Синдрома и подходы к терапии острых кишечных

ИНФЕКЦИЙ

Учебно-методическое пособие

ВЛАДИКАВКАЗ 2010

Дифференциальная диагностика диарейного синдрома и подходы к терапии острых кишечных инфекций. Учебно-методическое пособие / Владикавказ, 2010. - 65 стр.

Пособие подготовили:

к.м.н., ассистент кафедры Гуриева З.С., ассистент кафедры Плиева Ж.Г.

Под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО СОГМА Росздрава заслуженного врача РСО-Алания, к.м.н., доцента Отараевой Б.И.

Рецензенты: доктор медицинских наук,

профессор Беляева Н.М.

доктор медицинских наук,

профессор Токмалаев А.К.

Методическое пособие содержит сведения об этиологии, эпидемиологии, особенностях патогенеза и клиники инфекционных заболеваний из группы острых кишечных инфекций, а также неинфекционных заболеваний, протекающих с синдромом диареи. Освещены вопросы ранней и дифференциальной диагностики, современных принципов терапии и питания при острых кишечных инфекциях.

Пособие предназначено для врачей инфекционистов, терапевтов, интернов, ординаторов, студентов старших курсов медицинских вузов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов на основании анамнестических и клинико-эпидемиологических данных диагностировать инфекционные заболевания (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, холеру, иерсиниоз, дизентерию, вирусные гастроэнтериты) и неинфекционные заболевания, проявляющиеся синдромом диареи (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, отравления грибами, отравления солями тяжелых металлов, неспецифический язвенный колит и др.); назвать и интерпретировать результаты лабораторных исследований.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Понятие синдрома диареи, патогенетические виды диарей, синдромы острого гастрита, острого энтерита и острого колита.

2. Этиологию и эпидемиологию острых кишечных инфекций.

3. Патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях.

4. Клинические проявления и методы диагностики острых кишечных инфекций.

5. Этиологию, клинику и методы диагностики некоторых неинфекционных заболеваний с синдромом диареи

6. Методы исследования пищеварительной системы

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез.

2. Провести объективное исследование больного.

3. Наметить план обследования.

4. Интерпретировать лабораторные исследования.

5. Составить план лечения кишечных инфекций.

Введение

«Мелкая деталь может раскрыть всю картину и не только

вступить в равное общение с крупными симптомами,

но даже превысить значение последних»

А.Ф. Билибин

По данным ВОЗ диарея в настоящее время даже в развитых странах мира относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу. В мире ежегодно регистрируется около 1-1,5 млрд. случаев острой диареи. Диарея различной этиологии занимает второе место в мире в структуре причин быстрой смерти, которая наступает в течение 2-3 дней от начала заболевания, уступая лишь кардиоваскулярной патологии.

Ежедневно в кишечник здорового человека поступает около 7-9 л. жидкости, в том числе: с пищей 2 л., с желудочным соком около 2,5л., со слюной 1 л., с кишечным соком 1 л., с желчью 0,5 л. Из этого количества лишь около 100-200 мл выделяется с калом, т.е. около 2%, остальная жидкость всасывается в кишечнике, причем около 70-80% – в тонкой кишке и 20-30% - в толстой. Объем воды, которая всасывается в кишечнике, достигает 7 л. в сутки. Всасывание воды в кишечнике тесно связано с всасыванием электролитов. Оно происходит через эпителий ворсинок благодаря энтероцитам и колоноцитам. В тонкой кишке транспорт воды и электролитов происходит пассивным путем, в толстой – активным, против градиента химической концентрации, с помощью, так называемого натриевого насоса. Стимулируют всасывание воды и электролитов глюкоза и аминокислоты. Незначительные изменения количества жидкости в кале ведут к изменению его консистенции – кал становится неоформленным или более твердым, чем в норме. Если в толстую кишку поступает больше жидкости, то может возникнуть диарея.

Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

По характеру дебюта и продолжительности синдрома различают острую и хроническую диарею. Острая диарея начинается внезапно, продолжается не более 2-3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Причинами ее служат инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарств. Хроническойдиарея считается, если продолжается свыше 3 недель и, как правило, не имеет инфекционную природу. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами. Хроническая диарея может отмечаться у больных с различными эндокринопатиями, у больных с хроническим алкоголизмом; при болезни Крона, язвенном колите, опухолях кишечника, при синдроме раздраженного кишечника и др.

Характеристика патогенетических видов диареи.В патогенезе диареи участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация (таблица №1).

Диарея секреторная (гиперсекреторная). Основу этого вида диареи составляет усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Она возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Гиперсекреция – наиболее общий механизм в патогенезе диареи при всех заболеваниях тонкой кишки. Примером служит диарея при холере. Экзотоксин проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активизирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза цАМФ. Это приводит к повышению секреции электролитов и воды энтероцитами. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Секреторная диарея наблюдается также при сальмонеллезе, терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме. Осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы. Стул при этом виде диареи водянистый, обильный, не сопровождающийся болью.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Невсосавшиеся растворимые вещества (например, при дисахаридазной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого, и препятствует, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), антациды, содержащие ионы магния, сорбитол. Осмотическое давление химуса (кишечного содержимого) выше осмотического давления плазмы. Стул при этом виде диареи неоформленный, обильный с примесью полупереваренной пищи и не сопровождается болью.

Диарея гипер - и гипокинетическая. Возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В основе этого вида диареи лежит повышение или понижение моторики кишечника. Наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, неврозах, у больных тиреотоксикозом и др. Осмотическое давление каловых масс приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул при этом виде диареи частый и жидкий или кашицеобразный, но необильный (не превышает 200-300 мл), появлению его предшествует схваткообразная боль в животе.

Диарея гиперэкссудативная. Причина возникновения – выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь, или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержание в нем жидкости. Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), ишемическом колите, иногда при злокачественных заболеваниях кишечника. Осмотическое давление плазмы каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул при этом виде диареи жидкий, с примесью крови и гноя; после стула появляется боль в животе.

Таблица №1. Характеристика патогенетических видов диареи.

Вид диареи	Патогенетический механизм	Характер испражнений	Заболевания и состояния, при которых встречается
Секреторная (гиперсекреторная)	Усиление секреции Na+ и Н2О в просвет кишки	Обильный, водянистый	Холера, сальмонеллез эшерихиоз, вызываемый ЭТКП, ПТИ
Гиперосмолярная	Нарушение всасывания	Обильный, жидкий с непереваренной пищей	Панкреатит, целиакия, дисахаридазная недостаточность
Гипер- и гипокинетическая	Изменение моторики кишечника	Кашице­образный, необильный	Неврозы («медвежья болезнь»); синдром раздраженного кишечника; употребление слабительных, прокинетиков (церукал)
Гиперэкссудативная (воспалитель­ная)	Выпотевание в просвет кишечника плазмы, крови, слизи, сывороточных белков	Жидкий, необильный с примесью крови и слизи	Дизентерия, сальмонеллез, амебиаз. НЯК, болезнь Крона, туберкулез кишечника, ишемическая болезнь кишечника