Исследование сердечно - сосудистой системы
История болезни x
Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)
Осложнения: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм Сопутствующие заболевания: хронический алкоголизм, цирроз печени.
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 37 лет.
3. Профессия: не работает
4. Место жительства: x
5. Дата поступления в клинику: 8.09.1998
Жалобы.
На момент осмотра жалоб нет.
При поступлении больной предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 1 сентября 1998 года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался. После возвращения в Санкт-Петербург больной вызвал скорую, которой был госпитализирован в больницу им. И.И. Мечникова 08.09.1998. в 00:05. С диагнозом: ИБС. Проникающий инфаркт задней стенки от 07.09.98. Пароксизм желудочковой тахикардии от 07.09.98 (купирован).
Anamnesis vitae.
Родился в г. Ленинграде. Рос и развивался нормально. Окончил
среднюю школу. По окончании поступил в профессионально – техническое училище №112, по окончании которого начал работать в автопарке по специальности – слесарь.
Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции:
Сальмонеллез 1996, тбс 1968 (снят с учета в 1995)
Привычные интоксикации: курение 1 пачка в день, выпивает.
Семейная жизнь: не женат.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Тбс в 1968 г. (снят с учета в 1995).
гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.
За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.
Страховой анамнез:
Не работает.
Status praesens objectivus.
Состояние больного средней - тяжести. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Имеются диффузные высыпания по всему туловищу, процесс представлен пятнами т узловатыми высыпаниями. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
Исследование сердечно - сосудистой системы
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, ослабленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен. На основании сердца второй тон приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 130/80.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
| Линия | Правое | Левое |
| l. parasternslis | Верхний край 6-го ребра | ------ |
| l. medioclavicularis | Нижний край 6-го ребра | ------ |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | Верхний край 9-го ребра |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | Нижний край 9-го ребра |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на уровне остистого позвонка | Отростка 11 грудного |
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Имеются кареозные зубы.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Печень при пальпации выходит из под края реберной дуги на 5 см.. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 18*14*12 см.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.