этом случае важным приемом исследования брюшной полости является аускультация. При пальпации живота можно обнаружить инфильтрат в брюшной полости за счет увеличенной петли кишки. Диагноз кишечной непроходимости должен подтверждаться при проведении рентгенологического исследования органов брюшной полости, признаками которой являются горизонтальные уровни жидкости и газа – чаши Клойбера, наличие газа в поддиафрагмальном пространстве. При толстокишечной непроходимости можно провести пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию или колоноскопию.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.Трудности в распознавании возникают не тогда когда больной поступает в больницу в первые часы заболевания и классические симптомы перфорации налицо. Основными симптомами, которые позволяют заподозрить прободение, являются: внезапность заболевания, сильнейшие боли в животе, которые могут довести больного до шокового состояния, его бледное испуганное лицо, покрытое каплями холодного пота, доскообразный живот и скованность движений. Больные застывают в позе, которую не хотят менять. А вот если больной поступает в стационар более поздно, вся картина может меняться: пульс становится частым и малым, появляется многократная, не приносящая облегчения рвота. Степень напряжения брюшных мышц уменьшается, доскообразного живота нет, нарастает паретическое состояние кишок. Дву- и троекратные выделения каловых масс, сменяются иногда жидким стулом, что иногда расценивается как острая ПТИ (если врач не уделяет должного внимания начальным симптомам заболевания). Диагноз может подтверждаться рентгенологическим исследованием, при котором обнаруживается свободный газ под левым куполом диафрагмы.
Внематочная беременность.
Среди острой акушерско-гинекологичекой патологии наиболее часто с острыми кишечными инфекциями приходится дифференцировать нарушенную внематочную беременность (таблица №12 в приложении), апоплексию яичников, перекрут ножки кисты яичника, ранний токсикоз беременных. Иногда эти больные при наличии симптомов, свойственных острым кишечным инфекциям попадают в инфекционный стационар.
Трубная беременность, которая является наиболее частой локализацией внематочной беременности (98%) чаще всего прерывается на 6-8 неделе беременности, иногда и в более поздние сроки. Больные обычно указывают на задержку месячных, в анамнезе могут быть указания на воспалительные процессы придатков, бесплодие. Диагноз развивающейся трубной беременности ставится редко. Клиника развивается при разрыве маточной трубы: среди полного здоровья внезапно возникает острая боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Боль интенсивная, имеет схваткообразный характер, чаще односторонняя. Живот умеренно вздут, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, но резко болезненная. Часто вначале заболевания отмечается кратковременная потеря сознания. Может отмечаться тошнота, рвота, жидкий стул (нечастый и необильный). Рвота при прерывании внематочной беременности носит рефлекторный характер и не приносит облегчения. Почти всегда у больных отмечается субфебрильная температура и тахикардия. Для уточнения диагноза показано проведение влагалищного исследования – отмечается резкая болезненность, одностороннее увеличение придатков матки. При пункции заднего свода влагалища (кульдоцентезе) получают кровь из дугласова пространства. Помощь в диагностике может оказать и УЗ-исследование. В ОАК, как правило, не отмечается воспалительных изменений (лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига), но характерна нарастающая анемия (снижение гемоглобина и числа эритроцитов).