Детские инфекционные болезни у взрослых
Пособие рекомендуется для врачей общей практики, инфекционистов, терапевтов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов
ВЛАДИКАВКАЗ 2006
Методическое пособие составлено авторским коллективом сотрудников кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА: ассистентом Плиевой Ж.Г.,доцентомОтараевой Б.И.
Под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента, Отараевой Б.И.
Утверждено на заседании ЦКМС СОГМА.
Рецензент: зав. кафедрой микробиологии СОГМА, доктор медицинских наук, профессор Плахтий Л.Я.
Клиническая значимость темы
Такие заболевания, как корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа, паротитная инфекция, регистрируются главным образом у детей. В обиходе эти болезни приобрели название «детские инфекции». Однако эти болезни встречаются и у взрослых. Более того, в последние годы они все чаще отмечаются у лиц старше 15 лет, а корь регистрируется в основном у взрослых, которые подчас становятся источниками инфекции, приносящими корь в детские учреждения. Детские инфекции у взрослых нередко протекают тяжелее, чем у детей, имеют определенные особенности, иногда иные проявления, осложнения. Запоздалая диагностика влечет за собой позднюю изоляцию, несвоевременное выявление осложнений, назначение адекватной терапии, увеличивает число контактировавших лиц.
Цель занятия.
Целью изучения данной темы является ранняя диагностика детских инфекционных заболеваний у взрослых и усвоить тактику ведения и лечения этих больных.
В результате изучения темы студент должен знать:
1. Этиологию и эпидемиологию заболеваний.
2. Патогенез и патологическую анатомию.
3. Клинику.
4. Методы диагностики.
5. Лечение.
6. Мероприятия в очаге инфекции и вопросы профилактики.
Врачебные практические навыки, осваиваемые студентами по теме:
Студент должен уметь:
1. Правильно собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез.
2. Провести объективное исследование больного, выявить наиболее значимые признаки каждой детской инфекции.
3. Выявить и квалифицированно оценить экзантему и энантему при кори, краснухе, скарлатине, ветряной оспе (вид сыпи, количество элементов, локализацию, сроки появления, остаточные явления).
4. Осмотреть ротоглотку и слюнные железы для суждения о характере их поражения.
5. Обследовать больных для выявления наиболее частых поражений различных органов и систем при данных инфекционных заболеваниях.
6. Провести дифференциальный диагноз детских инфекций у взрослых с заболеваниями, протекающими со сходной клинической симптоматикой.
7. Выявить клинические и эпидемиологические показания для госпитализации.
8. Провести санитарно-просветительную работу в окружении больного.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Ветряная оспа- острая инфекционная болезнь, сопровождающаяся папуло-везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем ветряной оспы является вирус из семейства Herpesviridae, известный под названием «стронгилоплазма Арагао» в честь бразильского ученого Арагао, который открыл вирус в 1911г. Возбудитель является вирусом крупных размеров (150-200 нм), его можно увидеть в обычный световой микроскоп. Вирус ветряной оспы в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается и после 7-го дня обнаружить его не удается.
Вирус имеет центральное ядро, белковую оболочку, наружную мембрану с реснитчатыми выпячиваниями, содержит ДНК, при нахождении в эпителиальных клетках образует внутриядерные включения. Живет и размножается только в человеческом организме. Основными свойствами вируса, которые имеют важное значение в эпидемиологии, являются его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает: в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10-15 мин.; УФ-излучение, нагревание, солнечные лучи быстро инактивируют его.
В материале из везикул в присутствии антиденатурирующих препаратов (молоко, сахароза) и при -70ºС вирус сохраняется в течение 5 лет; в культуральной жидкости при той же температуре погибает через 2-3 месяца.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ветряная оспа- очень контагиозное заболевание, к ней имеется почти 100% восприимчивость. Источник инфекции- больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные в/оспой становятся заразными не ранее чем за 20-24 часа до появления экзантемы и продолжают быть опасным до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре и чиханье. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей в/оспой в период беременности. Некоторые авторы считают, что если новорожденный заболевает до 10-го дня жизни, то есть в срок меньший, чем минимальное время инкубации в/оспы, то заболевание следует расценивать как врожденное, возникшее в результате внутриутробной передачи инфекции. В/оспа у новорожденных отличается тяжелым течением, иногда с возникновением крайне тяжелых висцеральных форм диссеминированного характера.
Особенно опасно для новорожденного, если мать заболевает в/оспой менее чем за 5 дней до родов. При заболевании женщины в течение последнего месяца беременности вероятность заболевания новорожденных составляет 25%. Тяжесть и прогноз зависят от сроков высыпания, в частности тяжелое течение и летальные исходы чаще наступают, если сыпь у матери появилась в последние 4 суток перед родами или на 5-10-й день жизни новорожденных. Вирус от матери к плоду попадает через плаценту во время вирусемии у матери. Рожденные дети приобретают так называемый синдром ветрянки, который выражается в малоподвижности конечностей с обезображивающими рубцами на коже, психических нарушениях и аномалиях органа зрения. До 24% таких новорожденных умирают в первые дни жизни.
Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период. В результате перенесенной в/оспы формируется постинфекционный иммунитет, который сохраняется пожизненно.
ПАТОГЕНЕЗ
При попадании в организм вирус первоначально фиксируется на клетках слизистых оболочек, внедряется в них и в течение инкубационного периода размножается, а затем проникает в кровь и разносится по организму. У заразившихся вирус обнаруживается в носоглотке в последние дни инкубации и в первые дни болезни. О вирусемии косвенно свидетельствует и появление генерализованной сыпи, распространенной почти по всей поверхности тела. Вирус в/оспы, обладая эктодермотропностью, поражает слизистые оболочки и кожу.
Противовирусная защита осуществляется клеточным иммунитетом, который контролирует вирусы, располагающиеся внутриклеточно. Если эта форма иммунитета повреждена, происходит диссеминация вирусной инфекции. В.Н.Верцнер и соавт. (1974), Ф.И.Нагимова (1991) считают, что в формировании патологического процесса при в/оспе ведущее значение имеет система Т-лимфоцитов, угнетение которой сопровождается более тяжелым течением заболевания и возникновением в ряде случаев висцеральных поражений внутренних органов. В пользу этого утверждения свидетельствует и тот факт, что в/оспа значительно тяжелее протекает у лиц, получавших гормональную и лучевую терапию, до или во время заболевания, нередко ведущей к генерализации процесса и диссеминации ветряночных высыпаний во внутренних органах, в частности в легких и печени, а также у больных старше 70 лет. Прекращение противоопухолевой терапии до начала в/оспы уменьшало риск диссеминации высыпаний.
В поверхностном слое кожи в месте фиксации вируса в/оспы возникает ограниченное расширение кровеносных капилляров в виде пятна, появляются серозный отек, папула, в дальнейшем при отслоении эпидермиса формируется везикула, которая в ряде случаев превращается в пустулу. В результате размножения вируса, накопления токсических продуктов, аллергической перестройки организма развиваются лихорадка и другие проявления инфекционного заболевания.
При возникновении пустулезной сыпи интоксикация и температурная реакция становятся более выраженными.
После перенесенной в/оспы остается стойкий пожизненный иммунитет, который, однако, может ослабевать в старости или вследствие происшедшей иммунодепрессии. Невосприимчивость взрослых является результатом приобретенного в детстве активного иммунитета, но возникающая у них иногда в/оспа является следствием резкого снижения напряженности иммунитета и повторного инфицирования.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патологоанатомическая картина при в/оспе изучена недостаточно, к тому же при летальных исходах она чаще развивается на фоне других заболеваний. Имеются сведения о морфологических изменениях при висцеральных формах в/оспы. Висцеральные осложнения при в/оспе встречаются редко, диагностируются в основном на секции и характеризуются генерализованным распространением во внутренних органах, преимущественно в печени, легких, селезенке, почках, поджелудочной железе желтовато-белых очажков некроза, имеющих гистологическое сходство с ветряночными пузырьками на коже. В ядрах некротизированных клеток определяются округлые эозинофильные включения.
КЛИНИКА
Инкубационный период составляет 10-21 день. Продромальные явления у детей выражены мало, у взрослых часто отмечаются недомогание, вялость, чувство разбитости, головная боль, снижение аппетита и могут протекать со значительной общей интоксикацией (тошнотой ,иногда рвотой и болями в животе), лихорадкой. У подавляющего большинства взрослых и у всех детей продромальный период продолжается 1-2 дня. Продромальный период у взрослых затрудняет распознавание в/оспы и своевременную изоляцию больного, что имеет определенное эпидемиологическое значение. Лихорадка при в/оспе сопутствует началу массового появления сыпи и исчезает с окончанием высыпания. Держится лихорадка обычно 2-5 дней, но при обильных и продолжительных высыпаниях затягивается до 7-8 дней. Максимальный подъем температуры отмечается в период наибольшего высыпания, особенно в случаях возникновения пустул. Характерной температурной кривой при в/оспе не наблюдается. Поскольку высыпание при в/оспе происходит периодически, то и Т-кривая может иметь волнообразный характер, сопровождая появление новых элементов сыпи. Выраженность лихорадки может быть различной, а у некоторых больных она может отсутствовать. Лихорадочная реакция у взрослых встречается чаще, отличается большей продолжительностью, чем у детей. Когда продромальные явления отсутствуют или мало выражены, первым признаком заболевания является сыпь, появляющаяся неожиданно, среди полного здоровья. Высыпание при в/оспе происходит не одномоментно, а в 3-5 приемов, с интервалами 24-48ч., а между первым и последним - 6-8 дней.
Первоначальные элементы сыпи могут появляться на любом участке тела: на животе, груди, плечах, бедрах, распространяясь затем по всему телу без определенной закономерности. В отличие от натуральной оспы, при в/оспе на лице сыпь бывает менее обильна и появляется позже, чем на конечностях и туловище. Экзантема на ладонях и подошвах бывает очень редко, но появление сыпи на волосистой части головы довольно характерно для в/оспы. При массовом высыпании появляется густая сыпь, в первую очередь на волосистой поверхности головы, туловище и в меньшей степени в паховых и подмышечных сгибах. На 3-4 день болезни на одном и том же участке кожи можно наблюдать полиморфизм сыпи: пятнышки, везикулы, пустулы, корочки.
Количество элементов сыпи различно и колеблется от единичных до нескольких сотен. Дальнейшее высыпание отмечается главным образом на конечностях, но новые элементы становятся все более мелкими, количество их уменьшается, и высыпание постепенно прекращается. Сыпь при в/оспе последовательно проходит ряд стадий развития. Вначале появляются круглые или овальные красные или розовые пятна величиной от булавочной головки до чечевичного зерна (2-4мм), которые через несколько часов превращаются в папулы, а затем часть из них – в везикулы, наполненные прозрачным содержимым. Везикулы имеют однокамерное строение, очень нежны и окружены венчиком красноты. Вскоре прозрачное содержимое пузырьков становится мутным, а через 2 дня начинается подсыхание везикул и образуются поверхностные корочки желтоватого, темно-красного или коричневатого цвета, которые на 6-8-й день отпадают, не оставляя в большинстве случаев рубцов. Время отпадения корочек может быть и более продолжительным. Высыпание часто сопровождается зудом. Везикулы могут нагнаиваться и превращаться в пустулы, при которых изъязвления более глубокие, оставляющие после себя небольшие западения кожи- оспины, заметные и через много лет. Так как высыпание при в/оспе происходит неравномерно, то окончательно сыпь исчезает через 15-20 дней от начала заболевания.
Высыпания при в/оспе часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов, при этом у взрослых поражение лимфатических узлов встречается значительно чаще, чем у детей.
У взрослых больных явления общей интоксикации выражены в большей степени. В/оспа с поражением внутренних органов и с осложнениями встречается в основном у взрослых. Большинство взрослых жалуются на общую слабость и познабливание, першение и боль в горле. Реже встречаются затруднение носового дыхания, кашель, бессонница и раздражительность.
К тяжелым проявлениям в/оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы. При буллезной форме на коже вместо характерных пузырьков образуются пузыри с вяло заживающими язвами. Эта форма чаще наблюдается у больных с различными сопутствующими заболеваниями.
При геморрагической форме в/оспы возникают кровоизлияния в элементы сыпи, она чаще встречается у больных с тромбопенической пурпурой и другими проявлениями геморрагического диатеза.
Гангренозная форма встречается у очень ослабленных больных и возникает обычно в течение первой недели болезни, подчас даже в первый день высыпания и характеризуется тем, что везикулы увеличиваются в размерах и быстро заполняются кровянистой жидкостью, а при их подсыхании образуется черная корка, окруженная красным воспалительным ободком. При отторжении корки обнаруживаются некротические участки кожи. Гангренозная форма в/оспы отличается тяжелым течением и в отдельных случаях может привести к летальному исходу.
Вирус в/оспы может вызывать специфические поражения внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы. Поражение внутренних органов связывают с измененной реактивностью организма, снижением его сопротивляемости, угнетением Т- лимфоцитов.
Наряду с типичными формами, встречаются и стертые формы в/оспы, характеризующиеся наличием лишь единичных высыпаний, не сопровождающихся температурной реакцией. Стертые формы в/оспы особенно вне очагов, распознаются с большим трудом и могут явиться причиной вспышек заболеваний.
Осложнения при в/оспе встречаются редко, но они могут возникать, протекать тяжело и даже приводить к смерти. Чаще эти осложнения вызываются вторичной бактериальной флорой и реже самим вирусом. Из осложнений, обусловленных вторичной инфекцией, встречаются пневмонии, плевриты, ложный круп, абсцессы, пиодермия, пиелиты, рожа, отиты, менингиты, энцефалиты, полиневриты, нефриты и др.
Энцефалиты и нефриты чаще осложняют течение в/оспы у взрослых, чем у детей, что связывают с большей аллергизацией организма взрослых.
Абсолютное большинство детей и взрослых переносят в/оспу без каких - либо серьезных последствий, летальность не превышает 0,01-0,05%. У больных, страдающих иными тяжелыми заболеваниями или перенесших их, в/оспа может вызвать серьезные поражения внутренних органов.
Значительную опасность в/оспа представляет для беременных женщин, особенно в первые месяцы беременности. Возможны патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыши, а поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы в/оспы у новорожденных, которые могут привести к летальному исходу.
ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях распознавание в/оспы не вызывает особых затруднений, однако у взрослых больных в ряде случаев ветрянка диагностируется с опозданием, поскольку врачи зачастую не думают о возможности заболевания взрослых детской капельной инфекцией, а наличие выраженного продромального периода и более позднее появление специфических высыпаний также затрудняют диагностику. Несвоевременному распознаванию в/оспы способствует недоучет данных эпидемиологического анамнеза и анамнеза болезни, сроков появления и характера высыпания.
Диагностируется в/оспа, в типичных случаях, по специфической полиморфной сыпи, характеризующейся последовательностью превращения элементов сыпи и одновременным наличием среди них различных форм развития, когда наряду со свежими везикулами или пустулами, имеются и подсыхающие корочки. Иногда у взрослых больных при среднетяжелой и тяжелой формах на ладонях и подошвах могут появляться немногочисленные везикулы и пустулы с гиперемией вокруг и болезненностью при пальпации. У больных весь период высыпания сопровождается лихорадкой и лейкопенией.
Лабораторное подтверждение диагноза получают путем окраски содержимого пузырьков или пустул серебрением и обнаружения вируса (телец Арагао) с помощью светового микроскопа или иммунофлюоресцентным методом. Легче всего вирус в/оспы обнаруживается в прозрачном содержимом только что появившихся пузырьков.
Антитела к вирусу в/оспы можно выявить с помощью серологических реакций, в частности, РСК, непрямого метода иммунофлюоресценции, вируснейтрализации в чувствительной культуре клеток, реакции иммунной гемагглютинации. Однако все эти методы трудоемки и сложны, что затрудняет их применение в широкой медицинской практике. Постановка диагноза проводится в основном на основании клинико-эпидемиологических данных.