Технология проведения эпидуральной анестезии для обезболивания родов представлена ниже.
Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.
| Этапы | Содержание | |
| Подготовка | Специальная подготовка не проводится. Стандартный осмотр анестезиолога | |
| Возможные осложнения | ||
| Положение на столе | При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной. | Аортокавальная компрессия. |
| Венозный доступ | Катетеризация периферической вены | Нарушение проходимости катетера |
| Мониторинг женщины | Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС | |
| Мониторинг состояния плода | Кардиотокография | |
| Премедикация | Может не проводиться | |
| Инфузия в родах | Кристаллоиды 500 мл. | |
| Техника выполнения эпидуральной аналгезии | После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется) Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза» (лидокаин 2%-3,0 мл, бупивакаин 0,25%-3,0 мл.) Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается правый или левый бок, меняя положение каждые 60 мин., пациентка в родах не должна лежать на спине! При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика для обезболивания родов. | Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота Эпизод брадикардии у плода Анафилаксия |
| Эпидуральная аналгезия в родах | Латентный период до развития аналгезии может составить 15-20 мин. Оптимальный эффект: аналгезия и возможность ходить «mobile epidurals» или свободно двигать нижними конечностями. Следует избегать положения пациентки на спине во время ЭА. Наиболее стабильный эффект достигается постоянной инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство после первого болюсного введения. Доза, кратность или скорость введения определяются свойствами местного анестетика и достигнутым эффектом. Из адъювантов разрешено введение в ЭП морфина или промедола. | Тошнота, рвота Артериальная гипотония встречается редко Моторный блок Удлинение второго периода родов Системная токсичность местных анестетиков |
| Прочие препараты | Необходимость родоусиления окситоцином определяется акушером-гинекологом. | Нарушение ЧСС плода (окситоцин) |
| После родов | ЭА обеспечивает адекватную аналгезию для манипуляций или операций в III периоде родов. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после родов. После родов пациентка инструктируется по безопасности после ЭА: необходимо активизироваться только после полного регресса моторного блока – через 3-4 ч. | Тошнота, рвота |
Положение 12.
Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной аналгезии:токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль), можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см. При соблюдении технологии проведения эпидуральной аналгезии, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений.
Положение 13.
Степень открытия шейки матки на момент выполнения регионарной анестезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Отказ от регионарной анестезии не должен быть основан на степени раскрытия шейки матки.
Положение 14.
Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для регионарной анестезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне аналгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки.
Положение 15.
Проведение регионарной аналгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной аналгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактикию
Положение 16.
Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов, что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:
- При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
- Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
- Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление аналгетического эффекта)
- Использование ропивакаина.
Положение 17.
При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная анестезия продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Желательно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовой и затем транспортировать женщину в операционную с учетом латентного периода, который может продолжаться 15-20 мин.
Положение 18.
К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является УЗИ контроль выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства.
Положение 19.
Применение антикоагулянтов во время беременности и в послеродовом периоде требует тщательного соблюдения временных интервалов между введением антикоагулянта и выполнением регионарной анестезии, введением и удалением катетера в эпидуральном пространстве. При подозрении на развитие эпидуральной гематомы требуется срочное МРТ и КТ исследование и оптимальный результат может быть достигнут, если гематома устранена в первые 8 ч после установления диагноза.
Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*
| Препараты | Доза | Отмена до операции | Начало после операции/ удаления катетера | Удаление катетера после приема/введения препарата |
| Нефракционированный гепарин | Проф. | 4 ч | 4 ч | 4 ч |
| Леч. | 4 ч | 4 ч | 4 ч | |
| Низкомолекулярный гепарин | Проф. | 12 ч | 6-8 ч | 10-12 ч |
| Леч. | 24 ч | 24 ч | 24 ч | |
| Варфарин | 5 суток | 1 сутки | При МНО < 1,3 | |
| Аспирин | Можно не отменять | |||
| NSAIDs | Можно не отменять | |||
| Тиклопидин | 14 суток | 1 сутки | - | |
| Клопидогрель | 7 суток | 1 сутки | - | |
| Прасугрель | 7-10 суток | 6 ч | - | |
| Ticagrelor | 5 суток | 6 ч | - | |
| Cilostazol | 42 ч | 5 ч | - | |
| Антагонисты рецепторов IIb/IIIa abciximab | 2 недели, но в целом применение нежелательно | 48 ч | ||
| Tirofiban, eptifibatide | 8-10 ч | |||
| Фондапаринукс | 36-42 ч | 6-12 ч | - | |
| Ривароксабан | 22-24 ч | 4-6 ч | ||
| Апиксабан | 24-26 ч | 4-6 ч | ||
| Дибигатран | Противо-показан | 6 ч | ||
| Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin Angiomax) | 8-10 ч | 2-4 ч | ||
| Аргатробан | 4 ч | 2 ч | ||
| Тромболитики | Противопоказаны. При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л) |
*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ
Приложение 1.