Экспертизу стойкой нетрудоспособности проводят

а.главный врач поликлиники

б.райздравотдел

в.органы социального страховаия

г.органы мединского страхования

Цель

Прослушав лекцию, закрепив полученную информацию просмотром авторского фильма «Реабилитация больного с ампутационной культей бедра и порочной ампутационной культей стопы» ,двух видиосюжетов «Ампутация бедра,голени после минноосколочных ранений»,а также после посещения Республиканского протезно-ортопедического предприятия,

Вы должны :

a) Иметь представление о протезно-ортопедической службе в Республике.

b) Понимать роль врача в реализации остаточной трудоспосбности инвалида.

c) Быть способным подготовить больного для протезирования.

d) Уметь своевременно оформить медицинскую документацию для МСЭ и направления в протезно-ортопедическое предприятие.

e) Иметь представление о медицинской реабилитации травматологически и ортопедических больных.

f) Знать нормативные документы медицинской реабилитации

Цели второго уровня

a. Знать,что имеются абсолютные и относительные показания для ампутации конечностей.

b. Иметь навыки проведения техники ампутации и экзартикуляции.

c. Знать причины пороков культей.

d. Уметь выписать направление на изготовление протеза или приобретения протезного изделия.

e. Освоить название ассортимента протезных изделий,изготавливаемых в протезным предприятием или предлагаемых торговой сетью.

f. Знать классификацию ампутаций.

g. Знать способы ампутаций.

h. Знать принципы медицинской реабилитации.

i. Знать методы реабилитации.

План лекции

1. Ампутации и экзартикуляции,историческая справка

1. Абсолютные показания

2. Относительные показания

3. Классификация

4. Выбор оптимального уровня ампутации при различных патологических состоянияхконечности

5.Техника ампутации

· Пять способов рассечения мягких тканей

· Четыре способа обработки костного опила

· Четыре способа формировния культи

· Обработка сосудов и нервов

· Особенностиа мпутации при отрывах и размозжениях конечностей,гнойно-септических осложнениях

· Ампутации и экзартикуляции верхней конечности

· Ампутация нижней конечности

· Болезни культи

· Пороки культи.

2. Протезирование

Цели и задачи протезирования

· История развития протезированияОрганизация протезирования в РБ

· Виды протезов конечностей

· Ортопедические аппараты (замковые,беззамковые,фиксирующие,разгрузочные).

· Ортопедические корсеты.

· Ортезы.

· Ортопедическая обувь ( показания к применению-плоская стопа,укорочение длины конечности,укорочение длины следа стопы,врожденная косолапость,

· паралитическая деформация стопы ).

3. Реабилитация больныхс повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы

· Принципы реабилитации

· Виды (медицинская,социальная,психологическая,профессиональная)

· Методы реабилитации

Модуль первый

текст	глоссарий	тест
Ампутации и экзартикуляции,как метод лечения использовался во всех странах.Так в Крыму через 10000 лет найден скелет женщины времен мезолита с ампутированными У пальцами кистей рук.Ампутация ноги по поводу гангрены у Фридриха 111 8.06.1493 г.описана в статье Wondrak (1985 г.). Особенно острота вопроса возникла в связи с широкомасштабными боевыми действиями с использованием огнестрельного оружия в ХУ11-ХУ111 веках Считалось,что единственным способом сохранения жизни при огнестрельном ранении является отсечение конечности.Известно выражение Наполеона«…лекари нанесли урон французской армии больше ,чем ядра неприятеля» В русской армии того периода велась борьба с широким применением ампутаций,что нашло отражение в воинском уставе Петра Первого «Отсечение руки или ноги,или какой другой тяжелой операции,без доктора или штаб лекаря отсекать не должно,а должно с их совету как болящего лучше лечить.» Большая заслуга в развитииконсервативного метода принадлежитН.И.Пирогову.Введя метод гипсования при открытых переломах,он резко сузил показания к ампутациям.Что касаетя выбора уровня первичной ампутации,то по мнениюПирогова,может быть только одно правило- делать ее как можно ниже.	…»Хирург,засучив рукова,взрезает острую стальюзловонное мясо…Осколки костей дико и странно наружу торчат,словно кричат отболи. На полубезобразно алеет свежим отрезом бедро,полное гноя и крови ведро..» ( Саша Черный.В опрационной)	Ампутация-это 1.первичная хирургическая обработка огнестрельной раны 2.вскрытие затеков 3.поздняя хирургическая обработка 4.отсечение конечности. (прав.ответ -4)

Модуль второй

Относительные показания Длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению Хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов Тяжелые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера не поддающиеся ортопедической коррекции

Относительные показания к ампутации не могут быть расширены за счет трофических язв,которые могут быть успешно вылечены пластической хирургией,трансплан та- цией кожных лоскутов на сосудистой ножке,так же как и врожденные деформации,при которых остаточная функция компенсирована.

К относительным показаниям относится все,кроме 1. дисплазия тазобедрен- ного сустава, 2.косолапость, 3.трофическая язва пяточной области с остеонекрозом пяточного бугра Правильный ответ кроме1.2.

Модуль 3

Абсолютные показания 1.Отрывы конечности, сохраняющие связь кожными мостиками или сухожилиями 2.Открытые повреждения конечности с размозже ниями мышц,сосудов, нервных стволов, не подлежащих осстановлению 3.Наличие тяжелой инфекции,угрожающей жизни больного (сепсис,анаэробная инфекция ) 4.Гангрена конечности различного происхождения (отморожения,тромбоз,электротравма,ожоги,облитерирущий эндартериит,диабет). 5.Злокачественные новообразования ·

При отрывах сегмента конечно-сти возможна реимплантация в случае правильной консервации и своевременной транспортировке в отделение микро-сосудистой хирургии

Модуль 4

Классификация ампутаций 1.Ранние 2.Поздние 3.Повторные 4.Реампутация

ранние –выполняются по неотложным поазаниямдо развития в ране к линических признаков инфекции. поздние –вследствие тяжелых осложнений раневого процесса угрожающих жизни больного. реампутация-плановое хирургическое вмешательство,имеющее целью подготовкаи культи к протезиро- ванию

Укажите показания к проведению реампутации. 1.Булавовидная культя 2.Не сбит гребень большеберцовой кости. 3.Продолжающийся некроз тканей вследствие анаэробной инфекции. 4 Фантомные боли. Ответ 1,2

Модуль 5

Способы ампутаций 1.Лоскутные. 2.Гильотинные. 3.Фасциопластические. 4.Миопластические. 5 Костнопластические

выбор способа ампутации зависит от характера патологического процесса,уровня усечения конечности, состояния кровооб- ращения,жизнеспособности окружающих тканей и степени гнойнонекротических процессов.

Показанием для проведения операции по Гритти-Шимановскому,Пирогову в модификации Рожкова является: 1.«рельсовая травма» 2.анаэробная инфекция 3. гангрена при облитерирующем эндартериите 4.сахарном диабете 5. реампутация порочной культи. Ответ 5

Модуль 6

Выбор оптимального уровня ампутации В «Началах военно-полевой хирургии»Н.И.Пирогов пишет:»Я ничего не сказал о выборе места ампутации.О нем толкуется во всех руководствах.Но я считаю при известных условиях всякое место удобным.Я ампутирую и вычленяю везде,где повреждение мягких тканей и кости не препятсвует операции « В решении об уровне ампутации наибольшее значение приобретает длина культи,так как существует понятие «культя орган управле ния протезом» Учитыватся общее состояние больного,характер патологического процесса,сопутствующие заболевания и условия в которых проводится операция

Ампутационные схемы, предписывающие в прошлом делать ампутацию в той части сегмента,которая лечше всего может быть обеспечена протезом ,потеряли смысл. Созданы такие конструкции протезов,которые могут быть рекомендованы при любом уровне ампутации

Согласны ли Вы, что схемой Юсевича необходимо руководствоваться при парных ампутациях бедер. 1. Да 2. Нет

Модуль 7

Способы рассечения мягких тканей и формированиепокровов культи · Гильотинный · Двухмоментный круговой · Конуснокруговой · Кожно-мышечный · Кожно-фасциальный   При первичных ампутациях ,производимых в период ВОВ был рекомендован «Указаниями военно-полевой хирургии» двухмоментный круговой разрез с высоким усечением кости.

Наиболее часто порочные культи встречаются при г ильотинном, .двухмоментном круговом рассечении мягких тканей.

Чем было обусловлено укание во время ВОВ производить двухмоментно-круговой способ формирования кожных покровов культи: 1.Объемом работы операционной бригады. 2.Отсутствием антибиотиков 3.Погрешностью в перыично хирургической обработке. 4. Ограниченной возможностью динамического наблюдения за раневым процессом во время транспортировки железнодорожным транспортом в тыловые эвакогоспитали. Ответ 4

Модуль 8

Способы обработки костного опила 1.Способ Пти.Круговым разрезом на уровне предполагаемого усечения кости,чаще у основания кожных лоскутов рассекается надкостница,распатором сдвигантся в дистальном направлении на 2 мм..Перепиливается кость в плоскости перпенди кулярной оси конечности.Гребень большеберцовой кости сбивается долотом.Малоберцовая кость усекается на 1-2 см. 2.Периостопластическая обработка опила .Сформированным лоскутом надкостницы закрывается опил кости. 3.Костнопластическая ампутация.Из кдаляемого сегмента формируется костный трансплантат,который на надкостничной ножке покрывает опил кости.

При травмировании надкостницы в результате усечения кости формируются остеофиты спобствующие образованию фиброзных рубцовых тканей,стойких фантомных болей.

Укажите наиболее частую ошибку при ампутации голени: 1.Избыток мягкеих тканей, 2.Недостаток мягких тканей. 3.Не сбивается гребень большеберцовой кости 4.Опил малоберцовой кости производится на уровне опила большеберцовой кости 5 Применяется фасцио пластическая ампутация.   Ответ 3,4

Модуль 9

Ампутации и экзартикуляции верхней конечностиУчаствуя во все трудовых процессах,Кисть и пальцы частоподвеогаются травмам и заболеваниям,что ведет к уменьшению трудоспособности и самообслуживанию.В свете новйших достижений пластической хирургии с использованием микрохирургической техники позволяет в ряде случаев сохранить сегменты кисти.   При ампутации предплечья выкраивают тыльный и ладонный кожнофасциальные лоскуты сучетом сократимости с прибавлением с ладонной стороны на 3-4 см, с тыльной на 1,5 см.Мышцы пересекаются с поверхности в глубину,В положении супинации перепиливают кости. На плече используется классический вариант раскроя тканей,включающий формирование двух кожно-фасциальных лоскутов. Вычленение плеча производится после перевязки подкрыльцовой артерии и вены.

В условиях боевых повреждений кисти получили развитие одномоментная и двухэтапная первичная хирургическая обработка ран.На первом этапе максимальнаое удаление всех нежизнеспособных тканей соранение кровоснабжающихся тканей ,восстановление кровоснаб жения с последующими рекон структивными вмешательствами При обширных повреждениях кожных покровов пальцев и кисти препочтительнее кожная пластика по холевичу,или с использованием утильной кожи.

Пластика по Холевичу: 1.Персадка утильно кожи 2.Дерматомная пластика. 3.На ножке в форме »чемоданной ручки». 4.Двухлоскутный способ

Модуль 10

Ампутации стопыСреди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют 10 %.

Основным услоыием во время ампутации стопы необходимо стремиться сохранить наиболее длинный передний рычаг.Операции должны проводится по типу первичной хирургической бработки. лассическая ампутация проводится поГаранжо,Шарпу,Лисфранку,Хей,Жоберу,Бона-Иегеру,Лабори,Шопару,Годунову. Костно-пластические ампутации на голени проводятся по Пирогову,по Пирогову в модификации А.В.Рожкова,Биру. Обязательным условием при ампутации голени в С/3 является обязательное сбивание гребня большеберцовой кости,а также усечение малоберцовой кости на 2 см.выше большеберцовой.При высоких ампутациях голени производится вычленение малоберцовой кости.

Литература.

Основная

1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

Дополнительная

18. Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595.

19. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041.

20. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8).

21. Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196.

22. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21.

Подпись автора методической разработки.

Нигамедзянов И.Э.

Билялов А.Р.

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор

Б.Ш. Минасов

Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент

И.Э. Нигамедзянов