Положение 5. Влияние беременности на течение заболевания.
■ Течение заболевания в течение беременности ухудшается (2,3).
■ Возрастает частота респираторных осложнений большей частью из-за увеличенной беременностью матки.
■ Искусственная ая вентиляция легких требуется у 33% по сравнению с 16% не беременных пациенток.
■ Смертность при синдроме Гийена-Барре удваивается, если заболевание развивается в третьем триместре беременности (2,3).
■ После перенесенного синдрома Гийена-Барре имеется риск рецидива (5%).
Положениеи 6. Влияние заболевания на течение беременности.
■ Не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и родов.
■ Не увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей.
■ При тяжелом течении заболевания в третьем триместре беременности увеличивается частота преждевременных родов (2,3).
■ Заболевание не оказывает влияния на сократительную способность матки. Инструментальное пособие в родах часто требуется в связи со слабостью скелетной мускулатуры.
■ Необходимо тщательно контролировать жидкостный баланс беременной и состояние плода, так как на фоне терапии может развиться значительная гиповолемия за счет перераспределения жидкости (2,3).
Положение 7. Обследование.
Анамнез и объективная симптоматика.
■ Вялый восходящий, преимущественно дистальный, тетрапарез.
■ Симптомы расстройств чувствительности: боль, онемение, парестезия.
■ Арефлексия.
Лабораторные показатели.
■ Увеличение содержания белка в СМЖ.
■ Число клеток в СМЖ остается нормальным или немного повышается.
Другие.
■ Электронейромиография: снижение скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинение дистальной латенции (при преимущественно дистальном поражении), или латентного периода F – волны (при преимущественном поражении проксимальных отделов), снижение скорости проведения по чувствительным волокнам. Иногда – частичные блоки проведения. При более редком аксональном варианте снижение амплитуды М – ответа выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо на фоне снижения скорости, но не более чем на 10% от нижней границы нормы), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа на фоне нормального проведения по чувствительным волокнам (1).
■ Тесты функции легких: форсированная ЖЕЛ, форсированный объем выдыхаемого воздуха.
Положение 8. Лечение.
■ Лечение поддерживающее: обеспечение респираторного статуса и гемодинамической стабильности, нутриционной поддержки.
■ При развитии дыхательных расстройств: механическая вентиляция легких.
♦ Смещение матки влево для уменьшения аорто-кавальной компрессии.
♦ Избегать гипервентиляции.
■ На ранней стадии течения сидрома Гийена-Барре (1 нед.) выполнение плазмафереза может снизить тяжесть и длительность заболевания во время беременности (4,6).
■ Возможно внутривенное введение иммуноглобулина (3,7).
■ Эффективность применения стероидов считается не доказанной.
■ Улучшение может начаться на 3-4 неделе, полное восстановление длится месяцы.
■ Профилактика тромбоза глубоких вен.
Положение 10. Анестезия.
■ Первичный осмотр.
♦ Дифференцировать степень тяжести процесса.
♦ Определить степень дыхательной недостаточности у пациентки.
♦ Перенесенный ранее синдром Гийена-Барре может быть причиной стойкого снижения дыхательных объемов. В 5% случаев возможен рецидив.
■ Регионарная анестезия.
♦ Возможна при не тяжелом течении заболевания
♦ Нет противопоказаний для проведения эпидуральной анестезии.
■ Общая анестезия.
♦ Необходимость в респираторной поддержке в случае тяжелого течения заболевания.
♦ Автономная гиперефлексия встречается при тяжелом течении заболевания: гемодинамическая нестабильность, аритмии во время отсасывания слизи, индукции и интубации (2,8).
♦ Тщательный мониторинг нейромышечной проводимости у пациенток с повышенной чувствительностью к мышечным релаксантам и снижением нейромышечной функции (2).
♦ Избегать применения сукцинилхолина в связи с высоким риском гиперкалиемии.
Основные выводы
■ Синдром Гийена-Барре не влияет на течение беременности.
■ Синдром Гийена-Барре не оказывает отрицательного влияния на плод.
■ Увеличение риска смерти при синдроме Гийена-Барре во время беременности связано с дыхательными расстройствами.
■ Ранее перенесенный синдром Гийена-Барре в 5% может рецидивировать во время беременности.
■ Увеличение частоты инструментального пособия в родах.
■ Возможно выполнение эпидуральной анальгезии в родах при не тяжелом течении заболевания
■ При тяжелом течении синдрома Гийена-Барре вероятно развитие нестабильной гемодинамики и аритмии во время отсасывания слизи, индукции интубации.
■ Провести тщательное всестороннее неврологическое обследование с описанием в истории болезни имеющихся неврологических симптомов.
■ Оценить респираторный статус.
■ Возможно выполнение эпидуральной анестезии при не тяжелом течении синдрома Гийена-Барре
■ Общая анестезия показана при тяжелом течении синдрома Гийена-Барре с дыхательными расстройствами.
■ У пациенток с синдромом Гийена-Барре отмечается повышенная чувствительность к мышечным релаксантам.
■ Избегать применения производных сукцинилхолина.
■ Профилактика тромбоза глубоких вен.
Список мероприятий
| Мероприятия | Уровень доказательности и рекомендаций | Литература |
| Мониторирование функции дыхания, при необходимости ИВЛ | --/надлежащая врачебная практика | -- |
| Тщательный сестринский уход и пассивная лечебная физкультура | --/надлежащая врачебная практика | -- |
| Профилактическое введение гепарина | --/надлежащая врачебная практика | -- |
| Варианты терапии: | ||
| - плазмаферез | IV/C | |
| - внутривенное введение иммуноглобулина | Ib/A |
Литература
1. Аверочкин А.И., Мозолевский Ю.В., Штульман Д.Р. 2007, М-ва, «М», Болезни нервной системы, под ред. Н.Н. Яхно, стр. 471-477
2. Abrecht M., Lefert L., Szabo M. :Landry-Guilain-Barre Syndrome (GB) or Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculopathy//Ed. M.C.M. Pian-Smith, L. Leffert. Obstetric Anesthesia. 2007. Cambrige University Press. P.387-389.
3. Chaudhry V, Escolar DM, Cornblath DR: Worsening of multifocal motor neuropathy during pregnancy. Neurology 2002; 59:139-141
4. van der Merche FGA, Schmitz PIM, Group DG-BS: A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillian-Barré syndrome. N Engl J Med 1992; 326:1123-1129.
5. Rodin A, Ferner R, Russell R: Guillain-Barré syndrome in pregnancy and puerperium. J Obstet Gynecol 1988; 9:39-42.
6. Watson WJ, Katz VL, Bowes WA: Plasmapheresis during pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 76:451-457.
7. Yamada H, Noro N, Kato EH, et al: Massive intravenous immunoglobulin treatment in pregnancy complicated by Guillain-Barré syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97:101-104.
8. Zeeman GG: A case of acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in early pregnancy. Am J Perinatol 2001; 18:213-215.
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА
Проект клинических рекомендаций
Е.М. Шифман1, А.В. Куликов2, А.Ю. Лубнин3
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Основные понятия.
Определение.
- Сдавление срединного нерва в запястном канале.
Эпидемиология.
- Достигает частоты 62% у беременных женщин на поздних сроках гестации [1].
Патофизиология.
- В запястном канале срединный нерв и 9 сухожилий расположены в непосредственной близости.
- Сдавление нерва происходит вследствие отека в связи с задержкой жидкости в организме беременной женщины [1,2,3].
Клиническая картина.
- Парестезии и слабость в зоне иннервации срединного нерва.
- Парестезии в ночное время в первых трех пальцах кисти.
- В тяжелых случаях может резвиться слабость и гипотрофия мышц в зоне возвышения большого пальца (мышц thenar).
- Обычно симптомы полностью исчезают через 2 месяца после родов.
- Может сопутствовать таким состояниям как сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит [1].
- Риск развития выше у курильщиц, у лиц, злоупотребляющих алкоголем [2].
Влияние беременности на заболевание.
- При наличии заболевания до беременности его течение может ухудшаться [1,2].
- Синдром запястного канала не оказывает влияния на течение беременности и состояние плода [1, 2,3].
Обследование.
Анамнез и местный статус.
- Парестезии и слабость в зоне иннервации срединного нерва.
- Гипотрофия мышц возвышения большого пальца.
- Симптомы могут возникать при гиперэкстензии в запястье.
Инструментальные методы диагностики.
- ЭМГ для подтверждения диагноза (при технической возможности) [3,2].
Лечение.
- Ограничение подвижности - наложение шины [1,2].
- Местное введение глюкокортикоидов [1,2].
- В тяжелых случаях может потребоваться оперативное лечение (крайне редко во время беременности) [1,2].
Анестезия.
- Нет противопоказаний к любому виду обезболивания родов и анестезии операции кесарево сечения [1,2,3].
- Избегайте пункции лучевой вены на пораженной стороне [1].
Литература.
1. Albrecht M., Leffert L., Szabo M. Carpal Tunnel Syndrome. Obstetric Anesthesia ed. by M.C.M. Pian-Smith, L. Leffert. 2007. P.153.
2. Goodman S.R., Wateenmaker Mankovitz S. Neurologic and Neuromuscular Disorders. In “Anesthesia for obstetrics” ed. By M.S. Suresh, Scott Segal B., Preston R.L., Fernando R., LaToya Mason C. Lippincott Williams & Wilkins. 2011. P.547
3. Парфенов В.А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности //Болезни Нервной системы. Под ред. Н.Н Яхно. М., «Медицина». 2007г.С.363.