Глава первая. работа сердечных клапанов. сердечные тоны и шумы

Сердечная мышца, как всякий мышечный орган, при повышении или изменении предъявляемых к ней требований отвечает изменением своей величины или вследствие гипертрофии мускулатуры, или вследствие растяжения полостей. Эти изменения тесно связаны с нарушением ее работы, на чем мы имеем в виду остановится в дальнейшем, а потому, чтобы не возвращаться повторно к этому вопросу, считаю нужным предпослать несколько кратких замечаний и в частности остановиться на определении сердечных границ и конфигурации сердца рентгеноскопическим путем. Техника этого рода исследований составляет специальную дисциплину; нужно лишь отметить, что при обычном просвечивании грудной полости мы не получаем истинных границ сердца; тень сердца на экране, благодаря расходящемуся направлению лучей рентгеновской трубки, всегда бывает больше истинных размеров исследуемого органа. Для получения более точных данных о границах сердца необходимо пользоваться приемом так называемый ортокардиографии. При этом пользуются только узким центральным пучком рентгеновских лучей.

Рис. 45

На приводимом рис. 45 представлена ортокардиограмма нормального сердца. В нормальных условиях абсолютная величина сердечной тени значительно варьирует в зависимости от возраста, пола и массы субъекта. Для измерения размеров сердца принято определять некоторые условные расстояния. На рисунке показано направление их и обозначены они буквами: продольный — L,верхний косой — OQ, нижний косой — UQ, правый прямой Mr, левый прямой—Ml, к ггорый делится продольной линией на две части. Абсолютная величина этих размеров и границы ее колебаний в зависимости от роста субъекта среднего возраста приведены на таблице по данным Groedel при вертикальном положении исследуемого.

Мужчины
Рост в см.	145-154	155-164	165-174	175-185
Размеры в см. Mr MI	4,0-5,2 8,0-9,2	3,5-5,3 7,4-9,5	3,7-5,6 7,2-10,2	4,0-5,4 7,3-9,0
UQ + OQ = T L	12-14-14,4 12,0-14,2	12,1-14,1 13,0-15,0	11,4-14,6 12,0-15,3	12,3-13,6 13,3-14,7

Работа клапанного аи парата сердца сопровождается рядом звуковых феноменов. При изучении этих явлений до настоящего времени приходится пользоваться почти исключительно аускультацией, так как запись сердечных звуков, несмотря на все технические достижения и на всю свою заманчивость, нашла очень ограниченное приложение в клинике. Объясняетсяэтотем, что получающаяся тонсграмма не дает никакого представления собственно о звуке. Она не перципируется нашими органами чувств, как звуковой феномен, и потому не дает представления о силе, характере, высоте и тембре звука. Кривая сердечных тонов дает представление только о времени возникновения и продолжительности звука. В этом отношении запись сердечных тонов имеет большое значение, отмечая начало той или иной фазы сердечного сокращения. При одновременной регистрации тонов и пульса фонограмма дает возможность легче расшифровать получаемые кривые.

В основе возникновения сердечных звуков лежит пульсирующее движение крови в полостях сердца, что в свою очередь является следствием последовательной периодической работы отделов сердца и его клапанов. При нарушениях в том или ином отделе этой системы изменяются и звуковые явления, свойственные нормальному сердцу.

Наибольшее значение в происхождении сердечных звуков приписывается растяжению створок клапанов. Внезапно переходя из расслабленного состояния в сильно напряженное, они начинают вибрировать; колебания их передаются окружающим тканям и достигают уха исследователя в виде звука. Выражение, что сердечный звук происходит при захлопывании клапанов, — неправильно; как парусные, так и полулунные клапаны смыкаются постепенно, и смыкание их створок не сопровождается никакими звуковыми явлениями,звук возникает лишь при последующем их натяжении.

Чтобы яснее представить себе причину и процесс возникновения звука, остановимся вкратце на работе клапанного аппарата сердца. Анатомически наиболее просто устроены нолулунные клапаны, работу которых наблюдал Rudinger, ввязывая в стенку аорты металлическое кольцо со вставленным в него стеклом. Пользуясь этой методикой, Сега-doni нашел, что полуоткрытое положение клапанов соответствует положению их покоя. В это время они в виде карманов висят в просвете сосуда, почти прикрывая его отверстие. В момент систолы клапаны не прижимаются плотно к стенкам сосуда, как думали Brucke и Nittich, но их свободный край все время колеблется. Артериальная кривая, которая в известной мере является выражением движения жидкости в сосуде, начинается быстрым подъемом. Этот момент соответствует тому времени, когда давление в желудочках начинает превосходить таковое в аорте. Кровь открывает полулунные клапаны и начинает продвигаться через устье сосуда. Затем кривая дает более или менее закругленную вершину, что указывает на то, что в ближайших к устью отделах наступает некоторый короткий период покоя. Это соответствует моменту, когда давление в аорте и в желудочках делается равным. В этот момент поступление крови из желудочков в аорту должно необходимо прекратиться и, следовательно, полулунные клапаны отвиснут в просвете сосуда. Это их положение почти соответствует их замыканию, так что достаточно ничтожного обратного движения кровяного столба для того, чтобы створки клапанов пришли в теснейшее соприкосновение.

Так как кровяной столб, заполняющий крупные сосуды, обладает инерцией, то обратное его движение возникает не сразу и не сразу достигает своего максимума. Поэтому нужно предполагать, что клапанные створки должны сначала относительно медленно сомкнуться, а затем только приходят в напряжение, достаточное для возникновения звука. Одновременно с напряжением полулунных клапанов приходит в напряжение и стенка аорты и легочной артерии. Трудно сказать — какую долю участия в происхождении звука принимает последнее обстоятельство. При повреждении полулунных клапанов часть звука, которую мы называем тоном, может совершенно исчезнуть. Но, с другой стороны, нам известны примеры, где быстрое и сильное растяжение сосудистой стенки может само по себе быть причиной возникновения звуковых явлений. Это мы наблюдаем, например, на периферических сосудах при так называемых Коротковских явлениях и при самостоятельном звучании артерий, при недостаточности аортальных клапанов. На основании этого можно думать, что стенка аорты и легочной артерии может быть местом возникновения звуковых колебаний.

Возникновение звука в аорте и легочной артерии имеет совершенно одинаковый механизм, и звук в этих отделах сердца возникает одновременно. Он носит название второго или дпастолического тона сердца. За ним следует довольно продолжительная пауза, потом так называемый первый, или систолический, тон и снова пауза меньшей продолжительности. Систолический тон возникает в области парусных клапанов, и в его происхождении играет преимущественную роль внезапное растяжение створок этих клапанов.

Рис. 46

Анатомическое устройство парусных клапанов значительно сложнее, чем таковое полулунных. Створки их больше, снабжены особым аппаратом: хордами, папиллярными мышцами, которые должны играть известную роль в процессе закрытия парусных клапанов. Ряд авторов считает, что папиллярные мышцы играют активную роль в процессе закрытия атриовентрикулярных клапанов (Albrecht, Ochl, Paiadino, Keid, Fucks, Kirschner). Однако другие, как Warm, Miiller, Chaveau, Faivr, Riidinger, Krehl, думают, что закрытие парусных клапанов, как и полулунных, происходит пассивно, без участия папиллярных мышц. Правильное понимание процесса закрытия парусных клапанов очень важно для уяснения ряда расстройств в работе этого отдела сердца. Прежде всего необходимо кратко остановиться на анатомическом устройстве парусных клапанов, что удобнее всего уяснить, пользуясь приводимой схемой. На рис. 46 разре:: проведен через середину двустворчатого клапана поперек его длинного диаметра и середину аорты; V — полость желудочка, А — полость предсердия, m — створки клапана, рр — группа папиллярных мышц, hh — сухожильные хорды. На наружно-задней стенке левого желудочка сидит главная группа папиллярных мышц, состоящая, собственно, из двух крупных мышечных брюшков, из которых каждый наверху делится на две головки. От одной из них хорды направляются к внутренней створке клапана, от другой — к наружной. Кроме этих главных мышц и хорд имеются еще хорды второго и третьего порядка, отходящие от мелких самостоятельных папиллярных мышц, частью непосредственно от внутренней поверхности сердечной стенки. Трехстворчатый клапан в общих чертах устроен аналогично. Створки его только больших размеров, папиллярные мышцы более слабо развиты. Если всмотреться в приводимую схему анатомического устройства парусных клапанов, то становится сомнительной возможность активного участия папиллярного аппарата в процесе закрытия парусного клапана. Сокращение папиллярных мышц в некотором отношении может только способствовать сближению краев парусных клапанов, но главное их назначение,видимо,заключается в удержании клапанных створок в момент систолы желудочков, препятствуя им вывернуться в полость предсердия.

До настоящего времени нет еще окончательно установившегося взгляда на момент и причину смыкания створок парусных клапанов. Большинство видных физиологов и клиницистов считает, что парусные клапаны закрываются еще до начала систолы желудочков под влиянием сокращения предсердия. Но Plesch например возражает, что при таком механизме закрытия атриовентикулярного отверстия должен был бы при так называемой недостаточности двустворчатого клапана наблюдаться предсистолический шум, с чем в клинике мы не встречаемся. Это возражение, однако, не может считаться существенным.

Впервые Bunmgarten показал, что замыкание парусных клапанов может быть вызвано током жидкости из предсердий в желудочки. Опыты Баумгартена повторены lonston, Henderson, Abderhalden и мною, и отмеченный им факт находит полное подтверждение. Причину этого, кажущегося на первый взгляд парадоксальным, явления нужно искать в появлении тех вихревых движений крови, которые необходимо должны возникнуть при быстром наполнении желудочка сокращающимися предсердиями. Струя крови, выбрасываемая предсердиями, должна отразиться частью от воронкообразной полости желудочка, частью от конусообразного выступа, образованного группой папиллярных мышц. Это должно повести к образованию восходящих вдоль стенок желудочка токов крови, которые приподнимут паруса клапанов, приведя их в соприкосновение.

Таким образом вероятнее всего допустить, что закрытие парусных клапанов происходит до начала систолы желудочков. Первый тон сердца, как и второй, не есть результат захлопывания клапанов, а возникает вследствие быстрого, почти внезапного растяжения уже закрытых створок клапана.

В происхождении первого тона принимает участие так называемый мышечный тон, который по механизму возникновения аналогичен клапанному тону. Выражение «мышечный тон» может повести к некоторым недоразумениям, так как сокращение поперечно-полосатых мышечных волокон также сопровождается топом, носящим название мышечного тона. Происхождение их, однако, совершенно различно. Сокращение скелетных мышц носит тетанический характер и складывается из отдельных, быстро следующих друг за другом сокращений (до 50 в секунду). Благодаря этому в мышце возникают механические колебания, дающие начало звуку. Сокращение мышечных волокон сердца, как и сокращение гладкой мускулатуры, есть акт однотактный (Plesch). Это с очевидностью доказывается электрокардиограммой, где периоду сокращения желудочков соответствует 1-2 зубца очень большого периода колебаний. Механизм происхождения мышечного тона сердца совершенно другой, чем скелетных мышц. Стенки сердца в момент систолы как бы ударяются о заключенную в его полостях неподатливую массу крови; они натягиваются вокруг нее. Этот механический момент приводит мышечную стенку сердца в колебания звукового характера.

Напряжение сердечных стенок и парусов атриовентрику-лярных клапанов происходит одновременно, и звуковые явления того и другого происхождения сливаются и дают один той. Звук от напряжения сердечных стенок играет очень незначительную роль в происхождении первого сердечного тона, и при повреждении парусов клапана первый тон может совершенно исчезнуть. В нормальных условиях сокращение правого и левого желудочков сepдцa происходит одновременно, и, следовательно, одновременно возникает звук от напряжения и двустворчатого и трехстворчатого клапанов и всей сердечной стенки с выходящими из нее крупными сосудами — аортой и легочной артерией. В итоге как первый, так и второй тоны сердца складываются минимум из четырех компонентов каждый.

Впервые Einthoven в 1907 г. описал так называемый третий тон сердца, который можно иногда зарегистрировать на фонограмме у вполне нормальных людей. Он наблюдается в диастолическом периоде вскоре после второго тона. Причина его происхождения до настоящего времени остается спорной. Gipson думает,что он происходит от вибрации полулунных клапанов аорты вследствие довольно резких изменений давления в этом сосуде, и появление его близко совпадает с дик-ротическим подъемом артериальной кривой. Тасгеги Benjamins приписывают его происхождение колебаниям трехстворчатого клапана при внезапном наполнении правого желудочка. Другие (Ohm) объясняют его ударом струи крови в стенку правого желудочка. Явление это в общем имеет чисто теоретический интерес.

Рис. 47

На рис. 47 изображена схема анатомической проекции различных отделов сердца и его клапанов на поверхность грудной стенки. Клапаны аорты лежат несколько позади ствола легочной артерии и, следовательно, расположены дальше от поверхности грудной клетки, и проекция их находится несколько правее клапанов art. pulmonal. Трехстворчатый клапан ближе к грудной стенке, чем митральный, и расположен приблизительно на одном уровне с последним. Проекция двухстворчатого клапана находится несколько левее проекции трехстворчатого.

Такое анатомическое расположение клапанов и их проекции на грудную стенку, синхронная их работа, казалось, не дают возможности различать раздельно звуков, принадлежащих, например, правому и левому атриовентрикулярному отверстиям или аорте и легочной артерии. Однако в действительности дело состоит несколько благоприятнее. Причины этого очень важного в практическом отношении обстоятельства еще недостаточно выяснены, и ключ к ряснзъяснению нужно, видимо, искать в различной звукопроводности тканей и крови и в анатомическом расположении их.

Звукопроводность веществ в сильной степени зависит от их физического строения. Дерево, например, лучше проводит звук в направлении его слоев, чем в перпендикулярном к ним направлении. Однородные гомогенные тела обладают лучшей звукопроводностью, чем разнородные по своему строению. Волокнистые тела, например, войлок, жировая клетчатка, мышечная ткань, в раслабленном состоянии сильно поглощают звук; жидкости, в том числе и кровь, обладают, наоборот, хорошей звукопроводностью и кроме того проводят звук со скоростью почти в два раза большей, чем воздух. Поэтому наиболее благоприятные условия для проведения звука, образованного в области того или иного клапана, к поверхности грудной стенки будут находиться там, где столб крови, заполняющий соответственный отдел сердца, ближе всего будет прилегать к грудной стенке. На приведенном выше рисунке (рис. 47), кроме проекции клапанов, обозначено прилегание к грудной поверхности различных отделов сердца. Левая половина сердца заштрихована. В области верхушки сердца и левого сердечного ушка практически между кровью, заполняющей левую половину сердца, и грудной стенкой лежит только тонкий мышечный слой. Поэтому в этих местах с наибольшей силой и ясностью должны выслушиваться звуки, возникающие в области левого атриовентрикулярного отверстия. На поверхности грудной стенки это соответствует 5-му—б-му межреберному промежутку слева, несколько кнутри от левой сосковой линии и между 2-м и 3-м ребром слева у края грудины. Звуковые явления, которые мы выслушиваем в этих местах, т. е. в области сердечного толчка и в области так называемой анатомической проекции двустворчатого клапана мы относим к атриовентрикулярному отверстию, хотя, в действительности, анатомически в этих местах двустворчатый клапан довольно значительно удален от поверхности грудной стенки, и можно было бы ожидать, что звук его будет заглушен звуками правого атриовентрикулярного отверстия.

Рис. 48

Кровяной столб, заполняющий правый желудочек на довольно значительном протяжении, прилежит к грудной стенке, и звук из области правого атриовентрикулярного отверстия должен выслушиваться на большом пространстве. Сердечная ось располагается в направлении: снизу — спереди - слева — кзади — кверху — вправо, поэтому сам трехстворчатый клапан довольно далеко отстоит от грудной стенки. Наибольшую интенсивность звук правого венозного отверстия должен иметь в направлении кратчайшего расстояния от грудной стенки до трехстворчатого клапана. Таковым местом на поверхности грудной стенки будет место перехода грудины в мечевидный отросток ближе к правому краю грудной кости.

Анатомическая проекция клапанов аорты и легочной артерии почти совпадает и лежит на уровне прикрепления третьего ребра к грудине в середине последней. При выслушивании в этом месте звуки аортального и иульмонального происхождения сливаются. Чтобы их изолировать, приходится выслушивать, удаляя стетоскоп от места действительного прилежания этих сосудов к грудной клетке.

На рис. 48 на горизонтальном разрезе схематически представлено расположение клапанов аорты и ее ствола и легочной артерии по отношению к грудной стенке. Заштрихованная часть соответствует грудной кости. А — аорта, Р — легочная артерия, а — место выслушивания аорты, р — art. pnlmonalis. Легочная артерия очень близко прилежит к грудной стенке; между аортой и грудной стенкой находится довольно значительная прослойка рыхлой соединительной ткани. Давление в артериальной системе значительно выше такового в системе малого круга, поэтому второй тон на аорте должен был бы быть значительно сильнее второго пульмонального тона. В норме это не встречается. Причина явления, видимо, кроется в описанном выше анатомическом расположении стволов главных сосудов. Место выслушивания аорты находится на уровне 2-го ребра справа у края грудины, легочной артерии—соответственно слева. Выслушивая, скажем, легочную артерию в указанном месте, мы удаляемся от места действительного происхождения звука, по расстояние от места выслушивания (см. рис.) будет почти в три раза больше до клапанов аорты, чем до клапанов легочной артерии, и, следовательно, звук аортального происхождения в этом месте должен быть почти в 9 раз слабее звука пульмональных клапанов. Таким образом удается довольно хорошо изолировать звуки аортального и пульмонального происхождения.

В начале описания механизма происхождения сердечных тонов было отмечено, что первый тон обязан своим происхождением преимущественно растяжению парусных клапанов, второй—преимущественно полулунных. Но, выслушивая сердце на любом месте, на основании или верхушке, мы всегда слышим два тона. Если выслушивать на верхушке или у мечевидного отростка на грудине, то в норме первый тон всегда будет казаться сильнее и продолжительнее. Ударение будет падать на него:

Хорей

(хорей). При выслушивании на основании соотношения меняются: первый топ слышится глуше, второй кажется более звонким,

Ямб

ударение стоит на втором (ямб). Прич та этого явления вполне понятна. На верхушке и на грудине первый тон «местного» происхождения, второй проводится с основания; на основании сердца имеются как раз обратные соотношения.

Тон с физической стороны характеризуется амплитудой и числом колебаний в секунду. Звуковые колебания относятся к числу затухающих, т. е. амплитуда колебаний звучащего тела с течением времени постепенно убывает, — тон слабеет, но период колебаний в течение всего времени остается неизменным. Кроме основного звука звучащее тело испускает еще целый ряд добавочных колебаний, сбычно большей частоты, так называемых обертонов. Наиболее чистым тоном, т. е. тоном, лишенным обертонов, является звук камертона; звуки других инструментов различаются и характеризуются наличием обертонов. Чем больше обертонов присоединяется к основному тону, тем больше звук приближается к так называемому шуму. Сердечные звуки характеризуются большим периодом колебания, т. е. малым числом колебаний в секунду, большим количеством обертонов и быстрым затуханием, что в сильной мере приближает их к шумам или стуку. В русской и немецком терминологии для нормального сердечного звука употребляется выражение «тон», что с физической стороны является, собственно, неправильным. Во французской литературе принят термин «bruit», что гораздо правильнее.

Рис. 49 Cxема последовательности и работе отделов сердца. Время открытия и закрытпя клапанов и изменения давления в сердечных полостях

Сердечные тоны относятся к числу очень низких звуков н характеризуются числом колебаний 40-80 в секунду. Продолжительность слышимости первого тона, по Eintliover'y, равна 0,176 секунды, второго — 0,07 секунды. Краткая продолжительность слышимости сердечного звука, быстрое его затухание, объясняется тем, что вибрирующее тело (створки клапанов) погружено в жидкость, т. е. вязкую среду, которая служит тормозом и быстро гасит возникшие колебания.

Если мы будем рассматривать тонограмму здоровых люден, то заметим, что амплитуда колебаний первого тона всегда больше второго (если тонограмма снята с основания сердца, то эти отношения несколько скрадываются). Далее мы можем отметить, что размах колебаний не сразу достигает своего максимума (см. рис. 50), — сначала имеется один маленький зубец, затем 1-2 больших, затем снова 2-3 меньших и убывающих по величине. Во втором тоне явление имеет ту же последовательность, но выражено не так отчетливо. Амплитуда колебаний сердечного клапана, следовательно, не сразу достигает своей конечной величины. Это имеет важное значение, так как указывает, что сила, заставляющая колебаться клапан, действует не внезапно, но в течение некоторого времени, постепенно увеличивая размах колебаний звучащего тела (створок клапана). Сила звука обусловливает его ясность: сильный звук производит впечатление ясного и, наоборот, слабый звук производит впечатление глухого. Быстрое и энергичное сокращение сердца при прочих равных условиях должно повести к образованию громкого и ясного звука; вялое и медленное сокращение даст звук слабый — глухой. Ясность — чистота сердечных тонов — таким образом приобретает важное клиническое значение, так как связана с энергией сердечного сокращения. При ослаблении сердца сердечные тоны приобретают характер глухости. Выше мы выяснили, какую роль и какое влияние на силу сердечных звуков оказывают условия проводимости звука в тканях, окружающих сердце. Термин «глухие тоны» должен получить более специальное значение, характеризуя ослабление сердечных звуков за счет ослабления сократительности миокарда.

Рис. 50

Целый ряд причин, вызывающих смещение сердечной мышцы и отодвигание ее от грудной стенки, как то: эмфизематозное расширение легких, левосторонний плеврит и пневмоторакс, накопление жира в перикарде и т. д. — ведут к ослаблению сердечных тонов, ухудшая условия их проводимости. В неменьшей степени сердечные юны могут ослабляться при утолщении подкожного жирового слоя, анасарке. Все эти причины, ослабляя силу сердечных тонов, создают впечатление их глухости, но очевидно, что глухость тонов, при нарушении условий звукопроводности, не имеет того значения, как глухость топов сердечного происхождения, т. е. за счет ослабления силы сердечных сокращений.

Ряд условий, сопровождающих глухость сердечных тонов, внутрисердечиого происхождения, характеризуется некоторыми вторичными явлениями, позволяющими отличить их от ослабления при нарушении условий звукопроводности.

При нарушении звукопроводности как первый, так и второй тоны при выслушивании их у верхушки ослабляются в равной мере; при этом первый тон попрежнему несет акцент и кажется потому громче и продолжительнее второго.

При ослаблении тонов внутрисердечного происхождения при выслушивании на верхушке мы отмечаем ослабление главным образом первого тона; по силе и характеру он становится похожим на второй и иногда даже слабее, глуше второго. В дальнейшем, при более тяжелых расстройствах сократителыюсти, удлиняется период систолы за счет укорочения диастоличзского периода. Сердечные тоны не только по силе начинают походить друг на друга, но и паузы между первым и вторым и вторым и первым тонами становятся равными. Сердечные звуки становятся похожими на тикание часов — появляется так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия. Явление это указывает на тяжелые расстройства сократительности и должно считаться плохим прогностическим признаком.

Из сказанного вытекает важность правильного распознавания истинной глухости сердечных тонов как первого признака, указывающего на изменения в самом важном отделе сердечного аппарата — сердечной мышце. К диагнозу «глухие тоны» нужно относиться с бэльшой осторожностью; там, где есть данные для ослабления сердечных звуков за счет нарушения звукопроводности, правильнее ограничиваться термином «ослабленные тоны».

Все сказанное относительно изменения силы сердечных тонов относится к изменению их у верхушки. У основания сердца ослабление силы тонов не имеет такого значения, так как первый тон здесь преимущественно проводного происхождения, и его изменения должны итти иаралельно с его изменениями у верхушки; сила второго тона зависит главным образом от состояния кровяного давления.Ослабление — глухость тонов у основания — чаще бывает внесердечного происхождения.

Следующее изменение сердечных звуков, которое может наблюдаться без повреждения клапанного аппарата сердца, — это увеличение их в числе — расщепление и раздвоение тонов. При известных условиях как первый, так и второй тоны у основания или у верхушки могут приобретать характер двойного звука. При очень быстром следовании звуков один за другим удвоение тона трудно уловимо и носит название расщепления; если пауза между первым и вторым звуком первого или второго тона становится более продолжительной, то явление носит название раздвоения тона. В некоторых случаях можно ясно слышать три следующих друг за другом тона; в этом случае ритм сердца приобретает характер, известный под названием ритма галопа.

Мы видели, что как первый, так и второй тоны сложного происхождения. Первый тон складывается главным образом из звуков от растяжения парусов двух- и трехстворчатого клапанов, второй тон — из звуков от растяжения створок клапанов аорты и легочной артерии. Естественно предположить, что расщепление и раздвоение тонов может быть обусловлено неодновременным наступлением закрытия и растяжения этих клапанов.

Разберем сначала причины, могущие повести к неодновременному закрытию полулунных клапанов. Чаще всего раздвоение второго тона на основании мы встречаем при страданиях двухстворчатого клапана в форме его недостаточности или при сужении левого венозного отверстия. При этих условиях всегда имеется переполнение кровью малого круга кровообращения и, следовательно, повышение давления в этом отделе кровяного русла. Некоторые авторы предполагают, ч го причшой раздвоения второго тона у основания является изменение в соотношении кровяного давления в малом и большом кругах. Так, Plescli считает, что повышение давления в малом кругу должно вести к более раннему закрытию полулунных клапанов легочной артерии. Так должно обстоять дело при стенозе митрального отверстия. При недостаточности митрального клапана повышается кровонаполнение гипертрофированного левого желудочка, и, следовательно, по мнению Plesh'a, должно замедляться его опорожнение. Поэтому полулунные клапаны аорты в этом случае должны закрываться позже пульмональных клапанов. В первом случае имеется дело с антепозицией, во втором случае — с постпозицией в закрытии этих клапанов. Свое объяснение Plesch выводит из того наблюдения, что в случаях стеноза второй звук раздвоенного тона кажется сильнее, при недостаточности митрального клапана — соотношения обратные.

Точка зрения Plesch'а недостаточно обоснована и недостаточно объясняет ряд наблюдаемых в клинике фактов. Нужно отметить, что в норме давление в легочном кругу кровообращения почти в 10 раз меньше такового в большом, однако это никогда не ведет к более раннему закрытию клапанов аорты по сравнению с клапанами легочной артерии, и в норме мы никогда не наблюдаем раздвоения второго тона на аорте, как бы ни были велики колебания давления в большом кругу кровообращения. Большинством этот факт совершенно упускается из виду при объяснении механизма происхождения раздвоения второго тона у основания. Гипертрофия левого желудочка при недостаточности двухстворчатого клапана еще не дает права предполагать, что диастолическое его наполнение будет больше нормального, и, следовательно, опорожнение его будет заканчиваться позже. Как при стенозе левого венозного отверстия, так и при недостаточности митрального клапана мы в равной мере встречаемся с явлениями скопления крови в малом кругу кровообращения, и нет основания предполагать, что причина раздвоения тонов в том и другом случае будет различна, но и то же время она и не стоит в прямой зависимости, видимо, от изменения кровяного давления.

У некоторых авторов (Ланг) мы находим другое объяснение механизма происхождения раздвоения второго тона на основании сердца. Как было уже указано выше, при страданиях митрального клапана всегда имеется переполнение кровью малого круга. В начальных степенях расстройства это ведет только к появлению акцента на втором тоне легочной артерии. В дальнейшем правый желудочек уже не может так легко справляться с повышенной работой. Для того чтобы выбросить всю скопившуюся в нем кровь, ему приходится тратить больше времени. Систола его должна закончиться позже, и потому естественно запаздывает закрытие полулунных клапанов легочной артерии по сравнению с клапанами аорты.

В зависимости от степени расстройства может появиться или только расщепление, или раздвоение, или, наконец, мы будем слышать три тона, так называемый диастолический ритм галопа. Графически эти три степени расстройства можно представить так:

Расщепление

расщепление;

Раздвоение

раздвоение;

Галоп

галоп.

При более высоких степенях сердечной декомпенсации или при ухудшении состояния у одного и того же больного мы можем наблюдать исчезновение раздвоения или диастолического галопа, что, видимо, зависит оттого, что иравгп желудочек уже не в состоянии справляться с повышенными требованиями, и его систола оканчивается одновременно с систолой левого, но при этом он опорожняется уже не полностью.

Первый тон сердца возникает в результате напряжения парусных клапанов, и, следовательно, раздвоение его должно возникнуть в результате неодновременной систолы желудочков. Запаздывание в закрытии парусных клапанов большею частью выражено довольно резко, и раздвоение первого тона нередко переходит в ритм галопа. Раздвоение первого тона и систолический ритм галопа встречаются значительно реже, чем диастолическое раздвоение и диастолический галоп. Систолическому ритму галопа сопутствуют тяжкие нарушения деятельности сердца, и его появление служит очень плохим прогностическим признаком. В некоторых случаях можно наблюдать своеобразные акустические явления, симулирующие раздвоение первого топа. Причина этого явления совершенно другого порядка, хотя по характеру звуковых явлений она трудно отличима от истинного раздвоения. Важным отличительным признаком служит отсутствие явлений асистолии, — работа сердца почти не нарушена. Механизм этого ложного раздвоения первого тона связан с изменениями митрального отверстия, именно с его стенозом, и подробно об этом будет сказано при разборе симптомов этого порока.

Первый тон бывает или раздвоен или мы имеем дело с систолическим ритмом галопа. Расщепления здесь почти никогда не наблюдаются. Графически это можно изобразить так:

Расщепление

Ритм галопа

Причиной раздвоения первого тона может быть только не одновременное начало систолы правого и левого желудочков. Подтверждение такого механизма происхождения систолического раздвоения можно найти в изменениях электрокардиографической кривой, которые наблюдаются при этого рода страдании. Кривая указывает на изменение в ходе возбуждения и последовательности сокращения отделов сердца. Более подробно остановиться на этом будет удобнее в отделе электрокардиографии.

Суммируя высказанные здесь гипотезы на причины удвоения сердечных тонов, можно представить себе дело так: раздвоение первого тона зависит от неодновременного начала систолы правого и левого желудочков, и при более выраженных степенях расстройства переходит в систолический ритм галопа; раздвоение второго тона зависит от неодновременного окончания систолы правого и левого желудочков и при более выраженных степенях расстройства приводит к диастолическому ритму галопа. Причины появления систолического ритма галопа и систолического раздвоения лежат в глубоких изменениях самой мускулатуры сердца и, следовательно, указывают на тяжелые повреждения самой важной части сердечного аппарата. Причины диастолического ритма галопа и расщепления второго тона лежат вне сердца, — вызываются внешними механическими затруднениями в кровообращении и, следовательно, гораздо легче могут быть устранены. В смысле прогноза — систолическое удвоение тонов несравненно более грозный симптом по сравнению с диастолическим.