Положение 3. Влияние опухолевого процесса на беременность

Увеличивается риск спонтанного аборта

Увеличивается риск гибели плода

Аденома гипофиза

- Увеличение риска бесплодия, спонтанного аборта

- Гликолизированный гемоглобин является антагонистом инсулина у пациентов с акромегалией и приводит к увеличению риска развития диабета (5)

Увеличение риска тромбоза глубоких вен (1)

Положение 4. Обследование

Анамнез и объективное состояние

Анамнез

- Уточнить время заболевания, симптомы и тип опухоли

Объективное состояние

- Дыхательные пути

* При акромегалии: возможно наличие трудных дыхательных путей

** Может потребоваться экстренная общая анестезия для выполнения операции экстренного кесарева сечения

Неврологический статус

* Повторные осмотры невролога во время беременности и

после родов

- Офтальмологическое обследование

* Осмотр глазного дна с целью выявления отека дисков зрительных нервов.

При наличии аденомы гипофиза обязательное исследование полей зрения с занесением протокола в историю болезни.

Нейровизуализационные методики

МРТ или КТ: оцените наиболее "свежие" снимки для уточнения степени отека.

- Размер и локализация опухоли

- Расположена над или под наметом мозжечка

- Наличие несообщающейся гидроцефалии или ранее наложенного вентрикулоперитонеального шунта

- Оцените расположение боковых желудочков мозга - относительно средней линии.

КТ

- Обычно первая диагностическая процедура выбора у беременной

- Тщательно защитите плод, соблюдайте безопасную рентген-дозу

МРТ

- Отсутствуют отсроченные данные по влиянию на плод, особенно в первом триместре

- Контраст, применяемый для МРТ (гадолиний), проникает через плаценту (1)

- Отсутствуют данные о негативном влиянии гадолиния на плод (1,3)

- Тем не менее, большинство авторов возражает против применения контраста

во время беременности. Исключение: жизненные показания (1)

- На МРТ можно выявить аденому небольших размеров и ее местоположение по отношению к зрительному нерву (2)

Другие

Уточнить, проводилась ли химиотерапия: оценить функции печени

Уточнить уровень глюкозы для пациенток с акромегалией, принимающих дексаметазон

Беременность не является противопоказанием для проведения нейровизуализационных методик.

Положение 5. Лечение

При появлении в стационаре пациентки с опухолью мозга необходимо провести мультидисциплинарный консилиум.

- Следует обсудить и выработать план лечения.

Подход к терапии этих пациенток варьирует и зависит от:

- типа опухоли (доброкачественная или злокачественная, потенциальная чувствительность к R-лучам)

- локализации опухоли

* супратенториальная или субтенториальная

* хирургическая доступность

- размера опухоли

* темп роста

- наличия повышенного ВЧД (закрытая гидроцефалия)

- симптоматики опухоли

* прогрессирование симптоматики

* чувствительность к медикаментозной терапии

- гестационного возраст плода

* зрелость легких плода

- желания пациентки

Некоторые возможные планы лечения

1) Отложить хирургическое лечение на послеродовый период.

2) Нейрохирургическое удаление опухоли во втором триместре или в начале третьего триместра при пролонгировании беременности.

3) Симультантное КС и нейрохирургическое пособие в третьем триместре.

4) Стереотаксическая биопсия без хирургического лечения

5) Закончить (прервать) беременность. (1)

Медикаментозное лечение

Дексаметазон

- значительно уменьшает перитуморозный отек мозга

- нет доказанного эффекта тератогенности, нет систематических исследований

- не рекомендуется в первом триместре

- может привести к развитию или усугубить течение гестационного диабета и гестационной гипертензии

- может вызвать гипофункцию надпочечников плода (3)

Противорвотные (метоклопромид, ондансетрон)

Бромкриптин

- пациентки, которым в послеродовом периоде бромкриптином подавляют лактацию, находятся в группе риска по развитию гипертензии, инсульта и судорожного синдрома

Октреотид

- используется для лечения акромегалии

- во время беременности прием обычно прекращают

- влияние на плод не изучено

Противосудорожные

- карбамазепин, вальпроаты, фенобарбитал

- все эти препараты обладают тератогенным эффектом (3)

- во время первого триместра применяются только с целью контроля генерализованных эпи-приступов

- дополнительно назначить фолаты вследствие их повышенной абсорбции

- вызывают дефицит витамина К у новорожденного

* риск развития геморрагических заболеваний у новорожденного

* пациенткам, получающим антиконвульсанты, обязательно назначать витамин К

Во время беременности значительно изменяется концентрация антиконвульсантов в сыворотке крови (3).

Химиотерапия

- выполнение возможно во втором и третьем триместре

- часто показана при высокодифференцированной, неоперабельной опухоли

Рентгентерапия

- при соответствующей защите безопасна для плода

- часто показана для высокодифференцированной, неоперабельной опухоли или при метастазах (1,2)

Положение 6. Анестезия

В этой группе недостаточно данных и отсутствуют доказательные исследования по оптимально безопасным анестетикам. Соответственно выбор метода анестезии остается спорным.

Опухоли мозга различны, выбор метода анестезии должен быть индивидуальным.

План анестезии должен быть обсужден и одобрен мультидисциплинарным консилиумом.

Примеры различных клинических случаев

Неврологически стабильная беременная с доношенным сроком беременности и нерезицированной опухолью головного мозга (например, супратенториальная менингиома, маленькая невринома слухового нерва).

- Операция КС. Регионарная анестезия (ЭА)

* Например, супратенториальная менингиома без масс-эффекта, глиома лобной области без масс-эффекта, аденома гипофиза или маленькая невринома слухового нерва

* Консультация нейрохирурга и невролога

* Уточните, имеется ли риск вклинения при истечении СМЖ

* Безошибочный тест: спросите нейрохирурга и невролога, сделали бы они люмбальную пункцию такой пациентке

* Преимущество: пациентка в ясном сознании, возможно выполнение неврологического контроля

* Уменьшает нарастание ВЧД, происходящее при схватках (маточных сокращениях) (1).

* Предупреждает развитие маневра Вальсальвы при плотном блоке (отрицательное влияние потуг на гемодинамику)

* Есть возможность титрования местного анестетика

- Общая анестезия (ОА)

* Предпочтительнее при противопоказаниях к ЭА в связи с риском вклинения вследствие истечения СМЖ при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки

* Управление ВЧД

* Избегайте гипервентиляции

* Избегайте гипоксии (проводите преоксигенацию!)

* Смягчите или купируйте гипертензивный эффект раздражающей стимуляции - избегайте кашля

* В этих случаях допустимо применение наркотических анальгетиков на этапах премедикации и индукции

* Сукцинилхолин вызывает транзиторный подъем ВЧД (9)

* Севофлуран в сочетании с закисью азота можно применять до извлечения плода (9)