Положение 5. Инфузионная терапия
В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
| Раствор | Содержание в 1000 мл, ммоль/л | Осмоля -рность, (мОсм) | |||||
| Na | К | Са | Mg | Сl | |||
| Плазма крови | 136-143 | 3,5-5 | 2,38-2,63 | 0,75-1,1 | 96-105 | - | 280-290 |
| Интерстициальная жидкость | 2,5 | - | |||||
| NaCl 0,9% | - | - | - | - | |||
| Рингер, | - | ||||||
| Рингер-лактат (Гартмана) | - | Лактат 28 | |||||
| Рингер-ацетат | ацетат 30 | ||||||
| Стерофундин изотонический | 2,5 | малат 5,0, ацетат 24 | |||||
| Йоностерил | 1.65 | 1,25 | ацетат 3.674 |
Положение 6. Антибактериальная терапия
В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов).Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.
Применение антибактериальных средств во время беременности
| Противопоказаны | Применяются с осторожностью | Применение безопасно |
| Доксициклин Ко-тримоксазол1 Метронидазол2 Сульфаниламиды1 Тетрациклин Фторхинолоны Хлорамфеникол | Аминогликозиды Амфотерицин Б Ванкомицин Кетоконазол Клиндамицин Линкомицин Миконазол Нитрофураны Рифампицин Тейкопланин Триметоприм Флуконазол | Карбапенемы Макролиды Пенициллины Цефалоспорины |
Положение 7.
В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.
Положение 8. Вазопрессоры и инотропные препараты
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики – норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами – введение вазопрессоров начинается с минимальной дозы.
Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры (уровень 1С):
- норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
- адреналин 1-10 мкг/мин
- мезатон 40-300 мкг/мин
- вазопрессин 0,03 ед/мин
- допмин 5-20 мкг/кг/мин
В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.
Положение 9.
При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).
Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
| Препарат | Доза | Сердце | Периферические сосуды | ||
| ЧСС | Сократимость | Сужение | Расширение | ||
| Норадреналин | 0,1-0,3 мкг/кг/мин | + | ++ | ++++ | |
| Допамин | 1–4 мкг/кг/ мин | + | + | + | |
| 4–20 мкг/кг/мин | ++ | ++–+++ | ++–+++ | ||
| Адреналин | 1–20 мкг/мин | ++++ | ++++ | ++++ | +++ |
| Фенилэфрин | 20–200 мкг/мин | +++ | |||
| Вазопрессин | 0,01–0,03 ЕД/мин | ++++ | |||
| Добутамин | 2–20 мкг/кг/мин | ++ | +++–++++ | ++ | |
| Милринон | 0,375–0,75 мкг/кг/мин | + | +++ | ++ | |
| Левосимендан | 0,05–0,2 мкг/кг/мин | + | +++ | ++ |
Положение 10. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч.
- К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
- ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.
- САД: >65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.
- Диурез> 0,5 мл/кг/ч
- Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%
- Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина-максимум 20 мкг/кг-1/мин-1(уровень 2C)
Положение 10. Дальнейшая поддерживающая терапия.
Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)