СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Афанасьев Гаврил Николаевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Афанасьев Гаврил Николаевич
Выполнила: студент V курса группы ЛД 505/2 Слепцов Владимир Константинович
Проверил: старший преподаватель
Васильева Мария Николаевна
Якутск, 2014 г.
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия»
Палата: №10
Кем направлен: самообращение
Дата поступления: 15.10.2014 г.
ФИО: Афанасьев Гаврил Николаевич
Возраст: 22 года Дата рождения:14.03.1992 г.
Пол: муж Национальность:саха
Место работы: студент Образование: среднее
Домашний адрес: г. Якутск, ул. Халтурина 5/1 кв. 10
Направительный диагноз:Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада. Множественные туберкулемы правого легкого. ДУ IA (МБТ -)
Диагноз при поступление:Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада, IБ МБТ -. Лекарственная чувствительность сохранена Клинический диагноз:Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада, МБТ-. Осложнение: Множественные туберкулемы правого легкого
Сопутствующее заболевание: Хронический панкреатит. Хронический холецистит вне обострения.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления в отделение больной жаловался на ноющую боль в правой половине грудной клетке, возникающую при небольшой физической нагрузки, также на потливость, повышенную утомляемость.
ANASNESIS VITAE
Больной родился в Намском районе. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался согласно возрасту. После школы поступил в ЯГСХА, в армии не служил, учится очно, в 4 курсе.
Перенесенные заболевания: острый инфекционный гепатит в детстве, детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ- редко.
В армии не служил, так как был судим.
Последние 2 года переливание крови и кровезаменителей не проводилось. Аллергию на лекарственные вещества, сыворотки, вакцины, пищевые продукты и т.д. отрицает. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Наследственность не отягощена.
ANAMNESIS MORBI
В сентябре 2014 поступил в терапевтическое отделение НПЦ «Фтизиатрия» с диагнозом: инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада, множественные туберкулемы правого легкого, ГДУ IБ (МБТ-). При поступление жалобы на ноющую боль в правой половине грудной клетке, возникающую при небольшой физической нагрузки, также на потливость, повышенную утомляемость.
STATUS PREASENS
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание:ясное
Положение больного:активное
Телосложение:гиперстенический конституционный тип, осанка сутуловатая.
Рост 176 см, вес 78 кг
Индекс массы тела 25,1 – избыточная масса тела (предожирение).
Выражение лица:спокойное
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:кожные покровы смуглые, тургор и эластичность кожи сохранены. Форма ногтей нормальная, цвет бледный, ломкие. Видимые слизистые физиологической окраски, язык обложен. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет.
Подкожно-жировая клетчатка:развитие умеренное. Пастозные отеки отсутсвуют.
Индекс Кетле: 78/1,76²=25,1 (избыточная масса тела, предожирение)
Пинье: 176-(78+99)= -2 (гиперстеническое телосложение, избыточный вес).
Росто-весовой показатель: (78*100)/176=44,3 (повышенная упитанность)
Лимфатические узлы:при общем осмотре увеличения лимфатических узлов: подчелюстных слева, подмышечных с обеих сторон.
Мышцы: развиты равномерно, тонус и сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Кости:форма не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется. Грудная клетка: гиперстенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки выступают, наблюдается яссиметрия. Плечевой и тазовый пояс не деформированы. Позвоночник: не искривлен, безболезнен при пальпации. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, ось не нарушена, признаков периостита и экзостоза нет.
Суставы:конфигурация не изменена, кожа над суставами холодная на ощупь, не отличается от остальных кожных покровов, болезненности при пальпации суставов нет. Объём движений снижен в обоих коленных, локтевых и лучезапястных суставах.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация грудной клетки: При осмотре грудная клетка нормальной формы, симметричная. Межреберные промежутки расширены. Частота дыхания 16 в мин., дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Грудная клетка при сдавление упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено слабо, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется легочной звук.
2. При топографической перкуссии:
| Нижняя граница легких | слева | справа |
| по окологрудинной линии | 5 ребро | не определ |
| среднеключичной линии | 6 ребро | не определ |
| по передней подмышечной | 8 ребро | 6 ребро |
| по средней подмышечной | 9 ребро | 7 ребро |
| по задней подмышечной | 10 ребро | 8 ребро |
| по лопаточной линии | 11 ребро | 9 ребро |
| по околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 10 грудного позвонка |
· Подвижность легочного края:
Справа: 5 см
Слева: 7 см
· Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: справа 2; слева 2.
Сзади: справа 5; слева 5,5.
Ширина полей Кренига: правое легкое - 4 см.,
левое легкое – 3,5 см.
Аускультация: В легких ослабленное дыхание. Хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 120/70 мм.рт.ст.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок ослаблен, площадь 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 68 уд/мин,
Перкуссия:
| Относительная тупость | |
| Правая | 4 межреберье по правому краю грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1 см кнутри от ЛСКЛ |
| Верхняя | 3 ребро по ЛОГЛ |
| Абсолютная тупость | |
| Правая | Левый край грудины в 4 межреберье |
| Левая | На 1,5 см кнутри от ЛСКЛ |
| верхняя | 4 ребро по ЛОГЛ |
Аускультация: Тоны сердца ритмичны, ясные.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр: Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота смуглая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.
Перкуссия: Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Границы печени по Курлову:
| Линии | Верхняя | Нижняя |
| Правая срединно-ключичная | IV ребро | На 2 см ниже реберной дуги |
| Передняя срединная | IV ребро | На 1 см ниже граница верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пука |
| Левая реберная дуга | IV ребро | На 1,5 см левее уровне пересечения с левой парастернальной линией |
Размеры:
· По правой срединно - ключичной линии: 13 см,
· По передней срединной линии: 10 см,
· По левой рёберной дуге: 9 см.
Селезенка:
· Продольный размер: 6 см,
· Поперечный размер: 5 см.
Пальпация: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени при пальпации гладкий, болезненный, выступает из под реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Аускультация: Шум трения брюшины в области правого и левого подреберий отсутствует.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Поясничная область не изменена.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Пальпация: Почки не пальпируются, болевых точек нет. Мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.