Эталон ответа к задаче № 69
1. Синдром интоксикации, анемический, пролиферативный, желтушный.
2. Нарушены принципы деонтологии. Врач не имел право делать соответствующее заключение. Диагноз требует уточнения.
3. Инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) для изоляции больного.
4. Клинический минимум, биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба аминотрансферазы, глюкоза, протромбиновый индекс), кровь на Hbs-Ag, anti-HCV, осмотическая резистентность эритроцитов, стернальная пункция (если исключена вся патология, кроме онкогематологии).
5. Инфекционист, гематолог.
6. Эпиданамнез, наследственность, материально-бытовые условия.
7. Госпитализация с изоляцией в детское инфекционное отделение, проведение соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий.
Дополнительные вопросы (а):
1. Какие особенности гемограммы могут быть выявлены при инфекционном мононуклеозе?
Ответ: В разгар болезни лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.
Дополнительные вопросы (б):
1. Какие гематологические сдвиги позволят поставить диагноз «лейкоз»?
2. Какой диагноз лейкоза более вероятен, на основании каких цитохимических реакций это предположение можно подтвердить?
Ответ:
1. Панцитопения (или анемия, тромбоцитопения и лейкоцитоз), появление бластных клеток, при остром лейкозе - hiatus leucemicus.
2. Острый лимфобластный лейкоз, реакции на пероксидазу и липиды (отрицательные), на гликоген (гранулярная).
Дополнительные вопросы (в):
1. Какие изменения Вы ожидаете в клиническом и биохимическом анализе крови при гемолитической анемии?
Ответ:Анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, билирубинемия за счет непрямой фракции, снижение осмотической резистентности эритроцитов.
Дополнительные вопросы (г):
1. На основании каких признаков, выявленных дополнительно, и особенностей биохимического анализа крови можно думать о гепатите?
Ответ: Эпид. анамнез, изменение цвета мочи, увеличение уровня трансаминаз, осадочных проб.
Дополнительное задание к задаче № 69 (а)
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 4,0 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,40 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,93 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 11,0 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| Атипичные мононуклеары | % | |
| СОЭ | мм/ч |
При наблюдении ребенка в боксе на следующий день выявлены признаки ангины.
Дополнительное задание к задаче № 69 (б)
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 2,4 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,29 | л/л |
| Цветовой показатель | 1,0 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | *109/л | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| Бластные клетки | % | |
| СОЭ | мм/ч |
При стернальной пункции цитохимические реакции на пероксидазу и липиды отрицательные, на гликоген – гранулярная.
Дополнительное задание к задаче № 69 (в)
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 2,4 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,24 | л/л |
| Цветовой показатель | 1,0 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | *109/л | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |
Осмотическая резистентность эритроцитов:
| Минимальная 0,6% хлорида натрия |
| Максимальная 0,36% раствора хлорида натрия |
В анамнезе выявлено периодическое появление желтухи у отца ребенка.
При осмотре ребенка – микроаномалии развития.
Дополнительное задание к задаче № 69 (г)
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 4,0 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,36 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,93 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 11,5 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |
При расспросе выявлено потемнение мочи, контакт с больным гепатитом А.
ЗАДАЧА №70
Мальчик П., 13 лет, доставлен в стационар на 2 сутки заболевания. Заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0ºС, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. На искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни болел ОРВИ 3 раза; в последующие годы часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной аллергией (пищевой, лекарственной). Привит по календарю, реакций на прививки не было.
При осмотре общее состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Т = 38,6ºС. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком, акроцианозом. Слизистые чистые, суховатые. Гиперемия зева. Дыхание кряхтящее. ЧД = 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно в верхних отделах правой половины грудной клетки по задней поверхности (под углом лопатки) определяется притупление перкуторного звука. Положительный симптом Аркавина справа. Дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Полгода назад результат пробы Манту с 2 Т.Е. ППЛ – папула 10 мл.
При поступлении в детскую больницу сделана рентгенограмма органов грудной клетки, после чего родители, узнав диагноз, от предложенной госпитализации отказались. Врач приемного покоя в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Назовите предполагаемую этиологию и основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Перечислите показания к проведению плевральной пункции.
5. Оцените результат пробы Манту и определите тактику ведения ребенка.
6. Назначьте лечение.
7. Оцените действия врача приемного отделения.
Дополнительные исследования к задаче №70:
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 3,5 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,34 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,85 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 18,6 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |