Парезы и параличи гортанных мышц

Паралич гортани (парез гортани) - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. Парез гортани - уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц; подразумевает временное, до 12 мес, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

ПРИЧИНЫ:

Паралич гортани - полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавленном иннервирующих её структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.
Основные причины периферического паралича гортани:
медицинская травма при операции на шее и грудной клетке;
сдавление нервного ствола на протяжении за счёт опухолевого или метастатического процесса в области шеи и грудной клетки, дивертикула трахеи или пищевода, гематомы или инфильтрата при травмах и воспалительных процессах, при увеличении размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло), митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация лёгочной артерии); неврит воспалительного, токсического или метаболического генеза (вирусный, токсический (отравления барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами), гипокальциемический, гипокалиемический, диабетический, тиреотоксический).
Самая частая причина паралича - патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. При первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном - 9%; при хирургическом лечении рака щитовидной железы - 5,7%. У 2,1% больных паралич диагностируют на дооперационном этапе.

СИМПТОМЫ ПАРЕЗА (ПАРАЛИЧА) ГОРТАНИ:

Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани. Нарушение иннервации влечёт за собой серьёзные морфофункциональные изменения - страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани.
Для параличей центрального генеза характерны нарушения подвижности языка и мягкого нёба, изменения артикуляции.
Основные жалобы при одностороннем параличе гортани:
придыхательная охриплость различной степени тяжести;
одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке;
попёрхивание;
боль и ощущение инородного тела на поражённой стороне.
При двустороннем параличе гортани на первый план выходит клиническая симптоматика её стеноза.
Степень выраженности клинических симптомов и морфофункциональных изменений гортани при параличе зависит от положения парализованной голосовой складки и давности заболевания. Различают медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное положение голосовых складок.
В случае одностороннего паралича гортани клиническая картина наиболее яркая при латеральном положении парализованной голосовой складки. При медианном - симптомы могут отсутствовать, и диагноз устанавливают случайно при диспансерном осмотре. Такие параличи гортани составляют 30%. Для двустороннего поражения с латеральной фиксацией голосовых складок характерна афония. Дыхательная недостаточность развивается по типу синдрома гипервентиляции, возможно нарушение разделительной функции гортани, особенно и виде поперхивания жидкой пищей. При двустороннем параличе с парамедианным, интермедианным положением голосовых складок отмечают нарушение дыхательной функции вплоть до стеноза гортани третьей степени, требующей немедленного хирургического лечения. Следует помнить, что при двустороннем поражении дыхательная функция тем хуже, чем лучше голос пациента.
Выраженность клинической симптоматики зависит и от давности заболевания. В первые дни отмечается нарушение разделительной функции гортани, одышка, значительная охриплость, ощущение инородного тела в горле, иногда кашель. В дальнейшем на 4-10 сутки и в более поздние сроки, наступает улучшение за счет частичной компенсации утраченных функций. Однако при отсутствии терапии тяжесть клинических проявлений может со временем усилиться из-за развития атрофических процессов в мышцах гортани, ухудшающих смыкание голосовых складок.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРЕЗА (ПАРАЛИЧА) ГОРТАНИ:

Проводят этиопатогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение начинают с устранения причины неподвижности половины гортани, например, декомпрессии нерва; дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии в случае повреждения нервного ствола воспалительного, токсического, инфекционного или травматического характера.
Симптоматическое лечение
Электростимуляция нервов и мышц гортани
Иглорефлексотерапия
Фонопедия
Хирургические методы (тиро-, ларингопластика, имплантационная хирургия, трахеостомия)
Цели лечения
Цель лечения - восстановление подвижности элементов гортани или компенсация утраченных функций (дыхания, глотания и голоса).

Хирургическое лечение
Методы хирургического лечения одностороннего паралича гортани:
реиннеррвация гортани;
тиреопластика;
имплантационная хирургия.
Среди осложнении имплантационной хирургии отмечают:
острый отек гортани.
формирование гранулемы.
миграция тефлоновой пасты в мягкие ткани шеи и щитовидную железу.

Дальнейшее ведение
Лечение паралича гортани этапное, последовательное. Помимо медикаментозного, физиотерапевтического и хирургического лечения, пациентам показаны длительные занятии с фонопедом, цель которых - формирование правильного фонационного дыхания и голосоведения, коррекция нарушения разделительной функции гортани. Больных с двусторонним параличом необходимо наблюдать с периодичностью осмотров 1 раз в 3 или 6 мес в зависимости от клиники дыхательной недостаточности.
Пациентам с параличом гортани показана консультация фониатра для определения возможностей реабилитации утраченных функций гортани, восстановления голоса и дыхания в возможно ранние сроки.

ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Различают опухолеподобные образования, доброкачественные (встречаются чаще) и злокачественные опухоли.
Опухолеподобные образования. Среди них различают певческие узелки (узелки крикунов), полипы голосовых складок (полипозный ларингит, полиповидная гиперплазия голосовых складок, хронический отек голосовых складок, фиброматоз голосовых складок), кисты гортани, ларингоцеле, постинтубационную гранулему, контактную гранулему. Возникают как реакция на травму, пыль, дым, голосовое перенапряжение, неправильное голосообразование и другие раздражающие факторы.

Доброкачественные опухоли. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями гортани считаются фибромы и папилломы, характеризующиеся медленным ростом, отсутствием изъязвлений, метастазов и рецидивов после радикального удаления.

Фиброма гортани. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20—40 лет. Опухоль всегда одиночна, растет медленно и локализуется на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам или на верхней поверхности этих складок. Гистологически фиброма представлена соединительной тканью и покрыта эпителием. По внешнему виду она напоминают выросты сферической формы с гладкой поверхностью, сероватой окраски, имеющие тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки. Иногда в соединительной ткани такого новообразования бывает много кровеносных сосудов и тогда опухоль приобретает красновато-синюшную окраску. В таких случаях говорят об ангиофиброме.

Симптоматика. Проявления заболевания в зависимости от локализации новообразования могут быть ранними (опухоль располагается на свободном крае складки и мешает смыканию при фонации) или поздними (опухоль располагается на верхней поверхности голосовой складки и не мешает смыканию). Основная жалоба больных — изменение голоса, который становится сиплым, беззвучным. При ларингоскопии — хорошо видно новообразование на ножке (иногда на широком основании), размером от спичечной головки до горошины и очень редко больше.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии.

Лечение только хирургическое — удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов.

Папиллома гортани — эпителиальная опухоль.
Этиология и патогенез окончательно не изучены. В настоящее время наиболее признана вирусная теория возникновения папиллом. У взрослых очевидно значение хронического воспаления слизистой оболочки гортани, поддерживаемое вредными профессиональными и бытовыми факторами.
Клинически в гортани выделяют два основных типа папиллом: плоскоклеточные папилломы у детей — ювенильный тип (обычно в виде множественных образований — так называемый папилломатоз) и плоскоклеточные папилломы у взрослых (чаще одиночные). При гистологическом исследовании четких различий между этими двумя типами папиллом нет. Однако клинически в детском возрасте и у взрослых они проявляются по-разному.

Папилломы у детей — это преимущественно множественное поражение, возникающее на почти неизмененной слизистой оболочке гортани. Чаще всего локализуются в области голосовых складок, но при прогрессировании процесса могут распространяться на вестибулярные складки, надгортанник, черпалонадгортанные складки, подскладочную область, трахею. После удаления склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение (инволюция). Однако облученные ювенильные папилломы могут малигнизироваться. Папилломы гортани у детей могут появиться в любом возрасте, но чаще всего — на 2—3-м году жизни.

Симптоматика. Охриплость, которая постепенно переходит в афонию. При разрастании папиллом развивается прогрессирующий стеноз гортани. При ларингоскопии (и микроларингоскопии) — характерный внешний вид: неровная мелкозернистая (напоминающая тутовую ягоду) или мелкодольчатая (напоминающая цветную капусту) поверхность опухоли. Цвет папиллом бледно-розовый с сероватым оттенком. Консистенция их мягкая, рыхлая. Они легко кровоточат при дотрагивании.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии.

Лечение. Основной метод — повторные хирургические вмешательства (через рот или после раскрытия гортани — ларингостомии). Несмотря на множество предложенных способов (местное применение подофиллина, проспедина, криовоздействие, иммунотерапия, микрохирургия) достаточно эффективный метод лечения пока не найден. Несколько обнадеживающим является использование лазерного луча. Эндоларинге-альная микрохирургия позволила значительно уменьшить число трахеостомии, продлить периоды ремиссии, уменьшить число канюленосителей.

Папилломы у взрослых — это обычно одиночные ороговевающие (твердые) папилломы, располагающиеся на голосовых складках. Возникают чаще всего на фоне патологически измененной слизистой оболочки в результате хронического воспаления, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, частых микротравм, а также воздействия раздражающих химических и физических факторов и различных канцерогенных веществ.

Симптоматика. Наблюдается охриплость или даже афония. При ларингоскопии чаще всего по краю голосовых складок можно видеть твердую папиллому на широком основании, грибовидной формы, белесовато-желтой окраски. Голосовые складки подвижны, смыкание их нарушено из-за наличия новообразования.
Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и ларингоскопии.

Лечение хирургическое. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию, так как они считаются облигатными предраками из-за возможности малигнизации (особенно это относится к рецидивирующим твердым папилломам, в которых процессы атипии клеток ярко выражены).

Злокачественные опухоли.

Рак гортани. К злокачественным опухолям, чаще всего встречающимся в области гортани, прежде всего относится плоскоклеточный рак, поражающий все отделы гортани (редко наблюдаются различные виды сарком и еще реже другие формы злокачественных опухолей — аденокистозный рак, карциноид и др.). Раком гортани заболевают преимущественно мужчины старше 40 лет, причем у курильщиков он встречается в 25 раз чаще, чем у некурящих. Помимо курения в возникновении рака гортани немалое значение имеют и другие факторы риска — длительный контакт с продуктами переработки нефти и ее сгорания, с красками, асбестовой пылью и другими канцерогенными веществами. Рак гортани никогда не возникает внезапно на совершенно неизмененных тканях. Ему предшествует ряд патологических состояний, на почве которых при сочетании неблагоприятных факторов появляется злокачественная опухоль. Патологические состояния, обусловливающие готовность тканей к переходу в злокачественную опухоль, рассматриваются как предраковые состояния или заболевания. К ним относятся так называемые облигатные предраковые состояния (т. е. с высокой вероятностью озлокаче-ствления) — это папилломы у взрослых, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз), и так называемые факультативные предраковые состояния (т. е. с малой вероятностью озлокачествления) — контактная фиброма, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома). Течение опухолевого процесса, особенности метастазирования в значительной мере зависят от локализации рака. Наиболее благоприятной локализацией опухоли считается ее возникновение на голосовой складке. Это обусловливает, во-первых, раннее обращение к врачу, поскольку появляется симптом нарушения голоса; во-вторых, рост опухоли на голосовой складке в силу ее гистологического строения (слабо развиты кровеносные и лимфатические сосуды, отсутствуют слизистые железы) идет медленно и метастазирование наступает поздно.
Раковая опухоль в верхнем отделе гортани обычно растет быстро, распространяясь на соседние ткани, раньше метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы и долго не дает симптоматики, поэтому диагностируется позже.
Рак подскладочной области также относится к поздно диагностируемым заболеваниям в связи с тем, что больные длительное время не испытывают каких-либо неудобств и обращаются к врачу лишь тогда, когда у них изменяется голос, или возникают затруднения при дыхании, или появляется кровохарканье.
Различают следующие формы роста раковой опухоли: 1) экзофитную (опухоль распространяется в сторону просвета гортани); 2) эндофитную (происходит инфильтрация с последующим разрушением подлежащих тканей); 3) фунгоидную (имеется сочетание элементов экзофитного и эндофитного роста); 4) поверхностную (опухоль стелется по поверхности гортани, не проникая вглубь тканей и не занимая ее просвета). Наиболее часто встречающейся является экзофитная форма роста, наиболее редкой — поверхностная.
В зависимости от распространенности опухоли выделяют четыре стадии рака гортани: I стадия — опухоль находится в пределах одного из отделов гортани, например, голосовой складки; метастазов нет; II стадия — опухоль захватывает весь отдел гортани (всю голосовую складку), метастазов нет; III стадия — опухоль переходит на другие отделы гортани (голосовая складка, пред-дверная складка, надгортанник), метастазы в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — обширная опухоль гортани с распространением на соседние органы (корень языка, пищевод); отдаленные и регионарные метастазы, кахексия.

Симптоматика зависит от локализации и распространения опухоли. При раке голосовых складок начальным и наиболее характерным симптомом является охриплость. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани (преддверии) наблюдаются першение, ощущение инородного тела, неловкость и умеренные боли при глотании, часто отдающие в ухо. При распространении процесса на глотку дисфагия и боль нарастают. Для рака подскладочного отдела гортани наиболее типичны постепенно нарастающие затруднение дыхания и охриплость. Описанные симптомы усиливаются по мере увеличения размеров опухоли и инфильтрации окружающих тканей. Постепенно нарастает стеноз гортани, требующий наложения трахеостомы, ухудшается общее состояние больных. Лимфатические узлы на передней и боковой поверхностях шеи, пораженные метастазами опухоли, увеличены, уплотнены, безболезненны при пальпации. Нарастает кахексия.
Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии и ларингостробоскопии (раннее выявление ограничения подвижности голосовой складки; асимметрия в окраске разных отделов гортани — одна голосовая складка нормального цвета, а другая гиперемирована), фиброларингоскопии, рентгенологического исследования (особенно томографии гортани во фронтальной проекции, когда можно отчетливо видеть характерные признаки поражения гортани опухолью). Для уточнения диагноза решающее значение имеет биопсия, нередко повторная. Следует проявить особенную онкологическую настороженность в отношении больных с длительной охриплостью, с хроническими гиперпластическими процессами в гортани.

Лечение лучевое, хирургическое, химиотерапевтическое. В настоящее время количество больных, которым полностью удаляется гортань, значительно уменьшилось в связи с диагностикой опухоли в более ранние сроки, разработкой щадящих методов хирургического лечения. Однако тотальная ларингэктомия, иногда с удалением пораженных метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов, подкожной клетчатки, венозных сосудов по-прежнему используется онкологами. Применяются и комбинированные методы лечения: хирургия, затем облучение и химиотерапия; или облучение, затем хирургия и химиотерапия.
Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, правильного выбора метода лечения. Он наиболее благоприятен при раке голосовой складки (90% излечения при I и II стадиях), менее благоприятен при раке вестибулярного отдела и подскладочного отдела (при комбинированном методе лечения — 60— 70% выживаемости в течение 5 лет) и неблагоприятен у больных с неподвижными регионарными метастазами опухоли или с метастазами в отдаленные органы.
В целях профилактики опухолей гортани особое внимание должно быть обращено на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать всех людей, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, долгое время страдающих хроническими заболеваниями и предраковыми состояниями гортани, а также длительно курящих (особенно мужчин после 40 лет).