Объективное исследование больного

Кафедра общей хирургии

(зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

студентка группы 1502

Сотниченко Кристина Олеговна

Преподаватель:

каф. общей хирургии, доцент

к.м.н. Мартусевич Александр

Геннадьевич

Томск

Г.

Паспортные данные

Отделение:сердечно – сосудистой хирургии палата

Дата поступления: Дата выписки:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Пол: женский

Возраст:

Место работы:

Место жительства:

Диагноз направления:

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Данные об операции, выполненной в клинике:

Название операции: laparotomia explorative, biopsia.

Дата операции:

Вид анестезии: этн. N₂О:О₂ (2:1)+МВА

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

ANAMNESIS MORBI

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении:

Начало и развитие заболевания:

ANAMNESIS VITAE

Анамнез жизни

Период роста:

Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:

Социальный анамнез:

Характер питания:

Профессиональный анамнез:

Семейный анамнез:

Эпидемиологический анамнез: Сифилис, туберкулез, психические заболевания, болезни обмена веществ отрицает.

Наследственные заболевания:Наследственность не отягощена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Объективное исследование больного

На момент осмотра:

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: полное

Рост: см.

Вес: кг.

Температура: 36,6⁰

А/Д: 140/80

Пульс: 68 уд/мин

Тип телосложения:гиперстеническое

Выражение лица: без особенностей

Состояние кожных покровов, волос:кожа обычной окраски, чистая, сухая, теплая. Зуда нет. Лицо бледное, имеются мелкие покраснения. Тургор в норме. Волосы тонкие, не ломкие.

Осмотр кистей рук:обычной окраски, ногти гладкие, розовые, блестящие, часовых стекол и барабанных палочек нет.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: зубы санированы. Десны розового цвета, не кровоточат, каймы нет. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Зев с легкой гиперемией. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.

Подкожная клетчатка: развита избыточно. Отеки не выражены.

Лимфатическая система (узлы): диаметром до 1 см, безболезненны, при пальпации не спаяны, подвижны.

Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.

Костно-суставная система:деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено. Движения соответствуют возрасту, болезненных точек и зон не обнаружено.

Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты):череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Шея (строение, сосуды):видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): грудная клетка формы усеченного конуса, симметрична, эпигастральный угол больше 90˚. Межреберные промежутки несколько расширены. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательная система:перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18/мин.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка гиперстеническая, эластичная.