Переферический пульс и элекрокардиограмма

Учение о нарушениях сердечного ритма тесно связано с развитием техники графических методов исследования. При простом ощупывании пульса можно нередко отметить целый ряд его неправильностей, но решить вопрос о причинах и механизме этих нарушений за редкими исключениями не представляется возможным без применения специальных методов исследования.

Периодическая работа сердечной мышцы вызывают периодические изменения во всей системе кровообращения. В артериях, вследствие толчка выброшенной левым желудочком крови, образуется волна — подъем, распространяющийся от сердца к периферии до мелких артериол. Волна эта распространяется во все стороны с приблизительно равной скоростью и не выражает особой скорости движени крови, значительно опережая последнюю. Скорость распространения волны во многом зависит от состояния стенок периферических сосудов (Mougeil).

Течение крови в периферических венах мало зависит от деятельности сердца, так как причины движения крови здесь носят более пассивный характер и во многом зависят от деятельности скелетных мышц. Деятельность сердца начинает сказываться только на центральных отрезках нижней и верхней полых вен и прилежащих к ним более крупных венных стволах, вызывая их периодическое набухание и спадение — ундуляцию. Явление это носит название венного пульса. Несмотря на пассивный характер венного пульса, расстройства сердечной деятельности нередко гораздо более отчетливо сказываются на нем. Венный пульс поэтому в вопросах диагностики расстройств сердечного ритма имеет гораздо большее значение, чем артериальная кривая.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Форма артериальной кривой во многом должна была бы отражать характер и силу сердечного сокращения. Однако она в значительной мере зависит от целого ряда привходящих моментов, из которых не последнюю роль играют индивидуальные свойства регистрирующего аппарата.

Сравнивая пульсовые кривые начальной части аорты и периферических сосудов, можно отметить значительную разницу. Первые в известной мере отражают деятельность левого желудочка, форма вторых изменяется под влиянием изменения в состоянии сосудистых стенок. Артериальная кривая лишь в некоторых отношениях отражает качественные изменения в деятельности левого желудочка, почти не давая никакого представления о количественных изменениях в процессе кровообращения.

По Франку, в кривой центрального артериального пульса можно отличить следующие части: 1—2—систолический подъем, 2—3—начальные колебания, 3—4—систолическая часть, 4—западение, 5—последующие колебания, 5—б—диастолнческая часть, 7—предсистолический зубец (см. рис. 65).

Систолический подъем соответствует моменту, когда давление в желудочках превышает таковое в аорте, и масса крови внезапно выбрасывается в артериальную систему.

Начальные колебания есть результат самостоятельных колебаний отчасти самого кровяного столба, отчасти стенок аорты, получивших внезапный и сильный удар. Систолический период соответствует моменту плавного перехода крови из желудочка в сосуды. Инцеесура — момент обратного движения крови и удара ее о полулунные клапаны. Затем наступает диастолическая фаза кривой, на которой можно бывает отметить покатый подъем (6), соответствующий периоду опорожнения предсердий, и острый зубец, соответствующий моменту начала сокращения желудочков (7).

Рис. 65

Если регистрировать пульсовую кривую крупного периферического сосуда, например бедреной артерии, при помощи достаточно чувствительного манометра, то можно заметить, что она в значительной мере отличается от пульсовой кривой центрального пульса. Начальный подъем выражен не так резко—кривая подымается не так круто, начальные и последующие колебания отсутствуют, диастолическая часть имеет более горизонтальное направление.

В клинике мы обычно пользуемся регистрацией пульса радиальной артерии. Подъем кривой радиального пульса образует почти прямую линию и своего максимума достигает в течение ¹/₈секунды. В некоторых случаях продолжительность подъема бывает еще короче и равняется ¹/₁₀-¹/₁₁ секунды. Вершина кривой нормально бывает довольно острой, нисходящая часть кривой по сравнению с ее восходящей частью падает менее круто. На расстоянии ¹/₈ секунды на нисходящей части имеется замедление в падении, образующее иногда довольно ясно выраженный зубец (см. рис. 66). Иногда он может по величине превосходить основную вершину пульсовой кривой. Как правило, вслед за второй дополнительной волной следует довольно круто поднимающийся зубец, носящий название дикротической волны.

Рис. 66

По исследованиям Франка, дикротическая волна не соответствует по своему положению инцессуре центрального пульса, она появляется значительно позднее инцессуры и часто сопровождается гораздо более сильным западепием кривой. Появление дикротической волны приблизительно на ¹/₈ секунды запаздывает по сравнению с началом второго тона (принимая в расчет запаздывание волны на периферическом пульсе). Диастолическая часть кривой особенно при медленном пульсе нередко принимает почти горизонтальное направление, чего никогда не бывает в кривой центрального пульса.

Наличие вторичных подъемов на кривой артериального пульса и особенно второго преддикротического зубца, могущего по величине превосходить основную волну, навело некоторых исследователей (Hasebroek. Яновский) на предположение об активном их происхождении в результате активного сокращения артериальной стенки, помогающей своей работой деятельности центрального сердца. Школой проф. Яновского было создано целое учение о периферическом сердце.

Сущность этого учения нужно понимать так, что вслед за систолой сердца в периферических сосудах образуется циркулярная перистальтическая волна, которая гонит перед собой заключенную в сосуде кровь. С физиологической стороны такое предположение мало вероятно, так как скорость распространения этой волны очень велика и не соответствует скорости сократительной реакции гладкой мускулатуры. Ни при каких условиях вне пульсирующего течения жидкости по сосудам не удается наблюдать появлении таких быстрых перистальтических сокращений артериальной стенки. В общем нужно сказать, что нет никаких прямых доказательств в пользу существования периферического сердца.

Попытки доказать существование частых активных сокращений периферических артерий путем получения так называемых электроангиограмм также не привели ни к чему, так как подобные же кривые можно получать с мертвых артерий, если пропускать через них пульсирующий ток жидкости.

Состояние сосудистого ложа в процессе кровообращения имеет огромное значение. Преимущественное значение имеет здесь тонус сосудистой стенки и его периодические изменения, регулирующие правильное распределение крови в органах тела. Большую роль в этом отношении играют капиллярные сосудистые сети (Krog), в которых никаких пульсирующих движений нет. Термин «периферическое сердце» подразумевает активную роль сосудов в процессе передвижения крови и в этом отношении он не рационален, так как доказанной можно считать роль сосудов только в процессе распределения крови.

Амплитуда колебаний артериальной кривой ни в какой мере не говорит о величине и силе сердечной деятельности, и потому на основании величины размаха кривой нельзя сравнивать силу сердечных сокращений у различных субъектов. Пульсовые кривые, снятые у одного и того же субъекта, могут сильно разниться по величине и даже форме. Многое зависит от условий наложения на артерию воспринимающей части аппарата и неточности техники: Несколько иначе обстоит дело, если на одной и той же кривой получаются отдельные пульсовые удары различной величины и фэрмы. При этих условиях разница должна быть относима за счет различного наполнения сосуда во время отдельных систол и, следовательно, вследствие периодических изменений в работе сердца.

Наибольшие технические удобства представляет регистрация радиального пульса. Описанная выше типическая его форма свойственна людям с нормальным сердцем, неизмененным артериальным давлением и нормальной эластичностью сосудистой стенки.

При изменениях кровяного давления, вызванного, например, холодными гидротерапевтическими процедурами, кривая пульса претерпевает заметные изменения. После холодных ванн начальный подъем становится круче, преддикротическое колебание выражено резче, дикротическая волна приближается к началу кривой, и на нисходящей части появляются мелкие вторичные волны. После теплых ванн, вследствие расширения артерий, начальный подъем заметно не изменяется, дикротическая волна почти исчезает, исчезают и все вторичные волны, пульс приобретает часто характер монокротического. Те же изменения можно наблюдать на пульсовой кривой при местном применении температурных раздражителей, что говорит за то, что изменения эти сосудистого происхождения и не зависят от изменений в работе сердца.

При лихорадке обычно наблюдается резко выраженная дикротия пульса; дикротическая волна дает большой подъем и сильно смещается к концу кривой. При ощупывании такой пульс иногда может давать впечатление бигеминии.

При артериосклерозе периферических артерий вместо острой вершины можно часто наблюдать более или менее выраженное плато. Дикротический подъем и вторичные колебания значительно сглаживаются. Плато также можно нередко встретить у невропатов, при нефритах и под влиянием действия дигиталиса. Но при этом обычно вторичные колебания увеличены в числе и выражены довольно заметно.

Изменения артериальной кривой при клапанных пороках в большинсстве случаев мало характерны. При пороках митрального клапана иногда бывает довольно резко выражена дикротическая волна, что, вероятно, можно поставить в связь с недостаточным наполнением артериальной системы. При небольших степенях аортальной недостаточности или стеноза кривая часто никаких отклонений от нормы не представляет. При выраженной недостаточности аортальных клапанов имеется очень крутой и высокий начальный подъем и быстрое падение, дикротическая волна мало выражена. При стенозе аорты начальный подъем отлог, вершина волны закруглена.

При нарушениях сердечного ритма артериальная кривая может представлять различные неправильности в появлении и чередовании отдельных волн. На основании только одной артериальной кривой редко можно притти к какому-либо определенному заключению о характере этих нарушений. В некоторых случаях неправильности пульса носят более или менее закономерный характер, и появление ненормальных волн происходит в известном порядке. Например, вслед за правильно сформированным подъемом следуют 1, 2, 3, и т. д. неправильных волн. В этом случае говорят о pulsus bi genii nus, trigeminus или quadrigeminus.

Рис. 67

Особый вид бигемииии представляют пульсы p. alternans и p. pseudoalternans. Из них наиболее важное клиническое значение имеет pulsus alternans. Причины и механизм его происхождения будут разобраны далее. Это одно из немногих нарушений сердечного ритма, которое может быть легко распознано анализом одной лишь артериальной кривой. Если измерить циркулем расстояние между началоми подъемов отдельных сокращений или расстоянии между вершинами кривых, что иногда бывает более удобно, то можно отметить, что при истинном p. alternans все эти расстояния будут точно равны друг другу. При p. psceudoalternans равны будут между собою только четные или нечетные, но четные всегда будут заметно отличаться от нечетных. Так, например (см. рис. 67), первый промежуток между волнами будет равен 0,8 секунды, второй — 1,2, третий — 0,8, четвертый — 1,2 и т.д.

Наконец, довольно характерна кривая с совершенно хаотическим расположением пульсовых ударов как по времени их появления, так и по величине и форме отдельных волн. Такой пульс носит название: pulsus irregularis perpetuus и почти всегда является симптомом страдания, зависящего от так называемого мерцания предсердий.

ВЕННЫЙ ПУЛЬС

Венный пульс, как было уже упомянуто, по сравнению с артериальным — явление совершенно другого порядка. В толковании его и причинах появления отдельных волн до настоящего времени имеется ряд неясностей. Многие придерживаются точки зрения Fredericqs'a, который полагал, что венный пульс представляет собою выражение изменений давления в правом предсердии. Однако есть основания предполагать, что происхождение волн венного пульса зависит от других причин. Если одновременно регистрировать венный пульс на правой и левой яремной вене, то получаемые кривые в большинстве случаев бывают не вполне аналогичны (см. рис. 68), что не должно было бы наблюдаться, если бы причина происхождения зависела от изменения давления в правом предсердии. При наличии значительного венозного стаза вены представляются сильно набухшими, однако пульсация их в этих случаях выражена довольно слабо. Если бы она зависела от изменений давления в предсердии, то при переполнении вен кровью передача колебаний из предсердий на периферию должна была бы облегчаться.

Рис. 68

Гораздо более правильно другое представление о причинах венного пульса. Нужно полагать, что венный пульс не есть выражение изменений давления в вене, а зависит от колебаний в степени наполнения венозного ствола кровью. Артериальный пульс выражает изменения давления и зависит от них, венный — изменения объема. Для пояснения можно провести аналогию между течением крови в венозном русле и течением воды в реке. Течение крови в крупных венозных стволах происходит пассивно, непрерывной струей, вследствие существования небольшой разницы в давлении в центральных и периферических отрезках системы, т. е. в причинном отношении явление вполне аналогично течению воды в речном русле. Если в речном русле возникнет препятствие для свободного течения водяной струи (плотина), уровень воды в реке начнет быстро повышаться, при устранении препятствий он также быстро спадет. Колебания уровня будут носить характер объемных изменений.

Рис. 69

В момент систолы предсердия возникает препятствие для свободного стока крови из вен, следовательно степень наполнения венозного ствола возрастает и объем его быстро увеличивается. Давление при этом заметно не возрастает, так как, в противоположность артериям, стенка вены не представляет никаких препятствий, легко растягивается и вмещает избыточный объем жидкости. Конечно, степень приспособляемости венозного русла имеет свои пределы, и при избыточном наполнении его кровью давление в венах также может повышаться.

При одновременной регистрации венного пульса и сердечных тонов можно отметить, что, несколько предшествуя первому тону, на венной кривой появляется волна с довольно крутым подъемом. Вслед за острой вершиной следует также довольно крутое падение, заканчивающиеся ко времени исчезновения колебаний первого тона (см. рис. 69). Общепринятое название для этой первой волны венного пульса будет предсердная волна, и на кривых принято обозначать ее буквой a (atrium). Правильнее было бы назвать ее предсистолической волной, тем более что она несколько запаздывает по сравнению с моментом повышения давления в правом предсердии. Сокращение предсердий останавливает плавное стекание крови из больших вен и потому является лишь косвенной причиной появления предсистолической волны, но так как эта волна тесно связана с систолой предсердий, то присвоенное ей название «предсердной волны» очень удобно. При нарушении работы предсердий при изолированном увеличении или уменьшении числа их сокращений по сравнению с числом систол желудочков обычно соответствующие изменения можно наблюдать и со стороны предсердной или предсистолической волны.

Вслед за предсердной волной теоретически можно было бы ожидать равномерного падения предсистолического подъема. Однако в большинстве случаев ниспадающая часть кривой прерывается новым, иногда очень значительным, подъемом — зубцом. Некоторые полагают, что причина появления зубца заключается в толчке от закрытия трехстворчатого клапана (Edens, Rihl). Общепринятым нужно, однако, считать толкование, получившее распространение со времени Мекензи, считавшего причиной происхождения этого подъема толчок артериальной волны, передающийся столбу крови, наполняющей крупные вены. Зубец этот носит название систолического или каротидного и на кривых обозначается буквой с (carotis). Он точно совпадает с моментом появления волны в сонных артериях и несколько запаздывает по сравнению с моментом закрытия трехстворчатого клапана. При экспериментальном закрытии art. anonyma, у места ее отхождения от дуги аорты, зубец резко уменьшается в величине, и время его появления несколько запаздывает. Последнее нужно объяснить тем, что в норме передача толчка от сонной артерии яремной вене происходит непосредственно, при зажатии же art. anonyma волна должна дойти до шейной части вены из более отдаленных частей венозной системы, а скорость ее распространения в венах значительно медленнее, чем в артериях.

Непосредственно за систолическим подъемом следует быстрое и глубокое западение кривой, так называемый систолический коллапс. Эта отрицательная волна имеет большое диагностическое значение. При нормальном венном пульсе наиболее глубокая часть систолического заиадения находится на расстоянии ¹/₅₀ секунды после второго тона и, следовательно, как раз совпадает с концом систолы, так как необходимо принять в соображение некоторое запаздывание в появлении ее на v. jugularis. Вслед за окончанием систолы правого желудочка открывается трехстворчатый клапан, и накопившаяся в течение систолического периода кронь из правого предсердия сразу переходит в правый желудочек. Это вызывает уменьшение сопротивления для стекающей из вен крови, и происходит некоторое спадение венозных стволов. Кроме этого предполагают еще, что вслед за систолой желудочков объем органов, наполняющих грудную полость, несколько уменьшается за счет выброшенного сердцем объема крови, что должно повести к некоторому падению давления в грудной полости и, следовательно, к более энергичному поступлению крови из ближайших венозных резервуаров. Вероятно в происхождении систолического коллапса играют роль обе эти причины.

В течение диастолического периода кривая венного пульса медленно поднимается вверх и иногда дает небольшое западение перед началом предсистолической волны, часто почти без заметной границы переходя в волну а. Диастолическую волну принято обозначать буквой v или d (venticulus — diastolische Welle); некоторые авторы различают в ней несколько отдельных вершин (3), не имеющих, однако, практического значения и редко достаточно ясно обрисованных. Причина возникновения диастолического подъема венной кривой наиболее понятна. В течение диастолического периода происходит постепенное наполнение правой половины сердца. По мере наполнения его полостей возрастает сопротивление для движения крови в ближайших венных стволах, и степень их наполнения также постепенно увеличивается. Это и ведет к образованию покатого подъема, носящего название диастолической волны. Наблюдаемое иногда появление 3 небольших волночек на диастолическом подъеме объясняют неравномерным и следующим друг за другом отдельным периодом в наполнении правого желудочка, правого предсердия и венозного синуса.

Таковы основные моменты нормального венного пульса. Кроме основного пассивного механизма его происхождения от артериального пульса отличает его еще и то, что на нем сказывается работа не только одного желудочка, но и предсердия. Поэтому при аритмиях, при различного рода диссоциациях в работе полостей сердца эти расстройства в гораздо большей степени сказываются на венной кривой, чем на артериальной. Во многих случаях кривая венного пульса может быть достаточной для решения вопроса об имеющемся нарушении сердечного ритма.

При клапанных пороках левого сердца кривая венного пульса не испытывает значительных отклонений от нормы. Пороки клапанов правого сердца искажают ее в значительной мере.

При клапанных пороках левого сердца чаще всего наблюдаются изменения в форме и времени появления систолического западения. Объясняется это явлениями стаза в малом кругу кровообращения и затруднениями в опорожнении правого желудочка. Прежде всего уменьшается величина систолического западения, и максимум западения появляется ранее обычного. Такие изменения чаще всего наблюдаются при стенозе левого венозного отверстия, слипчивом перикардите, артериосклерозе, нефрите, эмфиземе легких. Предсистолическая волна при этом, наоборот, нередко бывает больших по сравнению с нормой размеров.

При пороках трехстворчатого клапана, его недостаточности, венный пульс искажается в наибольшей степени. Появляется так называемый положительный венный пульс. При недостаточности трехстворчатого клапана возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие. Заслонки, расположенные у отверстия полых вен в правом предсердии, настолько слабы, что даже при небольших степенях недостаточности парусного клапана они становятся недостаточными, и ток крови из правого желудочка через предсердия легко проникает в центральные вены, создавая активную обратную волну. Нормальный венный пульс носит название предсердного или отрицательного в силу пассивности своего происхождения. При недостаточности клапанов правого венозного отверстия пульс приобретает активный характер и потому получил название желудочкового или положительного венного пульса. На кривой это сказывается исчезновением систолического коллапса, волна (с) часто непосредственно сливается с диастолической волной (v) которая укорачивается и теряет свой отлогий характер; предсердная волна часто также выражена более сильно (см. рис. 70). Волна v, сливаясь с каротидной и приобретая острую верхушку, как бы перемещается к систолическому периоду кривой. В течение диастолического периода кривая имеет не поднимающееся, а падающее направление. В случаях резко выраженного положительного венного пульса мы имеем только две волны с острыми вершинами: волну (а) и волну (с + v). Иногда можно наблюдать появление небольшой волны между (а) и (с), так называемой волны недостаточности трехстворки (I). Диагностицировать положительный венный пульс часто можно при простом осмотре больного и ощупывании пульсирующих сосудов шеи v. jugularis и art. carotis. Венная пульсация при этом очень резко выражена и производит впечатление одновременного толчка как в каротидах, так и в яремных венах.

Рис. 70

Положительный венный пульс часто передается очень далеко по венозным стволам, так как слабые венные клапаны быстро поддаются сильным обратным толчкам крови, и волна может доходить до разветвлений v. porta в печени, вызывая пульсацию органа во всей своей массе. Так называемыйпеченочный пульс — всегда результат положительного венного пульса и верный признак недостаточности трехстворчатого клапана. При увеличенном правом желудочке толчки от его сокращения могут также передаваться печени непосредственно, и они также будут синхронны сокращениям желудочка, но при записи пульса волна (с) печеночного пульса всегда будет запаздывать по сравнению с таковой на v. jugularis. При усиленной надчревной пульсации она будет соответствовать по положению волне (с) v. jugularis, так как передача толчка от правого желудочка печени происходит в последнем случае непосредственно. Кроме того, так как при истинной пульсации печени орган сильно увеличен, то, охватив его двумя руками с передней и задней поверхности, можно чувствовать, как он во всей своей массе раздается при каждом пульсовом толчке.

При нарушении сердечного ритма, в зависимости от характера диссоциации, в работе различных отделов сердца наблюдается или взаимное смещение отдельных волн венного пульса или увеличение их числа. Эти изменения удобнее рассматривать одновременно с разбором электрокардиографической кривой, так как последняя является наиболее точным и тонким методом диагностики расстройств сердечного ритма.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Знаменитное открытие Гальвани послужило толчком к развитию учения об электричестве и всей современной электротехнике. Сам автор, однако, думал, что им открыто так называемое животное электричество. Впоследствии работы Вольта показали, что в лягушечьей лапке Гальвани имел лишь чувствительный аппарат, позволивший ему обнаружить очень слабые токи, образующиеся от соприкосновения двух разнородных проводников.

Появление электрического тока, образующегося в результате химизма жизненных процессов, было обнаружено гораздо позднее; изучение же этих явлений стало возможно только в последние десятилетия со времени устройства особо чувствительных и точных гальванометров. По существу явление, открытое Гальвани, и возникновение разницы электрических потенциалов в животных тканях очень близки, так как в основе этих процессов лежат вполне аналогичные химические или, вернее, физико-химические изменения — электролитическая диссоциация вещества.

В наиболее простой форме явление можно исследовать в системе так называемого гальванического элемента. Если мы в раствор какого-либо электролита погрузим металлическую, скажем, цинковую пластинку, то начнется растворение цинка в жидкости с образованием цинковой соли. Ионы цинка будут переходить в жидкость, унося с собою положительный заряд. Пластинка потеряет некоторое количество положительного электричества, раствор приобретает равный по величине положительный заряд. Если теперь соединить проводником пластинку с раствором, замкнуть внешнюю цепь, то в ней потечет ток от раствора к пластинке. Теоретически течение тока прекратится лишь тогда, когда будет израсходован весь запас металла, пока весь цинк не растворится.

Несколько сложнее обстоит дело при соприкосновении двух проводников второго рода, т. е. электролитов — растворов каких-либо солей или кислот. В этом случае наибольшее значение приобретают процессы диффузии. Вещества диффундируют не с одинаковой скоростью, и скорость диффузии зависит от величины частиц: наименьшие по величине частицы обладают наибольшей скоростью проникновения. Самой маленькой по величине частицей в растворе является водородный ион, и скорость его распространения наибольшая. Поэтому, если привести в соприкосновение раствор какой-либо кислоты и нейтральной соли или просто растворы одной и той же кислоты, но разных концентраций, то Н-ионы будут стремиться первыми перейти из одного более концентрированного раствора в другой, менее концентрированный. Каждый из этих растворов был электрически нейтрален, так как содержал равные между собою количества положительно и отрицательно заряженных ионов. Когда растворы приведены в соприкосновение, то, в силу законов диффузии, они будут стремиться выравнять разницу в концентрации, при чем ионы и недиссоциированные молекулы одного раствора будут проникать в другой. Но скорость проникновения различных продуктов диссоциации различна, и, в первую очередь, в раствор более низкой концентрации проникнут Н-ионы, перенеся сюда и избыток положительных зарядов. Вначале, следовательно, должна создаться некоторая разница потенциалов: более концентрированный раствор потеряет некоторое количество положительного электричества, более слабый раствор приобретет равный положительный заряд. Если замкнуть внешнюю цепь, в ней потечет электрический ток в направлении от менее концентрированного раствора к более крепкому. Сила электрического тока будет, как показал Нернст, при прочих равных условиях пропорциональна разнице концентраций растворов. На этом принципе основан способ электрометрического измерения величины кислотности жидкости путем определения концентрации свободных водородных ионов и растворе.

В результате разнообразных процессов внутриклеточного обмена в клетке образуется ряд продуктов распада кислотного характера. Наибольшее количество таких продуктов обмена образуется при мышечной работе. Из работающего участка мышцы они удаляются не сразу и на некоторой очень короткий промежуток времени создают некоторую разницу в концентрации электролитов и, следовательно, разницу электрического потенциала. Работами некоторых русских авторов установлена пропорциональность между силой электрического тока и количеством кислых продуктов обмена. Это дает основание думать, что причины появления электрического тока в работающем органе кроются в изменении химического состава клеточной протоплазмы. Схема концентрационных цепей очень удобна при изучении электрических процессов в живых тканях, но может быть справедлива для объяснения причин возникновения токов действия лишь до известной степени. Химизм тканей и процессы внутритканевого обмена еще очень мало изучены, и, надо полагать, что причины возникновения разницы электрических потенциалов гораздо сложнее.

Работающая часть мышечного волокна по отношению к части его, находящейся в состоянии покоя, приобретает отрицательный заряд. С точки зрения схемы концентрационных цепей это понятно, так как в работающей части накопляется избыток кислых продуктов, водородные ионы быстро уходят из сфгры своего возникновения, перенося положительный заряд к покоющейся части, а на месте остается избыток радикалов кислоты, имеющих отрицательный заряд. Доказать появление разницы потенциалов в работающей мышце легко, соединив ее концы с достаточно чувствительным гальванометром. Токи действия можно обнаружить во всех мышцах как поперечнополосатых, так и гладких и в сердечной мышце. Их существование доказано также для нервных клеток и волокон и для железистого аппарата. Таким образом, появление тока в мышце не должно стоять в зависимости от ее механической работы и не служит выражением последней. Электрический ток появляется в результате химических процессов в протоплазме, которые начинаются с момента появления и распространения возбуждения. И действительно, появление импульса имеет гораздо большее значение в процессе возникновения разницы электрического потенциала, чем само сокращение мышечного волокна. Экспериментально удается показать независимость электрических и механических явлений в мышце. Особенно это легко делюнстрировать на сердечной мышце. С остановленного некоторыми ядами сердца можно еще продолжительное время получать хорошо сформированную электрокардиограмму. Однако в обычных условиях распространение возбуждения и сокращение идут паралелыю, поэтому нарушения в механической работе сердца отражаются на форме ЭКГ, или, вернее, электрокардиограмма является отражением механических явлений в сердце.

Выше мы разбирали физиологические особенности сердечной мышцы. Главной особенностью этого мышечного аппарата является существование особой проводящей автономной системы. Импульс раздражения возникает и распространяется в мускулатуре сердца в строгой последовательности от одного отдела к другому. Распространение импульса требует относительно довольно продолжительного времени, и в процессе его распространения можно отметить два основных момента: распространение его в предсердной части сердечной мускулатуры и распространение его в желудочковой части. Импульс сразу охватывает всю стенку предсердий, желудочки находятся в это время в состоянии полного покоя. Р.сли исследовать в этот момент величину электрического заряда в различных отделах сердца, то окажется, как этого и можно было ожидать, исходя из теоретических предположений, что все основание сердца будет обладать отрицательным зарядом, верхушка или вообще остальная часть сердца — положительным.

Возбуждение распространяется но проводящей системе пучка Гиса, сначала достигает верхушки и трупы папиллярных мышц левого желудочка и затем передается мускулатуре основания обоих желудочков. Величина предсердий по сравнению с массой основания желудочков очень незначительна, почему практически можно принять, что в момент распространения импульса на область основания желудочков все основание сердца снова получает большой отрицательный заряд. На кривой это выражается большим острым зубцом, начинающим желудочковую часть электрокардиограммы (см. рис. 73). Затем следует небольшой период покоя и снова покатый подъем кривой, соответствующий моменту окончания систолы желудочков. В дальнейшем необходимо будет обратиться к описанию распространения электрического потенциала в сердечной мускулатуре в связи с ходом раздражения и рассмотреть более подробно связь отдельных моментов ЭКГ кривой с работой различных отделов сердечной мускулатуры.

Для более ясного понимания связи между ходом возбуждения и изменениями электрического потенциала необходимо обратиться к некоторым экспериментальным данным. Из многочисленных исследований этого рода особенного внимания заслуживают опыты Гартен-Клемента с так называемыми дифференциальными электродами. Орган или животная ткань под влиянием протекающих в ней жизненных процессов становится источником электрического тока. Наша задача заключается в исследовании этих токов. Для этого необходимо соединить участки органа с гальванометром, т. е. отвести ток в аппарат, дающий возможность судить о силе, величине и направлении электрического тока.

Производя опыты отведения тока с поверхности сердца при посредстве электродов, соприкасавшихся с сердечной мышцей на очень ограниченном пространстве, Гартен показал, что форма, направление и величина волн электрограммы стоит в тесной зависимости от направления в распространении раздражения по отношению к месту отведения. Если в каких-либо точках будут приложены отводящие ток электроды kk (см. рис. 71), возбуждение же будет распространяться в направлении ab, то электрическая кривая будет иметь форму I. Если ход раздражения будет диаметрально противоположен первому, т. е. возбуждение будет распространяться в направлении Ьа, то кривая будет иметь форму П, представляющую зеркальное изображение первого случая. При ходе возбуждения в направлении перпендикулярном линии отведения тока, т. е. в направлении cd, гальванометр не покажет никакого отклонения. При направлении возбуждения под углом к линии отведения степень отклонения гальванометра будет тем больше, чем меньше угол между линией отведения ab и линией направления возбуждения.

Рис. 71

При отведении токов действия у человека мы отводим их от конечностей и,таким образом,получаем не изолированное, а суммарное выражение изменений электрического потенциала всей сердечной мышцы. Напомним, что с гальванометром соединяются конечности, что может быть сделано в любом порядке. Обычно пользуются следующими комбинациями при отведении тока у человека: правая рука,леваярука — первое отведение (I); правая рука, левая нога — второе отведение (II); левая рука, левая нога — третье отведение (III).

Положение сердца и направление сердечной сси по отношению к конечностям тела несимметрично и различ