Дифференциально-диагностические признаки неинфекционных заболеваний, протекающих с синдромом диареи
Терапевтические заболевания
Инфаркт миокарда.Трудности дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и острых кишечных инфекций неоспоримы (таблица №6 в приложении). Обычно при локализации в нижней и задней стенке левого желудочка инфаркт миокарда ошибочно диагностируется как ОДИ при наличии абдоминального синдрома (боли в эпигастрии, рвота, жидкий стул), особенно после переедания, употребления алкоголя. По мнению многих авторов, более чем у 50% больных с инфарктом миокарда наблюдаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, и иногда и разлитого характера, жидкий стул до 5 раз в сутки). Следует отметить, что у лиц, страдающих ИБС, ОДИ в первые часы болезни могут осложниться инфарктом миокарда. Предпосылками для такой сочетанной патологии являются: наличие атеросклероза коронарных артерий, повреждение эндотелия сосудов бактериальными токсинами, развитие гиперкоагуляции с одновременным угнетением фибринолиза, обезвоживание со сгущением крови, создающие условия для внутрисосудистого тромбоза. В этих случаях или при невозможности дифференциального диагноза больного следует госпитализировать в стационары, имеющие в своей структуре отделение реанимации и интенсивной терапии, отказаться от зондового промывания желудка, регидратацию проводить перорально, а при необходимости внутривенного введения скорость инфузии ограничить до 20-30 мл/мин, контролировать центральное венозное давление, купировать болевой синдром, использовать нитраты, антикоагулянты и фибринолитики.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) –хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочных кишок. Он может иметь острое дизентериеподобное начало, когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1-3дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина полностью проявляется только через 1-3 мес. Дальнейшее течение колита всегда длительное. Заболевание начинается с расстройства стула, частота которого достигает 10-20-30 и более раз в сутки. Испражнения кашицеобразные или жидкие, с примесью крови, слизи и гноя. Отмечаются лихорадка и другие явления интоксикации. Но, в отличие от дизентерии, при неспецифическом язвенном колите, в испражнениях может быть значительное количество крови (до 5-20 мл и более), причем в начале заболевания в испражнения содержится только кровь, примесь слизи и гноя появляется позже. Такие симптомы дизентерии, как потеря испражнениями калового характера, малый объем испражнений («ректальный плевок»), ложные позывы и тенезмы не свойственны язвенному колиту. В пользу язвенного колита свидетельствует отсутствие эффекта, а нередко и ухудшение состояния от антибактериальной терапии. Исключают дизентерию на основании отрицательных посевов кала и серологических исследований. При язвенном колите часто наблюдаются кожные проявления, возможны артралгии. Болевые ощущения в животе не являются специфическими для язвенного колита (10). Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс висцеральной брюшины и может быть предвестницей перфорации кишки. Характерный признак язвенного колита (при ректороманоскопии) - резко выраженные изменения слизистой оболочки, проявляющиеся диффузной гиперемией, эрозированием и изъязвлением, а также контактной и даже спонтанной кровоточивости. Язвенный колит всегда начинается с поражения прямой кишки и распространяется по мере прогрессирования на ободочную кишку (если же в процесс вовлекается тонкая кишка, то в первую очередь нужно иметь в виду болезнь Крона). В тяжелых случаях в области промежности выявляются мацерация кожи вокруг ануса и нередко выпадение прямой кишки. Характерна связь обострения НЯК с интеркуррентными инфекциями и стрессовыми ситуациями. Дифференциально-диагностическими критериями могут служить наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, свойственных воспалительному заболеванию и ОКИ. Дополнительными методами диагностики являются колоноскопия, рентгенологическое и копрологическое исследования, биопсия, также выявляемые гипопротеинемия, анемия и иммунодефицитное состояние (таблица №7 в приложении).
При болезни Крона(регионарный энтерит, гранулезный илеит или колит) наиболее частыми проявлениями являются боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и ректальные кровотечения. Процесс локализуется в подслизистом слое проксимального отдела ободочной кишки и имеет прерывистый характер. Прямая кишка поражается в два раза реже (чем при НЯК). При проведении дифференциальной диагностики в пользу болезни Крона могут свидетельствовать: молодой возраст больного, постоянные боли в правой подвздошной области и пальпируемая в этой зоне инфильтрация, диарея, лихорадка, потеря массы тела и перианальные изменения. Нередко наблюдаются различные внекишечные проявления болезни Крона: артриты, узловая эритема, пиодермия, афтозный стоматит. При фиброколоноскопии отмечаются очаговые изменения с наличием больших изолированных язв (наподобие амебного заражения). Для диагностики также используют рентгенографию, гистологические исследования биоптатов кишки.
В настоящее время в качестве неинвазивного маркера воспалительных заболеваний кишечника используют определение уровня калпротектина. Он считается более точным индикатором патологического процесса, прежде всего, воспалительного, чем СОЭ и C-реактивный белок, и позволяет эффективно исключить органическую патологию кишечника. При концентрации фекального калпротектина менее 60 мкг/г нет необходимости дальнейшего проведения более углубленного обследования больного для исключения болезни Крона и язвенного колита, а если уровень калпротектина выше 150 мкг/г может служить предвестником инвазивного процесса и возможного рецидива в ближайшие несколько месяцев (чувствительность более 80%).
Хронический алкоголизм.При развитии абстинентного синдрома у больных с хроническим алкоголизмом выявляются соматические и психопатические проявления. Среди соматических различают гастроинтестинальные и нервно-вегетативные расстройства. Характерными симптомами гастроинтестинального расстройства являются отсутствие аппетита, тошнота, повторная рвота, боль в области живота, жидкий стул (от кашицеобразного до водянистого с частотой 2-5 раз в сутки). Нервно-вегетативные и психопатологические расстройства характеризуются головной болью, слабостью, раздражительностью, выраженной истощаемостью, парестезиями, гиперкаузалгиями, тремором пальцев рук и судорогами, нарушением сна и памяти, состояниями тревоги и страха, апатией. Может отмечаться депрессия со вспышками раздражительности и злобы; периодически возникающие состояния спутанности сознания и галлюцинациями (чаще зрительными, реже - слуховыми).
Обычно абстинентный синдром развивается через 12-24 ч после прекращения приема алкоголя и проявляется вначале гастроинтестинальной и нервно-вегетативной симптоматикой, а через 1-2 суток возникают психические расстройства. Об этом нужно помнить при сборе анамнеза у больных. Продолжительность абстиненции, если она не перерастает в алкогольный делирий обычно 2-5 дней.
При хроническом алкоголизме гастроинтестинальные расстройства могут доминировать над психопатологическими расстройствами и тогда их можно рассматривать как алкогольные энтеропатии. При этом выявляются хронические гастриты, энтериты, колиты и их сочетания. Часто им сопутствуют также хронический гепатит, хронический панкреатит, а иногда и цирроз печени. При бактериологических и серологических исследованиях - результаты отрицательные.
При инфицировании же этих больных возбудителями острых кишечных инфекций, последние протекают у них тяжелее и продолжительнее. У всех больных присутствуют симптомы ОКИ (диспепсические и интоксикационные), а также нервно-вегетативные и психопатологические, которые при кишечных инфекциях не отмечаются. Кроме того, у больных с острыми кишечными инфекциями, страдающих хроническим алкоголизмом при прекращении приема алкоголя может развиться абстинентный синдром и металкогольный психоз. Таким образом, острые кишечные инфекции могут служить фактором риска последних (4, 11)
Отравления некоторыми ядами
Среди небактериальных отравлений ведущее место занимают отравления ядовитыми грибами, к которым относятся бледная поганка, мухомор, строчки, ложные опята и др. отравления грибами, как и другие небактериальные пищевые отравления не наблюдаются как массовые отравления, обычно заболевают отдельные лица. Схожесть клинической симптоматики этих отравлений (тошнота, рвота, жидкий стул) и острых кишечных инфекций, а также тяжесть состояния и высокая смертность вызывает необходимость уделять большое внимание этой группе отравлений, в том числе и в аспекте дифференциальной диагностики с ОКИ.
Отравления бледной поганкой протекает тяжело и обусловливает высокую летальность (свыше 50%). Инкубационный период длится от 7 до 40 ч (чаще 12ч). Отравления чаще регистрируются летом и осенью при небрежном сборе грибов (бледная поганка может быть принята за шампиньон или сыроежку). Отравление вызывается имеющимся в них ядом фаллоидином. Болезнь начинается внезапно, чаще ночью. Появляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь слизи, реже крови. Довольно быстро развивается дегидратация. Это проявляется выраженной жаждой, олигурией, судорогами. Может отмечаться желтуха и увеличение печени (непостоянный признак). Может наступить кратковременная ремиссия, во время которой боли в животе и рвота прекращаются. Однако через некоторое время может наступить летальный исход (чаще через 2-3 дня от начала заболевания). Сознание сохранено до агонального периода. Смерть наступает обычно на 6-10 день. Диагностика основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления пластинчатых грибов (чаще всего бледную поганку путают с шампиньонами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в животе, понос, быстро развивающаяся дегидратация (таблица №8 в приложении).
Отравление мухомором обусловлено наличием в грибах мускарина и микоатропина. Мухомор также может попасть в общую массу грибов при небрежном их сборе. Иногда отравление встречается у маленьких детей, оставленных без присмотра в лесу. От соотношения этих ядов меняется клиническая симптоматика. Уже через 30 мин – 2 часа, после того, как были съедены грибы, появляются признаки отравления. Отравление чаще начинается с обильного потоотделения, сопровождающегося слюнотечением и слезотечением. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признаками поражения ЦНС в виде головокружения, возбуждения, состояния, напоминающего опьянение, галлюцинаций, расстройства координации движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно небольшая. Выздоровление наступает через 1-2 дня. Диагностика основывается на факте употребления грибов и характерной симптоматике.
Отравление строчкамиобуславливается наличием в этих грибах ядовитой гельвелловой кислоты. Случаи отравления отмечаются весной (строчки-ранние весенние грибы) и связаны с неправильным способом приготовления строчков. Гельвелловая кислота легко выщелачивается горячей водой. Если строчки варить, особенно меняя воду, они теряют ядовитые свойства.
Инкубационный период составляет обычно 6-10 часов, после чего появляются сильные боли в животе, тошнота, мучительная рвота. Гальвелловая кислота обладает гемолитическими свойствами, вызывает гемоглобинурию и анемию. Важным признаком отравления строчками является поражение печени, что проявляется в ее увеличении и появлении желтухи различной интенсивности. В ряде случаев поражение печени приводит к развитию печеночной комы, которая может развиться очень быстро (в течение суток от начала заболевания). Коме предшествуют судороги, бред, адинамия, сомнолентность. Смертность при отравлении строчками достигает 25%.