Возможные проблемы с мышцами

«Если ребенок родился с хорошими суставами и костями, почему это меняется по мере его взросления?» Это связано с особенностями роста мышц и костей. Кости имеют зоны роста, которые изменяются по мере взросления ребенка. У мышц таких зон роста нет, но с другой стороны, они становятся длиннее, когда их растягивают. По мере того как кости растут и ребенок двигается, мышцы растягиваются и тоже растут. Таким образом, длина мышц, как правило, соответствует длине костей. Так и должно быть: мышцы правильной длины работают лучше всего.

Давайте используем в качестве примера рост бицепса. Бицепс – это мышца плеча, которая бугрится при сгибании локтя. Один конец бицепса крепится к плечу и верхней части руки (плечевой кости), другой – к кости предплечья (лучевой кости). Когда локоть выпрямлен, бицепс растянут. По мере роста костей руки бицепс все сильнее растягивается каждый раз, когда локоть выпрямлен. Это растягивание вызывает рост бицепса.

Однако когда растут кости руки у ребенка с ДЦП, рост бицепса может не соответствовать росту костей. Это происходит, если ребенок не может полностью выпрямить локоть из‑за спастичности мышц, которые его сгибают, либо из‑за нехватки силы и контроля над мышцами, выпрямляющими локоть, либо вследствие патологических рефлексов – а может, имеет место комбинация этих трех факторов. Таким образом, бицепс не дорастает до полного размера. Нормального растягивания с посланием от костей: «Эй, мы растем, не отставай!» – не происходит. Таким образом, бицепс не растет, даже если удлиняются кости руки.

В то же время трицепс – мышца‑антагонист бицепса, находящаяся снизу, – постоянно растягивается из‑за согнутого локтя. Соответственно эта мышца становится длиннее, чем нужно. ДЦП, таким образом, является вторичной причиной, по которой мышцы не могут нормально расти. Первопричина здесь – недостаток подвижности суставов. ДЦП – причина, по которой ваш годовалый малыш не может распрямить свои локти, но вы можете распрямить их за него. И если вы будете делать это каждый день, вы поможете расти его бицепсам, как им положено. Ежедневное растягивание воспрепятствует укорочению мышц.

Польза от растягивания, которое препятствует укорочению мышц, огромна. Мышцы правильной длины работают лучше всего. Они сильнее мышц, которые слишком короткие или слишком длинные. Мышцы правильной длины легче тренировать – соответственно и ребенку будет легче осваивать новые навыки. Короткие мышцы не только хуже работают, они мешают освоению навыков и ежедневному уходу за детьми с ДЦП. Слишком короткий бицепс не позволит распрямляться локтю – а это воспрепятствует принятию веса на руки и овладению такими необходимыми навыками, как удержание равновесия с помощью выставленных рук и ползание. К тому же согнутые руки будут мешать одевать ребенка.

Плечевые бицепсы, а также мышцы задней поверхности бедра, внутренней части бедра и икроножные мышцы с наибольшей вероятностью укоротятся, если не использовать их как нужно. Это большие, сильные мышцы, которые работают на два сустава. Бицепс, например, не только сгибает плечи, но также помогает поднимать руки в плечевых суставах. Мышцы задней поверхности бедра сгибают колени и помогают выпрямлять бедра. Мышцы внутренней поверхности бедра сводят ноги вместе и также помогают сгибать колени. Икроножные мышцы прижимают ступни к полу и также помогают сгибать колени.

Слишком короткие мышцы внутренней поверхности бедра будут мешать ребенку сидеть на полу, а вам – осуществлять повседневный уход за ним. Слишком короткие икроножные мышцы ограничивают сгибание голеностопных суставов и препятствуют касанию пятками пола в положении стоя. Короткие мышцы задней поверхности бедра ограничивают длину каждого шага вперед и даже препятствуют разгибанию коленей. Также они мешают сидению на полу. Они тянут тазовую кость назад – и заставляют человека сидеть с согнутой поясницей. Эти мышцы играют главную роль в том, как ребенок сидит, стоит или ходит.

Возможные проблемы с суставами

Контрактура

Когда сустав не распрямляется в течение недель или месяцев, страдает окружающая его волокнистая фиброзная ткань (связка). Некоторые связки становятся короче, некоторые длиннее. Эти изменения ограничивают подвижность сустава. Теперь слишком короткими оказываются не только мышцы, но и связки, что препятствует максимальной подвижности сустава. Такое состояние называется контрактурой сустава . Контрактура сустава со временем приведет к изменению в костях, и тогда ее невозможно будет устранить – растягивание на этом этапе ни к чему не приведет.

Что такое подвижность сустава?

• Подвижность сустава – естественный объем движений сустава и их направление.

• Активная суставная подвижность – это расстояние, на которое мышцы, влияющие на сустав, могут его сдвинуть. Другими словами, это амплитуда, на которую человек благодаря суставу может развернуть конечность в ту или иную сторону.

• Пассивная суставная подвижность – это расстояние, на которое можно подвинуть сустав пассивно. Или, иначе, это амплитуда, на которую кто‑либо другой может развернуть конечность человека в ту или иную сторону.

Понимание того, как развивается контрактура сустава, поможет ее предотвратить. Давайте возьмем в качестве примера коленный сустав. На коленный сустав воздействуют несколько двухсуставных мышц, включая мышцы задней части бедра – бицепсы бедра. Бицепсы бедра растягиваются до максимальной длины при распрямленном колене и амплитуде движения 70–85 градусов (то есть если поднять выпрямленную в колене ногу от пола под указанным углом в положении стоя или лежа). Если ребенок не способен, подняв ногу, распрямить колено, может развиться сгибательная контрактура коленного сустава. Это означает, что колено больше не может полностью распрямиться. Развитие сгибательной контрактуры колена можно разделить на три стадии:

• Первая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие при полной пассивной подвижности. Из‑за слабости, спастичности или недостатка координации ребенок не способен распрямлять колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может распрямлять колено ребенка и двигать его ногой в максимальной амплитуде. Ежедневные упражнения на растягивание могут легко выполняться и обеспечат полную пассивную подвижность бицепсов бедра по мере взросления ребенка и роста его костей (рис. 5.0.1 ).

Рис. 5.0.1

• Вторая стадия: небольшая активная подвижность или ее отсутствие с лимитированной пассивной подвижностью. Ребенок не способен распрямить колено и передвигать прямую ногу вперед. Другой человек может полностью распрямить его колено, но амплитуда движения распрямленной ноги не может достичь показателя в 70 градусов. Когда ребенок лежит на спине с поднятыми распрямленными ногами, колено начинает сгибаться. Насколько быстро это происходит, зависит от степени напряженности бицепсов бедра (рис. 5.0.2 ).

Рис. 5.0.2

В этом случае упражнения на растягивание нужно выполнять с осторожностью. Ежедневное растягивание не даст мышцам укорачиваться дальше, и со временем оно может улучшить гибкость бицепсов бедра – тогда станет возможным возвращение полной пассивной подвижности сустава.

• Третья стадия: отсутствие активной подвижности и существенное ограничение или отсутствие пассивной подвижности. Ребенок не способен распрямить колено, и также на это не способен другой человек. Такое состояние называется сгибательной контрактурой коленного сустава. В этом случае крайне сложно исправить ситуацию с помощью упражнений на растягивание. Чем дольше существует контрактура, тем менее вероятным становится возвращение суставу подвижности (рис. 5.0.3 ).

Рис. 5.0.3

Подвывих или вывих сустава

Еще одно серьезное последствие укороченных мышц – они давят на суставы. Постоянное давление напряженных укороченных мышц может повлиять на рост суставов. Короткие бицепсы влияют на локтевые суставы. Короткие мышцы задней поверхности и внутренней части бедра будут влиять на тазобедренные суставы. Кости будут расположены таким образом, что с большой вероятностью смогут произойти подвывихи или вывихи суставов (в случае подвывиха сустав частично выпадает из суставной впадины, в случае вывиха – полностью).