Анамнез и объективный статус

■ Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.

■ Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.

■ Выяснить, были ли судороги.

■ Неврологический статус.

♦ Оценка уровня сознания

♦ Психические функции

♦ Наличие очаговой неврологической симптоматики

■ Состояние сердечно-сосудистой системы.

♦ Симптомы сердечной недостаточности

♦ Наличие овального отверстия,

♦ Частота и нарушение ритма

■ Офтальмологические симптомы.

♦ Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)

♦ Сосудистые изменения (на фоне васкулита)

■ Состояние кожи.

♦ Признаки эмболии

♦ Ливедо

♦ Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

■ Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.

■ Компьютерная томография.

♦ Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора

♦ Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плода

■ Компьютерная ангиография.

♦ Идеальный метод для уточнения поражения сосудов

♦ Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии

♦ Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода

♦ Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки

♦ Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучения

■ Церебральная ангиография (инвазивная).

♦ Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода

♦ Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста

■ Магнитно-резонансная томография.

♦ Нет отсроченных данных по влиянию на плод

♦ Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре

♦ МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту

♦ Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод

♦ Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA)

■ ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

Другие

■ В зависимости от анамнеза и клинической картины.

■ Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

Лечение

■ Стабилизировать состояние.

■ Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.

♦ Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход

■ Установить тип и этиологию инсульта.

■ Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.

■ Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.

♦ Внутривенно tPA:

◦ в/в в течение 3-х часов с момента заболевания

◦ беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода

◦ кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных

■ Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.

♦ Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений

◦ следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата

◦ возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении

◦ нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований

◦ не выделяется с грудным молоком

♦ Низкомолекулярный гепарин:

◦ контроль анти-фактора Xa для подбора дозы

◦ исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает

◦ не выделяется с грудным молоком

◦ малый риск развития остеопороза

◦ укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности

◦ часто применяется на протяжении всей беременности

◦ в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов

♦ Кумадин

◦ легко проникает через плаценту

◦ возможно развитие кровотечения у плода

◦ установлена тератогенность

◦ не рекомендуется применять во время беременности

♦ Аспирин

◦ не обладает тератогенными свойствами

◦ побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности

◦ увеличение количества мертворождений

◦ кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов

◦ возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)

◦ применяют малые дозы – 81 мг

◦ малый вес новорожденного

♦ Клопидогрель

◦ ингибирует агрегацию тромбоцитов

◦ рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина

■ Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.

■ Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

Анестезия

■Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.

■Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.

■Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.

♦Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов

♦Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.

♦Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики

◦если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.

♦Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.

■При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.

♦При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца

♦При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов

♦При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ

♦ «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами

♦Атрериальная линия для мониторинга артериального давления

♦Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии

◦побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери

♦Маннитол

◦показан при тяжелой внутричерепной гипертензии

◦эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию

◦готовность к введению растворов новорожденному

♦Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)

♦Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой

■При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

Предупреждения и рекомендации

■Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.

■Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.

♦Тромболизис («время - это мозг»)

♦Согласованная интенсивная терапия

■Не откладывать диагностику и лечение.

■Дифференцировать с эклампсией.

♦Различное лечение

♦ «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев

♦МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта

■Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.

■Регулярные частые неврологические осмотры.

♦В родах (схватки, потуги)

♦После кесарева сечения

♦Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога

♦Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе

■Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.

■Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

Контрольный список

■Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.

■Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов иликесарева сечения.

■Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.

■Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.