Острая печеночная недостаточность в акушерстве

Проект клинических рекомендаций

А.В. Куликов¹, Е.М. Шифман², А.В. Спирин¹

¹ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;

² ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва

Основные причины острой печеночной недостаточности, связанные с беременностью – преэклампсия и HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) и холестатический гепатоз беременных приводят к весьма тяжелым осложнениям и неблагоприятным материнским и перинатальным результатам (материнская и перинатальная смертность достигает 20-30%). Эта патология требует мультидисциплинарного подхода, а медицинская помощь пациенткам с печеночной дисфункцией/недостаточностью должна оказываться в многопрофильных лечебных учреждениях высокого уровня. Чрезвычайно важно, чтобы особенности данной патологии знали не только акушеры-гинекологи, но и анестезиологи-реаниматологи, хирурги, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, врачи отделений гемодиализа и трансфузиологи, что будет способствовать ранней диагностике и своевременному оказанию неотложной помощи. Все варианты печеночной недостаточности, связанной с беременностью, имеют генетическую детерминацию, у них много общего в этиологии, патогенезе, они чрезвычайно трудны для раннего выявления и дифференциального диагноза. Патоморфологические исследования свидетельствуют о тяжести поражения печени от причин, связанных с беременностью, и позволяют их точно дифференцировать, включая и прижизненную биопсию. При появлении явной клинической картины печеночной недостаточности и ее осложнений единственным этиопатогенетическим методом лечения остается своевременное родоразрешение, но и оно не всегда сопровождается улучшением состояния. Выбор метода родоразрешения, как правило, полностью зависит от акушерской ситуации и преимущества оперативного или консервативного метода в настоящее время не определены. Эффективность методов медикаментозной терапии и методов детоксикации (плазмаферез, МАРС) в настоящее время не доказана, а трансплантация печени при HELLP-синдроме и ОЖГБ в нашей стране еще практически не развита. Именно поэтому так важно выявлять и учитывать малейшие клинические и лабораторные проявления печеночной дисфункции во время беременности и своевременно определять тактику лечения и родоразрешения.

Ключевые слова: острая печеночная недостаточность; преэклампсия; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз беременных; внутрипеченочный холестаз беременных; интенсивная тарапия

Введение

Острая печеночная недостаточность в акушерстве относится к одному из самых тяжелых осложнений у беременных женщин и постоянно привлекает к себе внимание исследователей различных специальноcтей [1,2,3,4,5,6,7]. Даже при физиологически протекающей беременности изменяется функциональное состояние печени, которое выражается в снижении уровня альбумина, антитромбина III, протеина С, протеина S, гаптоглобина, увеличении содержания щелочной фосфатазы, фибриногена, α₁, α₂-, β-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина и желчных кислот [5,6,8]. Концентрация билирубина, АСТ, АЛТ и ГГТП во время беременности не изменяются и используются при диагностике печеночной дисфункции. Измененные печеночные тесты встречаются в 3-8% всех беременностей [2,3,4,5,6].

Основные причины острой печеночной недостаточности весьма разнообразны традиционно разделяют на связанные и несвязанные с беременностью [5,6].

К причинам печеночной недостаточности, связанным с беременностью относятся:

- Чрезмерная рвота беременных (hyperemesis gravidarum).

- Внутрипеченочный холестаз беременных (Intrahepatic cholestasis of pregnancy).

- Поражение печени, связанное с преэклампсией.

- HELLP-синдром.

- Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ - Acute fatty liver of pregnancy- AFL).

Поражения печени, не связанные с беременностью:

- Существовавшие ранее заболевания печени (аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона, нецирротическая портальная гипертензия, хронический вирусный гепатит В и С, цирроз печени).

- Болезни печени, которые возникают или усиливаются в течение беременности: холелитиаз, синдром Budd-Chiari, гепатит Е, вирус простого герпеса.

- Другие заболевания печени – острый вирусный гепатит, токсический гепатит, лекарственный гепатит.

Безусловно, основное внимание уделяется таким причинам печеночной недостаточности как преэклампсия, HELLP-синдром и ОЖГБ, поскольку они определяют высокие показатели материнской и перинатальной смертности, имеют много общего в патогенезе и тактике лечения.