Клинические особенности паратифов А и В

Паратиф А встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В. Чаще протекает в виде заболевания средней тяжести, но может давать и тяжелые формы болезни. В начальный период наблюдается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь появляется рано – уже на 4-7 день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Основной метод подтверждения диагноза – бактериологический. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) обычно отрицательна в течение всей болезни (в некоторых случаях положительная в очень низких титрах). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются реже, чем при брюшном тифе.

Паратиф В клинически протекает легче, чем брюшной тиф, хотя встречаются и тяжелые формы с гнойными и септическими осложнениями. Болезнь часто начинается внезапно. с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа. Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь появляется на 4-6 день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Диагноз подтверждается выделением возбудителя, однако можно использовать и серологические реакции, особенно при постановке их в динамике.

Нами проведен анализ клинико-эпидемиологических особенностей вспышки брюшного тифа в г. Владикавказ:

Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что тифо-паратифозная инфекция распространена повсеместно в мире. Несмотря на резкое снижение заболеваемости в России в последние десятилетия (менее 1%, а в США до 2%) (Ющук Н. Д. 2007г.). проблема брюшного тифа сохраняет свое значение.

Мечников И. И. и Nicolle считали бесспорным, что инфекционные болезни и патологические процессы следуют тем же законам эволюции, как и человек. Изменения клинической картины тифо-паратифозных заболеваний вызваны естественной эволюцией их возбудителей, применением профилактических прививок, антибиотиков и химиотерапевтических препаратов нередко до установления диагноза. (Казанцев А. П.. 1985.). В период снижения и ликвидации инфекционных заболеваний большое значение приобретает изучение особенностей клинического течения ряда инфекционных болезней, включая и тифо-паратифозные.

Ежегодно в мире, по оценкам ВОЗ. возникает 16-20 млн. случаев заболевания. Число смертельных исходов оценивается примерно в 600 тыс. ежегодно (Лобзин Ю. В. 2005).

Интерес представляют особенности течения брюшного тифа, выявленные нами в клинике инфекционных болезней СОГМА при анализе повышенной заболеваемости.

Под наблюдением находилось 18 больных брюшным тифом. У 15 (80.4%) начало заболевания было острым. Субъективные проявления: головная боль - 17 человек (94.4%), общая слабость - 15 (83.3%), снижение аппетита - 6 (33.3%), нарушение сна - 4 (22.2%), боли в животе - 6 (33.3), боли в горле - 4 (22,2%), тошнота - 3 (6,6%), озноб -2 (11.1%), кашель - 1 (5,5%), боли в пояснице - 1 (5,5%). При объективном обследовании выявлено увеличение регионарных лимфоузлов у 6 больных (33.3%). Симптомы бронхита выражались ослаблением везикулярного дыхания с наличием сухих хрипов (2 больных 11,1%). Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия у 6 больных (33.3%), гипотония у 2 (11,1%), приглушение сердечных тонов у 13 больных (72.2%). при этом элементы сыпи были скудными (3 - 5) и лишь у одного (5,5%) она приняла характер мелкоточечной сливной. Наиболее существенными были изменения со стороны пищеварительной системы. В 100% случаев зарегистрирован обложенный серым налетом язык с отпечатками зубов по краям; у 16 (89%) больных выявлены болезненность и урчание в илеоцекальной области. Увеличение размеров печени отмечено у 14 (77.7%) больных. Интересно, что у всех обследуемых размеры селезенки оставались в норме. Расстройство стула отмечали 10 (55,5%) больных, причем у 8 (44.4%) из них - жидкий стул.

Значительный интерес представляет выявленная у всех наблюдаемых больных потливость, иногда очень резко выраженная, в противовес данным Казанцева А. И. ( 1985). указывающего на отсутствие потливости у больных тифо-паратифозными заболеваниями, как в начальный период, так и в разгар болезни.

Типичных температурных кривых, описанных при этом заболевании, мы не наблюдали. Лихорадка была кратковременной с подъемом температуры не позднее третьего дня болезни.

Наблюдаемые больные лечились амбулаторно или были направлены в стационар с различными диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция - 6 (33,3° <,). катаральная ангина - 1 (5,5%), пищевая токсикоинфекция - 1 (33.3%), а больной Ц. 16 лег в продолжение 4 дней находился в хирургическом отделении с диагнозом: «острый аппендицит». Лишь у половины больных было заподозрено тифо-парагифозное заболевание по клинической симптоматике. У больного Г., поступившего в клиник} первым из указанной группы, диагноз брюшного тифа был установлен несвоевременно ввиду атипичного начала болезни: при высокой лихорадке отмечались гиперемия липа, инъекция склер, гиперемия зева, тахикардия.

У 2 больных (11,1%) развился рецидив болезни в сроки от 16 до 20 дня болезни. Заболевание протекало в легкой и средне-тяжелой формах. Осложнений не отмечено.

В гемограмме у большинства больных были типичные для брюшного тифа изменения: лейкопения, анэозинофилия и нормальное или незначительное повышение (до 15 мм/ч) СОЭ. Только у 2 больных (11,1%) отмечался незначительный лейкоцитоз до 9.8 10⁹ 7л, а у 4 (22,2%) - находили эозинофилы на протяжении всего периода болезни.

Диагноз брюшного тифа подтвержден бактериологически и серологически. Гемокультура была выделена у 9 (50%) больных. У больных изучались показатели гуморального иммунитета с помощью РПГА. Она оказалась положительной в динамике у 17 (94,4%) больных, причем титры антител оказывались достаточно высокими (1:1600).

Тяжелых случаев болезни не отмечено, у 2 (11,1%) больных, как отмечено выше рецидивы.

В установлении диагноза брюшного тифа часто отсутствует важный диагностический признак - связь с источником инфекции, в значительной части случаев не выявляемый. Из тщательно собранного эпидемиологического анамнеза было установлено, что указанные лица пребывали на семейных торжествах. Столы в квартире были расставлены в порядке «Ш». Слева расположились гости пожилого возраста, справа - молодежь. Интересно отметить, что все заболевшие оказатись из второй группы (употребляли в пищу салаты «столичный» с использованием при приготовлении, майонеза, а также овощи и зелень). Очевидно, источником инфекционного начала послужил кто-либо из готовивших салаты. Однако, установить не представилось возможным, несмотря на тщательное бактериологическое обследование указанных лиц.

Поздняя диагностика первых случаев болезни, вероятно, подтверждает недостаточную клинико-эпидемиологическую настороженность врачей практическою здравоохранения.

Во всех случаях имело место клиническое выздоровление. Летальных исходов не наблюдалось.

В результате проводимой этиотропной терапии ципрофлоксацином по 1.0 2 раза в сутки перорально в виде непрерывного курса до 7 дня нормальной температуры, отмечено обратное развитие болезни в короткие сроки. Патогенетическая терапия включала парентеральное введение полиионных растворов (гемодез. реополиглюкин) и кристаллоидных (трисоль, ацессоль).

Анализируя наши наблюдения, следует отметить некоторые особенности течения современного течения брюшного тифа:

1. острое начало заболевания;

2. выраженную потливость во все периоды болезни \ всех больных:

3. отсутствие реакции со стороны селезенки;

4. расстройство стула в виде диареи у 44.4% больных:

5. нахождение эозинофилов в крови у 22.2% больных на протяжении всею периода болезни, что, по-видимому, связано с ранней аллергической перестройкой организма;

6. отсутствие осложнений и тяжелых форм течения заболевания.

Разбор больного

Куратор в палате докладывает больного с типичной формой брюш­ного тифа. После изложения куратором анамнеза болезни ассистент обра­щает внимание на начальные проявления болезни: постепенное повышение температуры и ее характер в дальнейшем, на растущую головную боль, на­рушение сна, снижение аппетита и другие симптомы интоксикации, неред­ко наклонность к задержке стула, а у 12-15% больных - жидкий стул.

Тщательно анализируется эпидемиологический анамнез. Фиксирует­ся внимание студентов на том, что участковые врачи обязаны проводить активные наблюдения за лихорадящими больными неясной этиологии не более 4 дней, после чего они должны быть госпитализированы в инфекци­онный стационар. За время наблюдения на дому необходимо взять у такого больного кровь для бактериологического исследования (на гемокультуру). Подчеркивается клинико-эпидемиологическое значение ранней диагно­стики заболевания и ранней госпитализации больного.

При объективном обследовании больного обращается внимание на его внешний вид и общее состояние - вялость, адинамия, бледность лица.

Если обследование проводится после 9-10 дней болезни, внимательно ос­матриваются кожные покровы для нахождения розеол, которые могут быть единичными. Указывается на небольшое число элементов, их бледную ок­раску, наиболее типичную локализацию (передняя и боковые поверхности живота). Характерный вид языка. Та или иная степень вздутия живота. Ур­чание в илеоцекальной области. Симптом Падалки. Увеличение печени и селезенки.

Обращается внимание на изменения со стороны сердечно­сосудистой системы (приглушенность тонов сердца, гипотония, относи­тельная брадикардия, иногда дикротия пульса) и ЦНС, пропорциональные степени интоксикации. Характеристика понятия «тифозный статус». Про­водится обоснование пищеварительного диагноза брюшного тифа с учетом анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и объективных данных. Выделяется симптомокомплекс, позволяющий поставить этот предвари­тельный диагноз.

Выясняется, какие лабораторные исследования можно произвести для подтверждения поставленного диагноза.

Лабораторная диагностика.

При лабораторной диагностике используют бактериологический и серологический методы исследования.

На 1-й неделе заболевания возбудителя легче выделить из крови, со 2-3-й недели - из испражнений и мочи, в стадии реконвалесценции - из дуоденального содержимого. Можно выделить возбудителя при по­севе костного мозга, гноя, экссудата, мокроты. Абсолютным доказатель­ством диагноза является выделение возбудителя из крови - гемокультуры. Посевы крови для выделения гемокультуры необходимо осуществ­лять с 1-го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода. Следует помнить, что отрицательный результат исследования не исклю­чает диагноза брюшного тифа.

Наряду с исследованиями крови проводят посевы кала, мочи, дуо­денального содержимого. Для бактериологического подтверждения ди­агноза можно использовать миелокультуру. Тщательное бактериологи­ческое исследование различных субстратов позволяет получить под­тверждение диагноза у 80-90% больных.

Серологическая диагностика брюшного тифа введена в клинику в 1896 г. французским врачом F. Widal - это реакция агглютинации. Реакция, в последующем названная в честь автора реакцией Видаля, основана на обнаружении специфических О- и Н-антител-агглютининов. Она дает положительные результаты с О-антигеном в конце 1-й не­дели заболевания, частота положительных реакций нарастает в после­дующем. В последние годы реакция Видаля уступила свое место более чувствительной РНГА, которая позволяет выявить в сыворотке крови меньшее количество антител. Результаты РНГА были положи­тельны у 82% наблюдавшихся нами больных. Для выявления бактерио­носительства используется РНГА с Vi-антигеном.

Важное место в диагностической практике занимает иммунофлюо-ресцентный метод. Высокая чувствительность и специфичность метода при идентификации брюшнотифозных бактерий в крови подтверждают­ся положительным результатом, полученным у 53,3% больных. Метод иммунофлюоресцирующих антител позволяет в течение 10-12 ч обна­ружить брюшнотифозные бактерии в исследуемом материале без выде­ления возбудителей в чистой культуре. К сожалению,иммунофлюоресцентный метод применяется редко.

Изменения со стороны периферической крови дают возможность соотнести их с клинико-патогенетическими проявлениями болезни.

1. Бактериологические исследования:

· Гемокультура - абсолютно достоверный и самый ранний метод исследо­вания (может применяться с 1-го дня заболевания). Это основной метод лабораторного подтверждения брюшного тифа. Условия, влияющие на результат исследования: сроки посева, правиль­ность забора материала, кратность посевов, питательные среды, техника посевов, особенно гемокультуры.

· Копрокулътура и уринокультура, их диагностическое значение (возмож­ность их выделения в связи с нераспознанным ранее хроническим бактерионосительством, что требует их диагностической оценки в комплексе с другими данными). Исследования в периоде реконвалесценции как контроль за эффективностью лечения и полно­той выздоровления. Возможность выделения возбудителя из ко­стного мозга и розеол. Редкость практического применения этих методов.

· Билликультура – на 5-6 неделе от начала клинических проявлений.

· Миело- лактокультуры (при необходимости).

2. Серологические реакции:

Серологическая диагностика брюшного тифа и паратифов осуществляется путем постановки реакции:

· С первых дней – реакция агрегатгемагглютинации (РАГА); реакция коагглютинации (РКА).

· Со второй недели болезни – реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА). Производится со стандартными эритроцитарными диагностикумами: комплексным эритроцитарным сальмонеллезным О-диагностикумом, а так же с эритроцитарным диагностикумом основных групп сальмонелл. РНГА ставится для уточнения диагноза не ранее 4-6 дня от начала клинических проявлений. Диагностическим титром исследуемых сывороток является 1:200. Нарастание титра антител в динамике подтверждает диагноз заболевания. РНГА является более специфичным, чувствительным и экспресс-методом, чем реакция Видаля. При этом важным преимуществом РНГА является возможность получения положительного результата в более ранние сроки заболевания.

· Реакция агглютинации Видаля с адсорбированными антигенами брюшнотифозных бактерий - О, Н. Анамнестическая и прививочная реакция агглютинации. Значение исследования серологических реакций в дина­мике.

· Иммунофлюоресцентная диагностика (достоинство метода и труд­ность индикации возбудителей кишечных инфекций).

· ИФА на специфические антитела.

· Перспективно использование ПЦР.

После предварительного разбора намечается план дополнительных исследований обсуждаемого больного.

Куратор докладывает результаты лабораторного обследования боль­ного, дает оценку каждому исследованию. Кроме бактериологических и серологических исследований, анализируется картина периферической крови.