При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин.
Проводящие пути боли при родах:
1. Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т10 – L1.
2. Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень – L5 – S1.
3. Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S2 – S4.
Регионарная анестезия для проведения операции кесарева сечения требует сенсорного блока на уровне T4 – S5.
Положение 4.
Регионарная анестезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любого уровня.
Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного ( Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG)).
Положение 5.
Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной аналгезии. Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для регионарных методов обезболивания родов.
Показания к эпидуральной анестезии в акушерстве
Показания для проведения эпидуральной аналгезии/анестезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения):
- Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
- Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления).
- Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
- Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.
- Юные роженицы (моложе 18 лет).
Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии/анестезии в родах:
- Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
- Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной аналгезии на второй период родов).
- Родоразрешение при помощи акушерских щипцов.
- Преждевременные роды.
- Плацентарная недостаточность.
- Крупный плод.
- операция кесарева сечения.
Противопоказания к регионарной анестезии в акушерстве
- Нежелание пациента;
- Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
- Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 70 до 100*109 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29 G).
- Гнойное поражение места пункции.
- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
- У пациентки фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
- Татуировка в месте пункции
Положение 6.
Решение о возможности обезболивания родов методами регионарной анестезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.
Положение 7.
Для безопасного применения эпидуральной анестезии, а также других методов регионарной анестезии необходимо руководствоваться 10 принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA, Approved by House of Delegates on October 12, 1988 and last amended on October 18, 2010):
1. Регионарная анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
2. Регионарную анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
6. При использовании регионарной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода регионарной анестезии и в послеродовом периоде.
9. Все женщины после операции в условиях регионарной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения регионарной анестезии.
Безопасность регионарной анестезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов:
- Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах
- Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии
- Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы)
- Современные местные анестетики (бупивакаин, наропин)
- Мониторинг состояния женщины и плода
Положение 8.
Для обезболивания родов могут использоваться различные методы регионарной анестезии/аналгезии:
- Эпидуральная аналгезия (ЭА) в родах- epidural analgesia in labour (болюсное введение)
- Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство –continuous epidural infusion (CEI).
- Контролируемая пациентом ЭА - patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
- Спинально-эпидуральная аналгезия -combined spinal-epidural (CSE) anesthesia. Длительная спинальная аналгезия - continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
- Эпидуральное введение наркотических аналгетиков и интратекальное введение наркотических аналгетиков - intrathecal opioids. Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых аналгетиков (уровень А) и не разрешены в России.
- Каудальная анестезия(вариант эпидуральной анестезии)
- Пудендальная анестезия(выполняется акушером-гинекологом)
- Парацервикальная анестезия(выполняется акушером-гинекологом)
Положение 9.
Эпидуральная анестезия/аналгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно:
- Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
- Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
- Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
- Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
- Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
- Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
- Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).
- Обеспечивает снижение АД.
- Снижение травмы родовых путей.
- Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
- Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного
Положение 10.
В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются только три основных местных анестетика (лидокаин, бупивакаин и ропивакаин). Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина).
Ропивакаин
Дозы ропивакиана (наропина), рекомендуемые для эпидуральной анестезии
| Концентрация препарата (мг/мл) | Объем раствора (мл) | Доза (мг) | Начало действия (мин) | Длительность действия (ч) | |
| Болюс | 2.0 | 10 - 20 | 20 – 40 | 10 – 15 | 1,5 – 2,5 |
| Многократное введение (например, для обезболивания родов) | 2.0 | 10 – 15 (минимальный интервал - 30 мин) | 20 – 30 | ||
| Длительная инфузия для | |||||
| Обезболивания родов | 2.0 | 6 - 10 мл/ч | 12 – 20 мг/ч | - | - |
| Послеоперационного обезболивания | 2.0 | 6 - 14 мл/ч | 12 – 28 мг/ч | - | - |
Бупивакаин
Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
| Тип блокады | концентрация | Доза | начало действия мин | Длительнось (час) | |||
| % | мг/мл | мл | Мг | без адрен | С адрен | ||
| Инфильтрация | 0,25 | 2,5 | до 60 | до 150 | 1-3 | 3-4 | + |
| 0,5 | до 30 | до 150 | 1-3 | 4-8 | + | ||
| Эпидуральная анестезия | 0,5 | 15-30 | 75-150 | 15-30 | 2-3 | - | |
| 0,25 | 2,5 | 6-15 | 15-37,5 | 2-5 | 1-2 | - | |
| Постоянная инфузия в ЭП | 0,25 | 2,5 | 5-7,5/час | 12,5-18,75/час | - | - | - |
| Каудальная эпидуральная анестезия | 0,5 | 0,5 | 20-30 | 100-150 | 15-30 | 2-3 | - |
| 0,25 | 2,5 | 20-30 | 50-75 | 20-30 | 1-2 | - |
Лидокаин.Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.
Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии
| Концентрация | Без адреналина, мл | С адреналином, мл | Начало эффекта, мин | Продолжительность, ч | |
| Поясничный отдел Анальгезия Анестезия | 1,0% | 10-20 | 15-30 | 5-7 | 1,5 – 2,5 |
| 1,5% 2,0% | 5-15 5-10 | 15-30 10-25 | |||
| Каудальный блок Аналгезия Анестезия | 1,0% 1,5% | 10-20 5-15 | 15-30 15-30 |
Для усиления аналгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать их использования.
Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин -1,25-5,0 мкг/мл – разведение 1:800,000 - 1:200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).
Положение 11.