Скорость клубочковой фильтрации

[140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель Значение Норма Единицы измерения
Лейкоциты 6,9 4.0-9.0 103/мкл
Эритроциты 4,65 4.0-5.6 106/мкл
Гемоглобин 14,0 13.0-16.0 г/дл
Гематокрит 40.0-48.0 %
Средний объем эритроцитов 78,9 80.0-98.0 фемтолитр
Тромбоциты 180-320 103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина 34.9 31.0-36.0 г/дл
Среднее содержание гемоглобина 27.0-33.0 пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов 14.3 11.50-14.50 %
Средний объем тромбоцита 9.59 7.80-11.00 фемптолитр
Нейтрофилы:   %
Палочкоядерные 1.0-6.0 %
Сегментоядерные 61.1 47.0-72.0 %
Моноциты 3.0-11.0 %
Лимфоциты 19.0-37.0 %
СОЭ 6 – 20 мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 19\11\10

Анализ Результат Норма
Химический анализ мочи
рН 3,5 5 – 6
Белок нет нет, мг/л
Глюкоза нет нет, ммоль/л
Кетоны нет нет, ммоль/л
Уробилиноген нет нет
Билирубин нет нет, мкмоль/л
Плотность мочи 1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты 0-1 -
Клетки почечного эпителия немного нет
Клетки переходного эпителия немного  

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 22\11\10

Показатель Значение Единицы измерения Норма
Холестерин 7,0 > ммоль/л 3,40-5,50
Триглицериды 4,44 > ммоль/л 0,68-1,72
ЛПВП 0,88 < ммоль/л 1,45-3,12
ЛПНП 3,47 > ммоль/л 0,00-3,00
Индекс атерогенности 7,0 >   0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Клиническое наблюдение за больным

Пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

Ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Факторы риска:ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:

1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.

2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.

3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.

4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Наши рекомендации