Мальформация арнольда-киари во время беременности: анестезиологические аспекты
Проект клинических рекомендаций
Е.М.Шифман1, А.В.Куликов2, С.Е.Флока1, А.Ю.Лубнин3
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ВВЕДЕНИЕ
Определение
Мальформация Арнольда-Киари – врожденная патология, характеризующаяся опущением структур задней черепной ямки ниже уровня большого затылочного отверстия.
Классификация
Выделяют 4 типа аномалии Арнольда-Киари; чаще встречаются I и II тип.
I тип. Характеризуется каудальным смещением мозжечка и опущением миндалин ниже большого затылочного отверстия. Может сочетаться с фиброзом мягкой и арахноидальной оболочек вокруг ствола мозга и миндалин мозжечка, гидромиелией, сирингомиелией, костными краниовертебральными аномалиями.
II тип. Каудальная дислокация в шейный канал нижних отделов червя, продолговатого мозга, IV желудочка, часто сопровождается миеломенингоцеле, в половине случаев - перегибом спинного мозга.
III и IV тип не совместимы с жизнью.
Эпидемиология
■I тип.
Обычно диагностируется у лиц молодого возраста ( с 12 лет, средний возраст 41 год), частота 8-9 на 100 000.
■II степень
Обычно проявляется в детстве и юности.
Патофизиология
■I тип.
Редко развивается блок циркуляции СМЖ, с формированием несообщающейся гидроцефалии.
Аномалии тела шейных позвонков (обычно первого шейного) имеются приблизительно в 5% случаев. Очень редко эти нарушения сочетаются с миеломенингоцеле [7].
■II тип.
Обычно имеются spina bifida, гидроцефалия и сирингомиелия.
Основные положения
Положение 1. Клинические проявления
Тип I.
Характерные симптомы - головная боль, провоцируемая приемом Вальсальвы, боли в области шеи и верхних конечностей, мозжечковая симптоматика (включая атаксию, головокружение).
Возможны слабость в конечностях и расстройства чувствительности (онемение).
Как правило, если миндалины опущены в большое затылочное отверстие более чем на 5 мм, имеются клинические проявления поражения нервной системы.
Тип II
Нистагм, стридор, апноэ, снижение глоточного рефлекса, слабость в верхних конечностях.
Положение 2. Влияние беременности на течение заболевания
Прием Вальсальвы в первом периоде родов может привести к значительному ухудшению неврологической симптоматики, вплоть до утраты сознания [2,5, 10].
Положение 3. Влияние заболевания на течение беременности и состояние плода
Не отмечено отрицательного влияния на течение беременности и состояние плода [3].
Положение 4. Исследования
Диагноз ставится при помощи нейровизуализационной методики (предпочтительно МРТ).
Положение 5. Лечение
Лечение чаще консервативное, может потребоваться хирургическая декомпрессия или наложение шунта при наличии выраженной гидроцефалии.
Хирургическое лечение
При отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано.
В случае прогрессирования тяжелой симптоматики – субокципитальная краниотомия с пластикой дефекта твердой мозговой оболочкой.
В сочетании с миеломенингоцеле (II тип) может быть показано хирургическое лечение.
В сочетании с гидроцефалией (II тип) может потребоваться наложение шунта.
Положение 6. Особенности проведения анестезии
Применяется как общая, так и эпидуральная анестезия, у пациенток с проведенной хирургической декомпрессией, и без нее [1].
Если пациентке была проведена хирургическая декомпрессия риск грыжеобразования (вклинения) низкий. Возможна эпидуральная анестезия или быстрая последовательная индукция при предстоящей общей анестезии [2, 8, 12].
Если внутричерепное давление высокое, а хирургическая декомпрессия не проводилась, то рекомендуется общая анестезия [4].
Есть данные о впервые диагностированной аномалии Арнольда-Киари после пункции твердой мозговой оболочки (возникновение неврологических симптомов: головной боли, нарушений зрения и слуха) и выполнения спинномозговой анестезии. В этих случаях проводилась дифференциальная диагностика с постпункционной головной болью [8].
В то же время, существуют описания случаев и серии случаев о неосложненных эпидуральных анестезиях у пациенток с неврологической симптоматикой при аномалии Арнольда-Киари [6,8,12].
Заключение
■Мальформация Арнольда-Киари – врожденная патология, во время беременности чаще встречается I тип.
■Симптомы (по снижению частоты): боли в шейно-затылочной области, нарушения зрения и отоневрологические симптомы, атаксия, головокружение, слабость и онемение в конечностях.
■Диагноз ставится при использовании нейровизуализационных методов – предпочтительна МРТ [3,7].
■У пациенток с аномалией Арнольда-Киари после проведения хирургической декомпрессии можно выполнять как общую, так и эпидуральную анестезию. Если декомпрессия не проводилась, следует применять общую анестезию [6,7, 8].
■После выполнения хирургической декомпрессии риск грыжеобразования (вклинения) низкий.
■ При высоком внутричерепном давлении после пункции твердой мозговой оболочки возможно дальнейшее опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и усугубление неврологической симптоматики у пациенток, которым хирургическая декомпрессия не выполнялась.
■Консультация нейрохирурга
Оценить возможность выполнения потуг (приема Вальсальвы) во время родоразрешения.
При противопоказаниях обсудите с акушером способ вагинального родоразрешения с исключением потужного периода или выполнения операции кесарева сечения.
Продумать и оценить в каждом конкретном случае приведет ли пункция твердой мозговой оболочки к прогрессированию процесса, вплоть до дислокации и вклинения.
Спросить нейрохирурга – выполнил бы он пункцию у такой пациентки.
При выполнении общей анестезии операции кесарева сечения, избегать поверхностного уровня анестезии, применяя наркотические анальгетики до извлечения плода для премедикации и индукции, поставив в известность о необходимости этого неонатологов [10,11, 12].
Литература
1.Agustı M., Adalia R., Fernandez C., Gomar C. Anaesthesia for caesarean section in a patient with syringomyelia and Arnold-Chiari type I malformation//IJOA.2004.13.114-116.
2.Albrecht M., Szabo M. Arnold-Chiari malformation. In M.C.M. Pian-Smith, L. Leffert (ed.) Obstetric Anesthesia. Cambridge University Press. 2012. P.85-88.
3.Cantu M. G., Benavides de Anda L., Benavides de la Garza L. Syringomyelia and pregnancy. A case report //Ginecol Obstet Mex1994; 62: 302–303.
4.Castello C., Fiaccavento M., Vergano R., Bottino G. Syringomyelia and pregnancy. Report of a clinical case and review of the literature// Minerva Ginecol. 1996; 48: 253–257.
5.Daskalakis G. J., Katsetos C. N., Papageorgiou I. S. et al. Syringomyelia and pregnancy - case report// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 98–100.
6.Murayama K., Mamiya K., Nozaki K. et al. Cesarean section in a patient with syringomyelia. Can J Anaesth 2001; 48: 474–477.
7.May A. E., Fombon F. N., Francis S. UK registry of high-risk obstetric anaesthesia: report on neurological Disease//I JO A. 2008.7. 3 1 –3 6.
8.Nel M.R., Robson V., Robinson P. N. Extradural anaesthesia for caesarean section in a patient with syringomyelia and Chiari type I anomaly// Br J Anaesth 1998; 80: 512–515.
9.Parker J.D., Broberg J.C., Napolitano P. G. Maternal Arnold-Chiari type I malformation and syringomyelia: a labor management dilemma// Am J Perinatol 2002; 19: 445–450.
10.Penney D. J., J. Smallman M. B. Arnold-Chiari malformation and pregnancy//IJOA.2001.10.139-141.
11.Semple D.A., McClure J. H. Arnold-Chiari malformation in Pregnancy//Anaesthesia. 1996; 51: 580–582.
12.Sridhar G., Evans J. Arnold-Chiari malformation and childbirth//IJOA. 2007.16.S37.