Перенесенные заболевания, травмы, операции
Заболевания до 1 года
Неврологическая патология__________________________________________________
Соматические заболевания: рахит / анемия / дисбактериоз / частые ОРВИ / пневмония
Инфекционные заболевания__________________________________________________
Заболевания после 1 года
Неврологическая патология___________________________________________________
Соматические заболевания: частые ОРВИ / пневмония /_____________________________
Заболевания ЛОР-органов____________________________________________________
Болел ли отитом: односторонний / двусторонний; получал ли лечение: нет /да
Получал ли ототоксичные препараты: нет / да________________________________
в возрасте___________ при лечении какого заболевания_____________________
Инфекционные заболевания__________________________________________________
Травмы мозга (возраст)________________________________________________________
Судороги при высокой температуре_____________________________________________
Операции____________________________________________________________________
Развитие двигательных навыков
Крупная моторика
• Удерживает голову, когда его берет на руки взрослый, с_____ месяцев (норма 3 месяца)
• Сидит без поддержки с______ месяцев (норма 6-7 месяцев)
• Стоит с_______ месяцев (норма 9 месяцев)
• Ползает на четвереньках с______ месяцев (норма 8-9 месяцев)
• Ходит с______ месяцев.
• Ходит самостоятельно / держась за опору / неловок при ходьбе
• Бегает хорошо / неуклюже
• Наклоняется за игрушкой самостоятельно / держась за опору
• Сидит / не сидит на корточках
• Подпрыгивает, отрывая обе ноги от пола, без поддержки / с поддержкой
• Поднимается по лестнице приставным шагом / поочередно поднимая ноги
• Идет по прямой линии в заданном направлении / отклоняясь от направления
• Стоит на одной ноге самостоятельно / с помощью взрослого
Мелкая моторика
• Берет мелкие предметы всеми пальцами одновременно / большим и указательным
• Удерживает игрушки в обеих руках одновременно / не удерживает
• Строит башню из кубиков / роняет кубики, разрушая конструкцию
• Перелистывает книгу по одной странице / по несколько страниц
• Рисуя, держит карандаш всеми пальцами / правильно
• Ловко / неловко отвинчивает крышку флакона, нанизывает бусины на шнурок, собирает мозаику
• Правша____ левша______ амбидекстр (одинаково владеет обеими руками)_______
Раннее коммуникативное и речевое развитие
• Реакция оживления в ответ на улыбку, речь взрослого с________ (норма 3 месяца)
• Длительный зрительный контакт со взрослым / избегает, игнорирует его
• Не узнает / узнает голос матери с________ (> 3 месяцев)
• Реагирует на собственное имя с_________ (> 6 месяцев)
• Хорошо различает знакомых и чужих людей (> 7-8 месяцев) / недифференцированная реакция / пассивная реакция на близких
• Гулит с________ месяцев (норма около 3 месяцев)
• Лепечет с ___________ месяцев (норма 4-6 месяцев)
• Характер лепета: монотонный / интонированный, однообразный / разнообразный
• Первые слова появились в_____________
• Первые фразы появились в_____________________
• Увеличение словарного запаса: поступательное / прерывистое, быстрое/медленное___________
Способы общения в настоящее время
Жесты:
• не использует
• использует указательные жесты в значениях: «Что это?», «Дай мне!»
• использует смысловые жесты для обозначения объектов, людей
• сопровождает жесты эмоциональными выкриками
• имитирует жесты взрослого (пока-пока, воздушный поцелуй)
• использует иные способы взаимодействия: подводит к нужному предмету / приносит предмет
Устная речь:
• использует эмоциональные звуки, крики и плач для обозначения дискомфорта, удовольствия, выражения протеста, желаний и потребностей
• говорит только «лепетными» словами (например, «ав-ав», «би-би»)
• говорит отдельными словами
• сопровождает речь смысловыми жестами
• говорит простыми фразами
• говорит развернутыми фразами
связная речь разборчивая / неразборчивая, непонятная для окружающих
неправильно произносит звуки: язык лежит между зубами / картавит /_______________
искажает структуру слов: укорачивает / меняет местами / искажает слоги______________
искажает фразу: нарушает согласование слов в предложении / пропускает слова / меняет порядок слов
/
Характер взаимодействия с мамой и членами семьи:
• смотрит / не смотрит на говорящего
• эмоциональная отгороженность (холодность), не стремится к общению
• не хочет участвовать (низкая активность) в диалоге
• поддерживает диалог: имитирует звуки, произносимые взрослым / интонацию (высоту и силу голоса) /знакомые, незнакомые слова и фразы
• выступает инициатором общения
• приветствует членов семьи: жестами / звуками / словесно
• избирательно общается с членами семьи (например, избегает дедушку, но хорошо общается с мамой)_____________________
• общается словесно
• использует речь и дополнительные жесты
• общается жестами