ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).

"Не пройдя родовые пути, не войдёшь в жизнь."

Абдоминальное родоразрешение - одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия - около 30% всех родов, Мексика, Чили - более 30%. В России (2009 г) - около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна - стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни.Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема - это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное - это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.

И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

• полипрагмазия
• «программированные роды» при «незрелой» шейке матки
• использование эстрогенов для подготовки родовых путей
• «эффект крокодила» (необоснованные аминиотомии)
• необоснованные родовозбуждения и родостимуляции (окситоцин в 45-60% родов, необоснованные амниотомии, неразрешенный «сайтотек»)
• рутинное и/или постоянное использование КТГ
• извращение санэпидрежима (использование антисептиков и маски при влагалищном исследовании)
• рассечение промежности при высокостоящей головке, стремление к малым разрезам (67% продолжаются в разрывы)
• неквалифицированная защита промежности акушеркой
• пособие Кристеллера при высокостоящей головке
• регуляция потуг
• 25% излишних кесаревых сечений и 15% не произведенных при высоком перинатальном риске
• преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми и запланированными
• неадекватное лечение гестоза
• неадекватное лечение акушерских кровотечений (экстирпация матки вместо перевязки сосудов)

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьи-то выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

• клизма, бритье – по желанию женщины.
• палата наблюдений
  Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).
• роды с партнером,
• свободное положение роженицы в 1 и 2 периодах родов,
• питье и еда в первом периоде,
• ведение партограммы(ГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЕДЕНИЯ РОДОВ),
• немедикаментозные методы обезболивания,
• эпидуральная анестезия – золотой стандарт, как В.Е.Радзинский^[13] говорит: если у вас не делают эпидуральную анестезию – выгоняйте анестезиолога или пусть переучивается, это уже опасным стало как для женщин, так и для врачей.
• демедикализация в родах
• активное ведение 3-го периода родов,
• поддержка «тепловой цепочки»,
• совместное пребывание матери и ребенка,
• свои вещи в родильном доме,
• свободное грудное вскармливание,
• ведение пупочного остатка «сухим» методом,
• прививки и осмотр в палате,
• присутствие мамы и элементы ухода за новорожденным в ПИТе,
• посещение родственников,
• ранняя выписка.

НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)

http://arishakuzmina.ucoz.ru/vypisnoj_ehpikriz_iz_roddoma.jpg

В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, - и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные. Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.

NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Литература:

1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА
Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина
Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ,
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва,
Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск

2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В.Е.Радзинский, Москва 2011.

3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г.

4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009.

5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.Ю.Ратнер, Казань, 1985.

6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов

Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения

доклад на конференции «Акушерская агрессия.
Причины. Последствия. Пути преодоления»,
Арзамас (январь 2009 г.)

7. Оптимизация тактики ведения родов с использованием партограммы. Проект «Улучшение помощи мамам и малышам»

Д-р Титов И.Н. врач высшей категории. (ДГКБ№1, Тверь, 2015). Публикуется впервые.