Показатели органной дисфункции
- Артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 менее 300)
- Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/в час по крайней мере в течение 2 часов несмотря на адекватную инфузионную терапию)
- Увеличение креатинина более 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л
- Нарушения гемостаза (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с)
- Парез кишечника
- Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100,000/л)
- Гипербилирубинемия (Общий билирубин более 4 мг/дл или 70 мкмоль/л)
Показатели перфузии тканей
- Гиперлактатемия (более 1,0 ммоль/л)
- Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»
Определение тяжелого сепсиса (SSC,2012):
- Вызванная сепсисом гипотония
- Увеличение лактата.
- Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии
- Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции
- Острое повреждение легких с PaO2/FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции
- Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л)
- Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л)
- Количество тромбоцитов менее <100 000 в мкл
- Коагулопатия (МНО более 1,5)
Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического ДА менее 90 мм рт.ст. у "нормотоников" или на 40 мм рт.ст. и более от "рабочего" АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии
Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.
- АДсист <90 мм рт.ст.
- САД <65 мм рт.ст.
- Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг.
- Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки
Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватнуюинфузию, применение вазопрессоров и инотропных препаратов.
Положение 2. Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке по шкале SOFA
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
| Шкала SOFA | Баллы | |||
| Дыхание PaO2/FiO2, мм рт. ст. | 399-300 | 299-200 | 199-100 | <100 |
| Коагуляция Тромбоциты, х 103/мм3 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Печень Билирубин, мкмоль/л | 20-30 | 33-101 | 102-204 | >204 |
| Сердечно-сосудистая Гипотензия | АДср. <70 мм рт. ст. | Допамин, или добутамин (любая доза) | Допамин > 5, или адреналин > 0,1, или норадреналин | Допамин > 15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 |
| ЦНС Шкала комы Глазго | 3-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
| Почки Креатинин, ммоль/л или диурез | 0,11-0,17 | 0,171- 0,299 | 0,3-0,44 или <500 мл/сут | >0,44 или <200 мл/сут |
Положение 3.
- При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.
- Санация очага инфекции
- Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты).
- Антибактериальная терапия
- Адъювантная терапия
Положение 4. Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6 ч.
При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности и это служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции.
Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:
- Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.
- При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
- Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
- Рост прокальцитонинового теста.
- Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
- Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).
Когда не нужно удалять матку:
- Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
- Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
- Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
- Не увеличен прокальцитониновый тест.
- Живой плод.
- Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).