Скорость клубочковой фильтрации
[140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
| Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
| Гемоглобин | 14,0 | 13.0-16.0 | г/дл |
| Гематокрит | 40.0-48.0 | % | |
| Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
| Тромбоциты | 180-320 | 103/мкл | |
| Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
| Среднее содержание гемоглобина | 27.0-33.0 | пг | |
| Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
| Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
| Нейтрофилы: | % | ||
| Палочкоядерные | 1.0-6.0 | % | |
| Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
| Моноциты | 3.0-11.0 | % | |
| Лимфоциты | 19.0-37.0 | % | |
| СОЭ | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 19\11\10
| Анализ | Результат | Норма |
| Химический анализ мочи | ||
| рН | 3,5 | 5 – 6 |
| Белок | нет | нет, мг/л |
| Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
| Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
| Уробилиноген | нет | нет |
| Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
| Плотность мочи | 1018-1025 | |
| Микроскопия осадка | ||
| Лейкоциты | 0-1 | - |
| Клетки почечного эпителия | немного | нет |
| Клетки переходного эпителия | немного |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 22\11\10
| Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
| Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
| Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
| ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
| ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
| Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Клиническое наблюдение за больным
Пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
Ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Факторы риска:ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.