Психотерапевтические воздействия

Самая основная, широко используемая и универсальная техника называется циркулярным интервью. Психотерапевт общается с семьей, задает ей вопросы, внимательно следит за тем, чтобы члены семей, находящихся в конфликте или в аффекте, не общались между собой на приеме совсем. Люди должны общаться через терапевта, а если они хотят, вернее, если терапевт считает, что им надо поговорить друг с другом на определенную тему, тогда психотерапевт и говорит - спросите, скажите, поговорите...

Циркулярное интервью - это непрямые вопросы, задаваемые в определенной последовательности разным членам семьи на определенные темы. Эти темы люди, обучающиеся семейной терапии, учат наизусть, чтобы не думать во время беседы с клиентом, про что спросить. Естественно, способ задавания круговых вопросов обучающиеся тоже учат наизусть, но это выучить несложно, надо только понять идею.

Ко мне обратилась мама с жалобой на то, что сын 11 лет после школы не идет домой, а где-то проводит время, в основном на Арбате, иногда даже не приходит ночевать. В семье трое - мама, папа и сын.

Я опускаю начало беседы и привожу пример собственно круговых вопросов.

Терапевт (вопрос к сыну): Кто обычно тебя встречает дома, когда ты все-таки возвращаешься?

Сын: Обычно мама.

Терапевт: Как мама тебя встречает, что она делает?

Сын: Она сердится, кричит на меня, иногда плачет.

Терапевт (вопрос к маме): Ваш сын вернулся поздно, вы сердитесь и плачете, что в это время делает ваш муж?

Мама: Он меня успокаивает и ругает сына.

Терапевт (вопрос папе): Что делает сын, когда вы его ругаете?

Папа: Он хлопает дверью своей комнаты, уходит, обижается.

Терапевт (вопрос сыну): Когда ты сидишь в своей комнате, что делают твои родители?

Сын: Сидят на кухне, разговаривают, чай пьют. Папа утешает маму.

Терапевт (сыну): Пока ты еще не начал пропадать из дому, раньше в каких случаях твои родители сидели на кухне вдвоем, пили чай, разговаривали?

Сын: Я не знаю... Папа мало дома бывает. Не помню.

Последний вопрос я задаю маме и папе. Из ответов становится ясно, что такие беседы на кухне бывали крайне редко. Супруги часто ссорились. Этот простой пример показывает, как с помощью круговых вопросов становится понятна функция нарушения детского поведения. Уходы сына сплачивают родителей и обеспечивают гомеостаз.

Вот темы циркулярного интервью, которые семейному психотерапевту необходимо знать наизусть.

Способ переноса и ожидания

К вам приходит семья. Вам обязательно надо знать: кто ее к вам послал и, направляя ее к вам, что сказал. Это важно потому, что у семьи могут быть неадекватные ожидания. Здесь имеются в виду те ожидания и те напутствия, которые человек получил от посылающих людей. Врачи, учителя, друзья - это люди, которые могут посылать к терапевту и посылают, как правило, но то не самый лучший вариант получения клиента, потому что ни педагогическая, ни медицинская модели не работают. И человек, который лечился у врача и которого врач послал к нам, приходит с идеей, что если он будет делать, что скажут (главное - таблетки принимать вовремя), то все будет в порядке. А, скажем, приходящий с «педагогической идеей» думает, что его научат, как правильно жить. Бывает, что приходят с серьезными ожиданиями: Марь Иванне вы быстро помогли, нам помогите - так же быстро и хорошо. И это опасно, потому что это задевает тщеславие терапевта. А поскольку Марь Иванне вы помогли быстро и хорошо, хочется также отлично поработать и здесь. А когда вам хочется отлично поработать (так же как всякого рода мотивации, направленные на самоутверждение, на повышение самооценки через хорошо сделанную работу, а оценщиком выступает при этом клиент) - это абсолютно губительное дело. Эффективность снижается безнадежно. И все эти «помогальщицкие» мотивации вредны. Они, как правило, рентны. А рента заключается в том, что психотерапевт имеет на самом деле более приоритетную цель, чем простая цель честно и добросовестно делать свою работу, которая может звучать например так: «Пусть все видят, что я хороший профессионал». Такого рода мотивационные тонкости должны обязательно прорабатываться, и прорабатываться они должны в процессе вашей собственной терапии. Единственная рабочая мотивация, которая позволяет быть эффективным, - это интерес. Должен быть интерес к работе. Случаи должны быть интересными, то, что вы делаете, должно быть вам интересно.

Психотерапевт, который занимается частной практикой, деньги берет за результат. Вы продаете результат, вы отвечаете за результат. Вот когда вы берете деньги за время или за процесс, вы фактически ни за что не отвечаете. Терапевт всегда должен заключать с клиентом контракт. Но не такой, конечно, как в сделках с недвижимостью, но психотерапевтический контракт должен быть. И вопрос с ответственностью - очень важный вопрос.

Вопрос: Какая ответственность у клиента?

Ответ: Все, что требуется от клиента, - это приходить вовремя и платить за психотерапию. А если он не приходит или не предупреждает вовремя, то он оплачивает пропущенную сессию.

Больше никакой ответственности на клиенте не лежит. Он должен приходить и платить, все остальное - терапевт. Полное безобразие, если частнопрактикующий терапевт считает, что берет деньги за процесс или за потраченное время. Это просто обман. Вопрос: А если психотерапевт допустил ошибки в работе? Ответ: Работай лучше. Иди в свою профессиональную группу, выясняй, где ты прокалываешься... Все могут ошибаться, но ответственность за эту ошибку - на терапевте, и он должен это исправлять.

Вопрос: Результат - понятие растяжимое. Что считать результатом?

Ответ: Хороший вопрос. Приведу случай, когда результат непосредственный был достигнут, а результат принципиальный не был (рис. 20).

Идентифицированный пациент - мальчик 14-ти лет. Симптом - навязчивое мытье рук. Классический симптом. Приводит его мама, рассказывает следующую историю. Этого мальчика в сентябре перевели в новую школу, где он должен был получить лучший и больший объем знаний. Живет семья в ближайшем Подмосковье, и в школу ребенок ездил в Москву. Вскоре у дедушки возник инсульт. Мама - неработающая, но очень энергичная и эффективная женщина - узнала от своей мамы, что у дедушки инсульт. Очень быстро и эффективно устроила его в больницу, все обошлось без последствий. Но ребенку при этом сказали, что у дедушки инсульт и поэтому он должен пробыть какое-то время в школе (там есть возможность держать детей, как в интернате). И буквально через несколько дней у него начинается навязчивое мытье рук, он сообщает об этом матери и попадает обратно домой. Мытье рук при этом не проходит. И примерно до марта, пока ко мне не попал, он руки так и мыл.

Работая с этой семьей, я выяснила, что этот мальчик по своей функциональной роли в семье - эмоциональная поддержка мамы, а на маме «висят» все остальные. Он находится в основании эмоциональной пирамиды. Они с мамой очень близки, он с мамой всем делится, она несколько подпитывается от него, а дальше: муж, дочь, родители - от нее. Когда у дедушки произошел инсульт, мальчик оказался выведен из системы, не мог выполнять свою функцию. У него возник такой симптом совершенно неслучайно. Свою тревогу он снижал этим ритуалом. С точки зрения семейной системы он развивал такой вот семейный оберег для того, чтобы в семье хуже не стало. Он вполне все это осознавал. Когда я изложила эту версию значения симптоматического поведения мальчика всей семье, папа отнесся к этому очень иронически, а мальчик сказал: «Да-да, чтобы хуже не стало, чтобы хуже не стало...»

Невроз навязчивых состояний, как всякий невроз, выполняет защитную и оберегающую функцию.

Что можно было порекомендовать такой семье? Всем в семье помогать этой самой магии - всем в семье следить за тем, чтобы мальчик мыл руки правильно, до восьмых пузырей, до девятых пузырей... Через 2 недели у него все прошло.

Это эффект? Это результат? И да, и нет. Потому что тревожно-фобическая структура личности как была, так и осталась.

В любом другом случае семейного кризиса мальчик опять может дать декомпенсацию.

Какой был бы результат? Какой должен был быть результат? Не должен был мальчик в этом возрасте быть в основании эмоциональной пирамиды семьи - это ломает хребет. Должна происходить сепарация, не должен он быть эмоциональной опорой всей семьи через мамино посредничество. У него должна быть своя жизнь, у него совершенно другие возрастные задачи. И это в терапии сделано не было. По разным причинам. Во-первых, они этого не хотели, во-вторых, им срочно надо было, чтобы он перестал мыть руки и чтобы он мог поехать учиться куда-то за границу.

Никакого, так сказать, жульничества с моей стороны не было. Я приняла их 3 раза. И ту непосредственную невротическую декомпенсацию, которая была в их семье, я сняла. За дальнейшую работу я не взялась, я за нее деньги не получила, но то, что надо было бы сделать по уму, я не сделала.

Вопрос: Им объяснили про сепарацию?

Ответ: Ну разумеется.

Вопрос: Они отказались?

Ответ: Нет, они как бы не отказались. Там объективные обстоятельства - мальчик действительно уезжал. И есть же надежда и у меня, и у них, поскольку сепарация ребенка - естественный процесс. У системы у самой очень много резервных возможностей. Иногда нужен лишь маленький толчок.

Вопрос: Значит, нужно было продолжать, несмотря на то что симптом ушел?

Ответ: Не надо, а можно было бы продолжать. Я предлагала.

Вопрос: Но вы не настаивали?

Ответ: Да. Совершенно верно. Здесь опять же такой тонкий момент, потому что любая посторонняя помощь - это есть инвалидизация клиента, это всегда палка о двух концах... Жизнь вмешается, и все пойдет своим чередом. Я совершенно уверена, что психотерапия в идеале должна выполнять роль толчка.

Вопрос: Это давно произошло?

Ответ: Они были у меня в конце марта - начале апреля. Мальчик сказал: «Надоело это все... Все лезут и лезут. Не хочу больше руки мыть». Если мальчик изменит свой семейный статус и семейную функцию, есть большая надежда, что он укрепится личностно. У него же внутренний конфликт между его семейным долгом и потребностями индивидуального внутреннего психологического развития. Если этот конфликт снимается, и никакого семейного долга на нем больше нет, тогда у него, соответственно, снижается конфликт и снижается тревога. Но это не значит, что через 10 лет, например, когда у него будет своя семья, не повторится.

Вопрос: Можно ли предвидеть такие вещи и помогать как бы заранее?

Ответ: Не может быть никакой превентивной помощи такого рода. Это - пожизненное привязывание клиентов к себе, это внушение им несостоятельности. Человек свободен для болезни, для жизни, для смерти, для горя, для чего угодно. Его право и его выбор. А ходить за ним и говорить: «У тебя личность слабая, ты сбрендить можешь. Мы тебя наблюдать будем» - непрофессионально и вредно.

Вопрос: Если у человека шизофрения, его что, не надо лечить?

Ответ: Шизофрения? Если человек просит помощи - надо. Если не просит - не имеете права. Вообще, про это, слава Богу, уже даже в России есть закон. Шизофрения - это вообще «братская могила» для всех непонятных случаев.

Приведу еще одни пример (рис. 21).

Ко мне на прием пришел идентифицированный пациент с навязчивостью. Пришел в депрессии со страхом, что может стукнуть кого-либо молотком по голове. Очень этого боится. У жены брат - сумасшедший. Депрессию мой коллега-психиатр снял медикаментозно, дальше он стал ходить ко мне с тем, чтобы работать с этой навязчивостью. По своей клинической картине депрессия у него была эндогенная и навязчивость вычурная, и психиатр его квалифицировал как шизофреника однозначно. При этом он известнейший, талантливейший математик, в 36 лет ученый с мировым именем. Очень успешный, активный, материально совершенно состоятельный, умеющий организовать все на свете. Он функционален и живет полноценной жизнью. Картина его навязчивости в принципе очень простая. Когда ему было 4 года, его мама ушла от папы и от него. До этого у мамы было много романов, и она пихала сына к соседям, подружкам и шла на свидание. Ему это очень не нравилось. Когда клиенту было 4 года, мама ушла к другому мужчине, оставив его с папой. Папа отвез его к бабушке. И детство свое он вспоминает как лучезарное. Бабушку он очень любил и папу любил. Папа всегда говорил про свою бывшую жену: «Увижу - врежу!».

Совершенно понятно, что навязчивость связана с тем, что это -перенесенная в отношения с дочерью, горячо любимой дочерью, неотреагированная агрессия на насильственную сепарацию, несвоевременную травму, связанную с потерей матери. Потому что только этих двух женщин он реально любил, если можно так говорить. И себя он воспринимал маминым кусочком (и свою дочь он воспринимает своим кусочком, и вообще он ее очень любит, и восхищается, и умиляется и т. д., и т. д.). Вот такой страх причинить ей вред - это как бы вытесненное намерение причинить вред матери. По клинической картине он - с эндогенным психозом. На сегодняшний день навязчивость у него, слава Богу, прошла. Но я боюсь, что сейчас возобновится, потому что его жена беременна, ждет второго ребенка. Этот ученый часто и подолгу работает за границей. Ко мне он приходит всякий раз, когда бывает в Москве. Во время своего последнего визита он рассказал мне о беременности жены и о связанных с этим событием беспокойствах. Семья собирается уехать за границу на длительный срок. У жены неблагоприятный гормональный фон беременности, врачи боятся выкидыша. Клиент очень хочет ребенка. Во время встречи он был очень возбужден и взволнован. Выйдя от меня, он купил себе кусок жареной курицы, чтобы съесть по дороге на работу. Вечером этого же дня ему приснился расчлененный труп младенца, и он совершенно прекратил есть мясо в любом виде, даже в виде колбасы.

Это что? С клинической точки зрения понятно, что значимая ситуация приводит к нарастанию напряжения, тревоги. И начинают актуализироваться психологические защиты и ритуалы: он мяса не ест, чтобы ненароком, символически этому ребеночку не повредить. С медицинской точки зрения есть признаки усиления психоза. А с системной точки зрения это что? Это варианты любви к детям, а вовсе не болезнь. В этом принципиальная разница. Бывают откровенно безнадежные запросы. Приходят люди и говорят: «Помогите сохранить наш брак». Но такого рода контракты я не заключаю. Я могу сказать: давайте попробуем разобраться, давайте попробуем, будет ли получаться. Но психотерапевт должен отвечать за то, что клиент приходит с симптомом и состоянием, а должен уйти без симптома и с измененным состоянием. Необязательно при этом, чтобы первичный запрос был выполнен в полной мере. Но его состояние и симптом должны уйти. И вы за это отвечаете и берете за это деньги.

Вернемся к циркулярному интервью.

Первые вопросы, которые здесь задаются, - это пока прямые вопросы. Кто направил, что говорил, на что ориентировал?

Второе - это проблема, которую они предъявляют. Здесь много всего.

1. Как проблема выглядит в настоящее время? (Естественно, когда вы говорите с людьми, вы слово «проблема» не употребляете.)

2. Когда она возникла? На каком фоне что было?

3. Если эта ситуация возникает не первый раз, как раньше с ней управлялись?

4. Система понимания проблемы. Понимает ли клиент, почему происходит то, что происходит?

5. Как проблема включена в цикл взаимодействия? Это типы взаимодействий, о которых мы говорили выше, То есть если существует симптом, то в какой-то из этих циклов взаимодействия включен. И вам надо точно знать, как это происходит.

Например. Дочка - триангулированный ребенок - решает все проблемы брака своих родителей. Как здесь проблема включена в цикл взаимодействий? Кто запускает этот процесс? Как она узнаёт про то, что есть проблема у родителей? Допустим, мама жалуется ей на папу. Как, когда, какими словами она это делает? На бегу или они сидят разговаривают специально? Когда это происходит? Утром, вечером, за едой? Понятно, на каком уровне должно быть знание? Как будто вы за занавеской стоите, в дырку смотрите. Действительно ли наличие проблем является запуском это-

го взаимодействия? Если нет, то что? Вполне можно себе представить, что в семье есть проблемы, о которых она знать не знает, и они - родители - их как-то решают, а есть проблемы, про которые девочка знает и она должна их решать.

6. Что является триггером, спусковым крючком? Что запускает это взаимодействие?

7. Что может быть сделано, чтобы проблема не усугубилась?

Самое простое и одновременно самое сложное - найти позитивную сторону страданий (позитивная коннотация). А она всегда есть, и этот позитив вы и возвращаете клиентам. Всегда можно описать любую ситуацию с точки зрения любви. Все, что делают члены семьи, вы можете описать в терминах их любви друг к другу. Любви, жертвы, служения. Описав это, можно сказать клиентам, чтобы пока они ничего не меняли. Но это схема, а на самом деле все гораздо сложнее. Кроме всего прочего, позитивная коннотация - это еще и суггестивная техника.

8. Каковы положительные стороны проблем?

9. Какие ресурсы использовались для жизни с этим симптомом? Как все эти перечисленные выше пункты можно оформить в вопросы циркулярного интервью?

Пример

Он поздно приходит домой, она его ждет и устраивает скандал. Утром происходит выяснение, почему он опять поздно пришел. Он либо оправдывается, либо уходит гулять с собакой. Такое взаимодействие позволяет избежать чего-то более неприятного и опасного для отношений. Например, это позволяет избежать секса, а когда они мирятся, тут он и происходит раз в два месяца...

Можно предположить, что разборки на сексуальной почве гораздо более травматичны для людей, чем разборки по поводу того, кто когда пришел домой. И в этом положительная сторона этого общения. Теперь надо сформулировать круг вопросов, которые это могли бы подтвердить:

Чем бы вы занимались, если бы не скандалили вчера?

Что будет делать жена, если вы придете вовремя?

Что было бы в жизни без симптома?

Можно сделать еще один заход и выяснить, какой была жизнь до того, как возник этот симптом. Что было до того, как он возник? Что происходило в то время, когда он возник? Что изменилось в жизни после того, как он возник? Помните, что вы при этом смотрите только по стереотипным взаимодействиям. Только это - ваша информация. Не мотивы и чувства и все прочее, а только стереотипы взаимодействия.

Теперь о том, какие ресурсы использовались для жизни с этим симптомом. Вот вам люди рассказывают про свою тяжелую ситуацию. Вы можете совершенно спокойно спрашивать их друг про друга. Например. Как вы думаете, что позволяет вашей жене выдерживать ваши отлучки? Что она для этого делает? Как она выживает? Как вы думаете, что позволяет вашему мужу выдерживать ваши скандалы? Это - вопросы про ресурсы.

Следующая группа вопросов - про будущее.

Если ничего не изменится, что произойдет в семье? Через 2 года, через 5 лет?

Если что-то изменится, что будет в семье?

Это базовые темы циркулярного интервью. Последовательность вопросов - не жесткая.

Есть разные подводные камни общения с семьей. Нужно, чтобы у членов семьи не было никаких секретов от психотерапевта.

Симптоматично, когда вас нагружают секретами без всякой на то вашей воли. У меня был такой случай в начале моей практики. Супруги обратились по поводу детей и никаких непосредственных сексуальных проблем не заявляли. Были тяжелые конфликты у всех со всеми. Все друг друга заедали совершенно. Муж вышел на минуту проводить детей, это был конец приема, а жена мне скороговоркой сказала: «Я должна вам сообщить, что у меня любовник!» Это та правда, которая никому не нужна. Я никак не могу этой информацией воспользоваться. Любовника позвать? Это не то сообщение о границах семейной системы, которое я хочу им дать. Эти вопросы они могут решать без меня. Я работаю с семейной системой в ее границах. Я не зову начальников, коллег по работе, друзей, любовников, любовниц. Они не адресат моего воздействия. Но то, что вас нагружают секретом без всякого вашего согласия, говорит только о том, что это - борьба за власть в семье и она перелезла в процесс психотерапии. Вы этого не проконтролировали, не уследили, вас обыграли. С вами построили коалицию, нагрузив вас этим секретом. Вы теперь в какой-то искусственной, странной ситуации. Обсудить это вы не можете при муже, потому что вам сообщено было без мужа. Вообще это не обсуждать? Вы не оправдываете ее ожиданий, потому что она вам это сообщила для чего-то. И тогда уходит куча времени для того, чтобы вскрывать секреты. Поэтому, если у вас есть опасения, что вам сейчас этот секрет на голову свалят, всегда заранее предупреждайте, что вы не гонитесь за полнотой информации. И это действительно так. Потому что вся информация о жизни семьи - вещь абсолютно недостижимая, которая к тому же мешает работать, потому что вы тонете в обилии этой информации. Вы должны работать, имея в голове свои системные гипотезы, а не течение быта, которое, вообще говоря, - монотонная, неконструктивная вещь. И тогда вы говорите, что за полнотой информации вы не гонитесь и, если есть какие-то секреты, пусть не спешат их сообщить, потому что вы ожидаете, что в результате работы секретов не останется. Таким образом вы даете понять клиентам, что в одностороннем порядке никакие секреты не воспринимаете. Часто люди не понимают, начинают звонить, спрашивают, нельзя ли задержаться после приема или поговорить до приема. Этого делать нельзя.

Вопрос: А если семья приходит с проблемами взаимоотношений с тестем, свекром, свекровью?

Ответ: Как правило, проблемы со свекровью или тещей - на самом деле проблема близости и статуса в супружестве. Когда муж от своей мамы жену не может защитить, тогда свекровь её и обижает. Каких-то «голых» проблем со свекровью нет, я знаю только один случай, когда после женитьбы и рождения четырех детей был развод и молодой человек эмигрировал и живет во Франции. А его детей поднимали его жена и его мать, и они вместе жили очень долго, пока эта женщина не вышла замуж второй раз. Это семья, которую я просто наблюдала в жизни, очи не обращались ко мне за помощью. Я могу себе представить, что там могут быть такого рода проблемы. Есть такие семьи, когда остаются перекрестные пары и они остаются вместе жить. А когда есть реально действующая супружеская пара, то эти самые проблемы в третьем поколении у невесток и зятьев - вещь нереальная. Реальны супружеские отношения и детско-родительские.