Классификация ожирения по ВОЗ (1997)

	ИМТ, кг/м2
Нормальный вес	18,5 – 24,9
Избыточный вес	25,0 – 29,9
Легкое ожирение, класс 1	30,0 – 34,5
Умеренное ожирение, класс 2	35,0 – 39,9
Патологическое (морбидное) ожирение, класс 3	≥ 40,0

И беременность, и ожирение приводят к многочисленным физиологическим изменениям в организме женщины [23]. Эти эффекты взаимопотенцируются, что приводит к уменьшению функционального резерва, системным нарушениям, что значительно увеличивает акушерский и анестезиологический риски [24; 25; 26]. Однако опасность осложнений не может быть предсказана по одному ИМТ или весу беременной [27]. Знание патофизиологии и тщательная индивидуальная оценка помогут анестезиологу в выборе оптимальной тактики.

Общие положения

Положение 1. Диагноз ожирения у беременной выставляется на основании расчета показателя индекса массы тела (ИМТ) по росту и весу женщины до беременности, либо в первые 4-6 недель гестации.

Положение 2. Необходимо знать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной при ожирении.

Положение 3. Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией операционно-анестезиологического риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома.

Положение 4. Оптимальным методом анестезиологического пособия в родах и при оперативном родоразрешении является регионарная анальгезия/анестезия.

Положение 5. При проведении анестезиологического пособия беременным с ожирением рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано специальным инвентарем: манжетами больших размеров, нестандартными спинальными и эпидуральными иглами, наборами для трудной интубации.

Положение 6. Беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии.

Положение 7. При проведении спинальной и эпидуральной анестезии доза местного анестетика должна быть снижена в зависимости от степени тяжести ожирения.

Положение 8. В периоперационном периоде обязателен контроль адекватности вентиляции и гемодинамики.

Положение 9. Обязательна профилактика аспирационного синдрома с назначением H₂ – блокаторов.

Положение 10. При оперативном родоразрешении обязательно проведение антибиотикопрофилактики.

Положение 11. Обязательно проведение тромбопрофилактики (механические и фармакологические методы).

Положение 12. Обязательна ранняя мобилизация, активная физиотерапия и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде.

Физиологические изменения у беременных с ожирением

Дыхательная система

снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и общей емкости легких (ОЕЛ);

снижение давления закрытия альвеол;

нарушение механики дыхания вследствие избытка жировой ткани, ограничивающей экскурсию грудной клетки и диафрагмы;

уменьшение легочного комплайнса, приводящее к тахипноэ и снижению дыхательного резерва;

снижение податливости легких из-за низких объемов легких;

высокая вероятность развития сонного апноэ. В 50-90% случаев ожирение связано с риском развития легочной гипертензии и легочного сердца;

у 5-10% пациенток с тяжелой степенью ожирения развивается синдром гиповентиляции (пиквикский синдром);

высокий риск ателектазирования и развития внутрилегочного шунта;

повышение метаболического цены дыхания за счет увеличения работы межреберных мышц и диафрагмы;

десатурация происходит в 3 раза быстрее, чем у пациенток с нормальным весом.

Таблица 2.

Изменения со стороны дыхательной системы (изменения отражены как общая тенденция, а не абсолютные значения)

Параметр	Беременность	Ожирение	Беременность + ожирение
Уровень прогестерона	↑	↔	↑
Чувствительность к СО2	↑	↓	↑
Конечный объем	↑	↓	↑
Частота дыхания	↑	↔ или ↑	↑
Минутный объем	↑	↓ или ↔	↑
Объем вдоха	↑	↓	↑
Резервный объем вдоха	↑	↓	↑
Резервный объем выдоха	↓	↓↓	↓
Остаточный объем	↓	↓ или ↔	↑
Функциональная остаточная емкость легких	↓↓	↓↓↓	↓↓
Жизненная емкость легких	↔	↓	↓
FEV1	↔	↓ или ↔	↔
FEV1/ЖЕЛ	↔	↔	↔
Общий объем легких	↓	↓↓	↓
Вместимость	↔	↓↓	↓
Функция дыхания	↑	↑↑	↑
Резистентность	↓	↑	↓
Несоответствие соотношения V/Q	↑	↑	↑↑
DLCO	↑ или ↔	↔	↔
PaO2	↓	↓↓	↓
PaСO2	↓	↑	↓

Примечание: ↑ = повышение; ↓ = снижение; ↔ = без изменений (число стрелок указывает на степень интенсивности). CO₂ = углекислота; FEV₁ = объем форсированного выдоха за 1 секунду; ЖЕЛ = жизненная емкость легких; V/Q = соотношение вентиляции к перфузии; DL_CO = диффузионная способность легких по окиси углерода; PaO₂ = парциальное давление кислорода; PaСO₂ = парциальное давление углекислого газа.

Значение изменений системы дыхания для анестезиолога:

- В положении на спине остаточная емкость легких может упасть ниже емкости закрытия альвеол, что приводит к дыхательному коллапсу, ателектазам, вентиляционно-перфузионным нарушениям и гипоксемии;

- трудности с масочной вентиляцией / преоксигенацией;

- повышенный риск трудных дыхательных путей и интубации;

- низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии.

Сердечно-сосудистая система

- увеличение объема циркулирующей крови;

- увеличение преднагрузки за счет увеличения объема крови;

- увеличение сердечного выброса пропорционально степени ожирения. Каждые 100 грамм отложенного жира повышают сердечный выброс на 30–50 мл/мин;

- при ожирении часто развивается гипердинамический тип кровообращения, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка и межжелудочковой перегородки;

- повышение сосудистого сопротивление, в том числе и легочных артерий, приводящее к систолической и диастолической дисфункции;

- дилатационная кардиомиопатия, отчасти из-за перегрузки объемом;

- имеется прямая корреляция между ИМТ и выраженностью гипертензии. Пациенты с морбидным ожирением в 5-10% случаев имеют высокую гипертензию. На каждые 10 кг лишнего веса систолическое давление повышается на 3-4 мм рт.ст., а диастолическое на 2 мм рт.ст.;

- возможно развития вторичной гипертрофии правого желудочка у пациенток с синдромом сонного апноэ;

- при морбидном и длительно существующем ожирении высока вероятность ишемической болезни сердца;

- при наличии циркуляторной гипоксии возрастает гемоконцентрация, проявляющаяся увеличением гематокрита;

- из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства;

- увеличение частоты варикозной болезни вен органов малого таза и нижних конечностей.

Таблица 3.