Преэклампсия и HELLP-синдром

Одним из таких серьезных поражений печени, связанных с беременностью, является HELLP-синдром (термин впервые предложен в 1982 году L. Weinstein) [9]. Данный акроним включает: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, и Low Platelets – тромбоцитопения. Помимо полного набора признаков выделяют и парциальные формы: ELLP-синдром или даже LP-синдром, осложнения и исход при которых значительно благоприятнее, чем при наличии внутрисосудистого гемолиза [10]. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (до 80-90%) тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром сочетаются друг с другом [11,12] и рассматриваются как единое целое, то мы объединили их в один раздел.

Частота HELLP-синдрома в общей популяции беременных женщин составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии он встречается в 10-20% случаев. В 70% случаев развивается во время беременности (в 10% - до 27 недели, в 50% - 27-37 недель, и в 20% - после 37 недели). В 30% случаев HELLP-синдром проявляет себя в течение 48 ч после родов и это еще раз, как и в случае с послеродовой эклампсией, свидетельствует о том, что женщины с тяжелой преэклампсией должны активно наблюдаться и получать весь комплекс интенсивной терапии не менее 48 ч после родоразрешения [13]. Интересный факт: в 10-20% его развитие не сопровождается артериальной гипертензией и протеинурией, что еще раз свидетельствует о более сложных механизмах формирования HELLP-синдрома, чем только преэклампсия. Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома в 50% случаев. HELLP-синдром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью: перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин до 25% [2,14, 15,16,17].

Патогенез

В патогенезеHELLP-синдрома много общего с патогенезом преэклампсии, ДВС-синдрома и острого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ), что и находит свое отражение как в клинических проявлениях и лабораторных признаках, так и в морфологической картине поражения печени. К таким механизмам относятся: нарушение тонуса и проницаемости сосудов (вазоспазм, капиллярная утечка), активация нейтрофилов, дисбаланс цитокинов (увеличены IL-10, IL-6-рецептор и TGF-beta3, а CCL18, CXCL5 и IL-16 значительно уменьшены), отложение фибрина и микротромбообразование в сосудах микроциркуляции, увеличение ингибиторов активаторов плазминогена (PAI-1) [18], нарушение метаболизма жирных кислот (дефицит длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD), характерное для жирового гепатоза [19,20]. Огромное значение в развитии HELLP-синдрома имеет антифосфолипидный синдром [21] и другие варианты тромбофилий, различные генетические аномалии, играющие роль и в развитии преэклампсии. К таким аномалиям относятся: связанные с нарушением липидного обмена (LPL, ApoE, LCHAD), оксидативным стрессом (EPHX, GSTP1, CYP1A1, SOD), иммунологической дезадаптацией (HLA-G, TNF-α, IL-1, IL-10, CD14-рецептор, CTLA-4), гемостатическими нарушениями (FVL, MTHFP, протромбин, CBS, PAI-1, GP-IIIA, FXIII, FXVII, фибриноген), плацентарными нарушениями (STOX1, SERPINA3, ACVR2, IGF-I, IGF-II), нарушениями ремоделирования сосудов и ангиогенеза (AGT, ACE, AT1R, Ренин, PRCP, eNOS, ET-1, ER, Flt-1, ENG, VEGF, PIGF) [22].

Лабораторная диагностика

HELLP-синдрома и оценка степени тяжести основана на критериях Tennessee, которые включают только одну степень тяжести – максимальную: тромбоциты < 100000⁹/л, АСТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л. По критериям Mississippi выделяют три класса тяжести HELLP-синдрома: 1 класс - тромбоциты < 50000⁹/л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 2 класс - тромбоциты 50000-100000⁹/л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 3 класс - тромбоциты 100000-150000⁹/л, АСТ, АЛТ 40-70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л [14].

К прочим признакам HELLP-синдрома относятся [14]: боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и интестинальной ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ) как отражение ДВС-синдрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови как отражение гемолиза. Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у 10% пациенток с HELLP-синдромом. К ранним и специфическим лабораторным признакам внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион S-трансферазы (GST-a1 или α-GST) [14].

К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома [23].

О важности своевременной диагностики признаков поражения печени во время беременности говорит и то, что в проведенных исследованиях «PIERS» (Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk) [12] среди многих критериев тяжелой преэкламсии достоверную прогностическую значимость в отношении неблагоприятного исхода для матери показали такие признаки как боль в груди, одышка, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, HELLP-синдром и уровень креатинина более 110 мкмоль/л. Неблагоприятный перинатальный результат был связан с уровнем диастолического АД более 110 мм рт.ст. и отслойкой плаценты.

Материнские осложнения

Материнские осложненияHELLP-синдромавесьма серьезны и их частота изменяется в зависимости от степени тяжести и формы (полный или парциальный). К ним относятся: ДВС-синдром – 5-56%, отслойка плаценты – 9-20% и острая почечная недостаточность как следствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома и гипоксии – 7-36%. Массивный асцит встречается в 4-11%, отек легких в 3-10%. Частота внутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5 до 40% случаев и прямо зависит от степени тяжести коагулопатии (тромбоцитопения, дефицит факторов протромбинового комплекса). Реже встречаются: эклампсия – 4-9%, отек головного мозга – 1-8%, подкапсульная гематома печени – 0,9-2,0% и разрыв печени – 1,8 [14,16]. Последние варианты поражения печени и обусловливают такой метод лечения этой патологии, как трансплантация печени [24].

Перинатальные осложнения

К перинатальным осложнениямHELLP-синдрома относятся: задержка развития плода – 38-61%, преждевременные роды – 70%, тромбоцитопения новорожденных – 15-50%, респираторный дистресс-синдром – 5,7-40%, а перинатальная смертность варьирует от 7,4 до 34% [14].

Перечисленные выше осложнения убедительно показывают, что особое значение в успешном исходе при HELLP-синдроме, также как и при преэклампсии, имеет ранняя диагностика и своевременное родоразрешение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагнозHELLP синдрома весьма непрост (таблица 4). К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром, относятся: гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения, дефицит фолиевой кислоты, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром [14,15,16].

Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий представлена в табл. 3.

Таблица 3